Item 333 - Oedème de Quincke et anaphylaxie

Question 1

Quel type d’hypersensibilité est la réaction anaphylactique?

Answer 1

1 : hypersensibilité immédiate

Question 2

Quels tissus sont atteints par l’angioedème?

Answer 2

Le derme et l’hypoderme

Question 3

Quelle est la physiopathologie de l’angioedème?

Answer 3

Augmentation de la perméabilité des capillaires et veinules sous muqueux et sous cutanés, mal limité, ferme, non érythémateux, non ou peu prurigineux

Question 4

Quelle est la physiopathologie de la réaction anaphylactique non allergique?

Answer 4

Pas d’intervention des IgE
Contact direct entre allergène et PNB et mastocytes (pas besoin de 1er contact)
Action toxique directe avec mise en jeu des toll like receptor, protéine G et complément
Histaminolibération directe ou activation massive du complément avec intervention d’enzymes (kallicréine, plasmine…)

Question 5

Quelle est la physiopathologie de la réaction d’hypersensibilité type 1?

Answer 5

Phase de sensibilisation : 1er contact Ag allergénique => synthèse d’IgE par les LB => fixation des IgE par portion Fc sur les PBN et mastocytes
Phase effectrice : réaction allergène-IgE => dégranulation des mastocytes (résident => réaction d’organe, circulant => réaction systémique) => libération de médiateurs ( histamine, leucotriène, prostaglandines, tryptase, PAF) => stimulation récepteurs H1 par l’histamine (bronchoconstriction, VD et extravasation)

Question 6

Quelles sont les étiologies de choc anaphylactique?

Answer 6

Médicaments (50%): ATB ++, AINS, anesthésiques généraux, PDC iodés, sulfamides…
Aliments (20%) : arachide, poisson, crustacés, lait, sésame, oeufs, kiwi, fruits à coque…
Venins d’hyménoptère
Latex
Urticaire physique au froid, à l’effort, à la pression
Non retrouvé dans 10-20%

Question 7

Quels sont les prodromes d’une réaction anaphylactique?

Answer 7

Rhinorrhée, céphalées, prurit palmo-plantaire, dysesthésie, paresthésie péribuccale avec sensation de châleur

Question 8

Quels sont les signes cliniques d’un choc anaphylactique?

Answer 8

Hypotension artérielle +/- collapsus avec PAd abaissée par vasoplégie avec risque d’ACR inaugural
Signes de choc (PAS DE MARBRURES car VD généralisée)
Malaise +/- perte de connaissance
Tachycardie mais attention si prise de BB- pas de tachycardie mais plutôt TDR ou TDC cardiaque ou bradycardie
Dyspnée, bronchospasme, hypersécrétion, wheezing, stridor, hypoxémie, oedème de Quincke avec modification de la voix, dyspnée inspiratoire et risque de dyspnée laryngée
Prurit, flush, urticaire généralisé, angioedème, oedème de Quincke (oedème de la région laryngée et du cou non prurigineux mais douloureux avec sensation de châleur et de tension sous-cutanée)
Troubles de la conscience, agitation, coma, convulsions (par hypoperfusion cérébrale)
Nausées, vomissements, crampes abdominales, diarrhées par augmentation du peristaltisme et stimulation des muscles lisses (NB : possibles douleurs pelviennes chez la femme par contractions utérines)

Question 9

Comment classer la gravité d’un choc anaphylactique?

Answer 9

Grade I : signes cutanéo-muqueux généralisés (érythème, urticaire +/- oedème angioneurotique)
Grade II : atteinte multiviscérale modérée (au moins 2 fonctions atteintes) : signes cutanéo-muqueux, hypotension +/- tachycardie, hyperréactivité bronchique +/- toux +/- dyspnée
Grade III : atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant un traitement : collapsus +/- tachy ou bradycardie +/- TDR, bronchospasme, signes cutanés parfois absents ou n’apparaissant qu’après la remontée tensionnelle
Grade IV : ACR
Grade V : décès

Question 10

Quels sont les diagnostics différentiels d’un choc anaphylactique?

Answer 10

Choc vagal
Choc septique
Choc cardiogénique
Hypoglycémie
Mastocytose

Question 11

Comment différencier mastocytose et choc anaphylactique?

Answer 11

Dans la mastocytose : signe de Darier (lésion prurigineuse au frottement d’une lésion suspecte de mastocytose)

Question 12

Comment évaluer la gravité d’un choc anaphylactique?

Answer 12

NFS
Iono, urée, créat
Recherche CIVD (TP, TCA, fibrinogène, D-dimères)
RP (SDRA ou OAP cardiogénique?)
GDS + lactates : hyperlactatémie par hypoxie tissulaire?
ECG + tropo

Question 13

Comment faire le diagnostic étiologique?

Answer 13

Bilan allergologique immédiat
 - Tryptase sérique (renouveler le prélèvement à 2H puis 24H)
 - Histamine plasmatique
 - Recherche IgE spécifique
Bilan allergologique à 4-6S
 - Dosage IgE spécifiques (RAST)
 - Prick tests
 - Test d'histamino-libération leucocytaire +/- test de provocation en milieu hospitalier

Question 14

Quel est le traitement étiologique d’un choc anaphylactique?

Answer 14

Adrénaline toutes les 1-2 min dès le grade II (objectif PAM > ou = 65 mmHg)
Grade II : 10-20 microgrammes toutes les 2 min IV
Grade III : 100 - 200 microgrammes toutes les 2 min IV
Grade IV : 1 mg (enfant 10 microgramme/Kg) IVD toutes les 1-2 min puis 5 mg à partir de la 3ème injection. Les doses d’adrénaline doivent être augmentée puis relayées à une dose de 0.05-0.1 microgramme/Kg/min

Question 15

Quel traitement symptomatique proposez-vous devant un choc anaphylactique?

