Item 328 - Choc hypovolémique et hémorragique

Question 1

Quelle est la physiopathologie du choc hypovolémique?

Answer 1

Diminution du volume intra-vasculaire => diminution du retour veineux au coeur => diminution du débit cardiaque => diminution du transport artériel en oxygène => hypoxie cellulaire + hypoperfusion tissulaire

Question 2

Quelle est la définition de l’hypovolémie?

Answer 2

Diminution de la masse sanguine totale de l’organisme (composée de plasma et d’éléments figurés du sang) ou à une mauvaise répartition de celle-ci (hypovolémie relative)

Question 3

Quelle est la proportion de la volémie contenue au niveau de la circulation veineuse?

Answer 3

2/3

Question 4

De quoi est composée la volémie contenue au niveau de la circulation veineuse?

Answer 4

Volume non contraint : volume qui remplit les veines et évite qu’elles ne se collabent permettant une diminution de la résistance à l’écoulement veineux
Volume contraint : volume de sang en plus qui distend les veines et génère une pression systémique moyenne (pression qui reigne en tout point du système circulatoire en l’absence de contraction cardiaque

Question 5

Quels sont les signes cliniques orientant vers un bas débit?

Answer 5

Pincement de la PA différentielle
Pouls filant mal perçu
BdC rapides et mal frappés
Augmentation du TRC, froideur des extrémités

Question 6

Quels sont les signes cliniques orientant vers une hypovolémie?

Answer 6

Veines superficielles plates
Tachycardie
Majoration de l’hypotension à la verticalisation du tronc et effet inverse au lever de jambe passif et à la position de Tredelenburg
Signes de déshydratation
Pâleur cutanéomuqueuse si anémie associée

Question 7

Quels sont les signes de gravité extrême

Answer 7

PAd < 40
Bradycardie paradoxale
=> signes de désamorçage imminent de la pompe cardiaque

Question 8

Jusque quand dans le choc hémorragique la pression artérielle est-elle conservée?

Answer 8

Après perte de 1.5-2L de sang, soit 30-40% du volume sanguin total

Question 9

Quels sont les risques du choc hémorragique en terme de coagulation?

Answer 9

Coagulopathie avec allongement du TCA et TQ, diminution des facteurs de la coagulation
CIVD avec présence dans le sang de produits de dégradation de la fibrine, diminution des plaquettes, du TP et du fibrinogène

Question 10

Quelle est l’indication de l’évaluation hémodynamique?

Answer 10

Persistance des signes d’hypoperfusion malgré un traitement bien conduit (absence de signes d’hypovolémie) surtout si risque important d’OAP (IC, IRA oligoanurique) ou lorsque la surcharge hydique peut être particulièrement délétère.
NB : parfois épreuve de remplissage empirique si risque d’OAP faible en l’absence de réponse ou pas de monito avancé

Question 11

Quel est l’objectif de l’évalutation hémodynamique?

Answer 11

Prédire la réponse du coeur au remplissage

Question 12

Quel est le risque du remplissage chez un patient déclaré non répondeur à l’évaluation hémodynamique?

Answer 12

Risque de surcharge volémique et d’OAP

Question 13

Quels sont les moyens de réalisation de l’évaluation hémodynamique?

Answer 13

Pression de remplissage des ventricules, PVC mesurée par un KTc entre la VCS et l’OD
Mesure de la variation de la PA et de la FEVG au cours du cycle respiratoire (mais nécessite une VM et un rythme sinusal)
ETT
Lever de jambes passifs

Question 14

En cas de choc hémorragique avec hémorragie non extériorisée quel examen à visée étiologique demandez-vous?

Answer 14

TDM IV

Question 15

Quels sont les inconvénients des cristalloïdes?

Answer 15

Faible pouvoir expansif

Faible durée de vie

Question 16

Quels sont les avantages des cristalloïdes?

Answer 16

Sécurité d’emploi

Faible coût

Question 17

Quels sont les avantages des colloïdes?

Answer 17

Fort pouvoir expansif

1/2 vie plus longue que les cristalloïdes

Question 18

Quels sont les inconvénients des colloïdes

Answer 18

EI avec risque d’anaphylaxie, anomalies de la coagulation, IRA

Question 19

Quelles sont les CI au ringer lactate?

Answer 19

IHC
Hyperkaliémie
Patient cérébrolésé

Question 20

Quel débit de remplissage proposez-vous en cas de choc hémorragique?

Answer 20

500 mL toutes les 15 min

Question 21

Que faites vous si vous prenez en charge un patient en choc hypovolémique avec une PAd < 40?

Answer 21

Remplissage + vasopresseur immédiatement

Question 22

Quelle est la physiopathologie de l’aggravation de la situation hémodynamique au moment de la mise sous respirateur?

Answer 22

Ventilation en pression positive => gêne au retour veineux et à l’éjection du VD
+ effet de la sédation limitant les effets compensateurs de la stimulation sympathique

Question 23

Jusque quand remplir dans le choc hypovolémique?

Answer 23

30mL/Kg

Question 24

Quel est le vasopresseur de choix dans le choc hypovolémique?

Answer 24

La noradrénaline

Question 25

Quelle est la PAm à atteindre dans le choc hypovolémique?

Answer 25

65 mmHg

Question 26

Quelle est la PAs cible dans le choc hémorragique?

Answer 26

80-90 mmHg

Question 27

Quelle est la PAm cible chez les cérébrolésés?

Answer 27

> ou = 80 mmHg

Question 28

Quel est l’objectif d’Hb dans le choc hémorragique?

Answer 28

7-9g/dL

Question 29

Comment traiter la coagulopathie du choc hémorragique?

Answer 29

PFC
Transfusion de plaquettes
Apport de fibrinogène

Question 30

Que devez-vous surveiller au cours de la prise en charge d’un choc hémorragique?

Answer 30

La calcémie

Question 31

Quel est l’objectif de TP au cours d’un choc hémorragique?

Answer 31

40%

Question 32

Quel est l’objectif de plaquettes au cours d’un choc hémorragique?

Answer 32

50 000 (100 000 si hémorragie active)

Question 33

Quel est l’objectif de fibrinogène au cours du choc hémorragique?

Answer 33

1.5-2 g/dL