Answer 15

Hospitalisation
DD + surrélévation des jambes
LVAS
Scope
1-2 VVP
O2 pour SpO2 > ou = 95%
Remplissage vasculaire par cristalloïdes 500 mL sur 20 min (enfant 20 mL/Kg) jusque 30 ml/Kg
CTC (prévention de la récidive mais pas urgent, intérêt discuté)
Antihistaminique : prométhazine 50 mg IM si manifestation cutanée
Salbutamol 5 mg/20 min en nébulisation, 5 mg IV si résistant (5-25 microgramme/min)
Glucagon si pas de réponse à l’adrénaline (surtout si sous bêta-bloquant)

Question 16

Quelle est le nombre de personnes atteintes d’anaphylaxie sévère?

Answer 16

1-3/10 000 habitants

Question 17

Quelle est la mortalité secondaire aux anaphylaxie?

Answer 17

1-3/1 000 000 habitants (35 décès par an d’origine alimentaire, et 40 par piqûre d’hyménoptère)

Question 18

Quelle est le nombre de réactions anaphylactiques per-anesthésiques?

Answer 18

1/10 000 à 1/20 000 anesthésies

Question 19

Quels sont les principaux médiateurs de la réaction anaphylactique?

Answer 19

Histamine
Leucotriènes
Prostaglandines
Thromboxane A2
Facteur d'activation plaquettaire

Question 20

Quels sont les principaux effets des médiateurs de la réaction anaphylactique?

Answer 20

Vasodilatation périphérique
Vasoconstriction pulmonaire et coronaire
Bronchoconstriction
Augmentation de la perméabilité capillaire

Question 21

Quel est le profil du choc anaphylactique?

Answer 21

Choc distributif avec 2 phases

• Phase hyperkinétiques de quelques minutes avec diminution des résistances vasculaires systémiques, hypotension, augmentation de la FC et du débit cardiaque
• Phase hypokinétique avec diminution des pressions de remplissage secondaire à l’extravasation capillaire (responsable d’une hypovolémie) et donc diminution du débit cardiaque

Question 22

Comment différencier un oedème de Quincke et un oedème bradykinique?

Answer 22

Oedème bradykinique : crises douloureuses abdominales, absence d’urticaire, début moins brutal, résistance aux corticoïdes et aux antihistaminiques

Question 23

Quelle est la cause la plus fréquente d’oedème angioneurotique acquis?

Answer 23

IEC

Question 24

Quels sont les facteurs aggravants du choc anaphylactique?

Answer 24

Prise de BB- ou d’IEC
Asthme
IC ou coronarien
Type d’allergène et son caractère masqué (aliments)
Mastocytose
Réaction initiale sévère
Autres réactions modulant la réponse immunologique (OH, stress, AINS, exercice physique…)

Question 25

Quelles sont les caractéristiques du choc anaphylactique d’un patient sous BB-?

Answer 25

Hypotension sévère
Bradycardie
Résistance aux doses habituelles d’adrénaline

Question 26

Quels sont les spécificités thérapeutiques d’un choc anaphylactique sous BB-?

Answer 26

Augmentation des doses d’adrénaline jusque 10mg ou plus

Ajout atropine ou glucagon

Question 27

Quel bilan allergologique proposez-vous à distance?

Answer 27

Au moins 5 semaines après

• Prick test
• Dosage des IgE spécifiques

Question 28

Que mettez-vous dans le kit de secours d’un patient allergique?

Answer 28

Adrénaline auto-injectable

CTC buvable

Question 29

Quels sont les diagnostics différentiels de l’oedème de Quincke isolé?

Answer 29

Syndrome cave supérieur
Erysipèle du visage
Angio-oedème à la bradykinine
Inhalation de CE

Question 30

Quels sont les diagnostics différentiels principaux des allergies alimentaires?

Answer 30

TIAC
Consommation d’aliments riches en histamine, en tyramine ou histaminolibérateurs
Intolérance au lactose ou au gluten
Excès de glutamate (syndrome des restaurants chinois)
Mastocytose

Question 31

En cas de choc anaphylactique avec une non réponse aux doses d’adrénaline préconisées, que faites-vous?

Answer 31

Glucagon

Question 32

Quelles sont les indications absolues à l’adrénaline injectable?

Answer 32

Anaphylaxie antérieure à un aliment, une piqûre d’insecte ou au latex
Anaphylaxie induite par un effort physique
Anaphylaxie idiopathique
Présence chez un même individu d’une allergie alimentaire et d’un asthme non contrôlé persistant modéré à sévère
Allergie aux hyménoptères responsable
- Adulte : réaction systémique antérieure
- Enfant : réaction systémique plus sévère que cutanéomuqueuse

Question 33

Quelles sont les indications relatives à l’adrénaline auto-injectable?

Answer 33

Toute réaction à une petite quantité d’aliment (inhalation/contact cutané avec un allergène alimentaire)
ATCD d’une seule réaction légère à l’arachide ou aux fruits à coques
Domicile éloigné d’une structure de soins
Allergie alimentaire chez l’adolescent ou l’enfant

Question 34

Quelles sont les 2 indications formelles à l’immunothérapie?

Answer 34

Allergie grave aux venins d’hyménoptère car efficace et bien toléré
Allergie grave à certains médicamnts incontournables et indispensables