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Urgences - Réanimation 1 > Item 224 - Thrombose veineuse profonde et Embolie pulmonaire > Flashcards

Item 224 - Thrombose veineuse profonde et Embolie pulmonaire Flashcards

Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Connaître les indications et les limites d'un bilan de thrombophilie

1
Q

Quelle est la fréquence des EP?

A

100/100 000 habitants

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Q

Quelle est le taux de mortalité des EP?

A

Mortalité hospitalière < 10%

Si état de choc : 25%

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3
Q

Combien d’EP sont liées à une TVP du MI?

A

90%

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4
Q

Combien d’EP ont une TVP associée?

A

50%

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5
Q

Quelle est la physiopathologie (shunt) des EP?

A

Espace mort dans les territoires embolisés puis effet shunt par redistribution de la ventilation/perfusion avec baisse de la bronchoconstriction des territoires embolisés et augmentation de la perfusion des territoires non embolisés

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6
Q

Quels sont les symptômes retrouvés en cas d’EP?

A

Douleur thoracique (pouvant être augmentée à la percussion des côtes) 75%
Expectorations hémoptoïques
Syncope
Dyspnée brutale ou progressive
Etat de choc (polypnée, tachycardie, thrombose veineuse, IC droite, état de choc cardiogénique)

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7
Q

Quels sont les signes que l’on peut retrouver à l’examen clinique dans l’EP?

A 
Crépitants (si infarctus pulmonaire)
Tachypnée
Tachycardie
Thrombose
IC droite
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8
Q

Quelle est la définition d’une EP grave?

A

EP susceptible du fait de son retentissement de mettre en jeu le pronostic vital

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9
Q

Quelle est la définition d’une EP massive ou à risque élevé?

A

Signes périphériques de choc +/- hypotension artérielle

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10
Q

Quelle est la définition d’une EP submassive ou à risque intermédiaire?

A

Dysfonction du VD (dilatation VD et septum paradoxal sans choc ni hypotension)

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11
Q

Quels sont les éléments de gravité de l’EP?

A

IC, maladie respiratoire chronique, cardiopathie ischémique
Syncope, malaise lipothymique, douleur angineuse
Hypotension, signes périphériques de choc, TJ, FC > 100, galop droit, éclat du B2 au foyer pulmonaire, cyanose, sueurs
BBD, inversion des ondes T de V1 à V3
PaO2< AA, acidose métabolique

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12
Q

Quel est le score de gravité des EP permettant de classer les patients en fonction de leur risque de décès à 30J?

A

PESI

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13
Q

Quels sont les éléments du score de PESI?

A 
Age > ou = 80
SpO2 < ou = 90%
PAs < ou = 100
FC > ou = 110
Cancer
Comorbidités (IC chronique, ou maladie respiratoire chronique)
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14
Q

Comment interpréter le score de PESI?

A

0 point : mortalité < 1%

1 point : mortalité à 11%

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15
Q

Quels sont les 2 paramètres permettant d’évaluer le retentissement de l’EP?

A

Importance de l’obstruction artérielle

Etat cardiaque et respiratoire antérieur

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16
Q

Comment varie le retentissement de l’EP en fonction de l’obstruction artérielle dans l’EP?

A

Sujet sain : jusqu’à 50% d’obstruction augmentation faible de la post-charge du VD et > 50% augmentation rapide
HTP chronique : pas de relation entre l’importance de l’obstruction vasculaire et son retentissement hémodynamique

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17
Q

Que faites vous en cas d’EP de probabilité faible?

A

D-dimères

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18
Q

Que faites vous en cas d’EP de probabilité intermédiaire?

A

D dimères

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19
Q

Que faites vous en cas d’EP de probabilité faible ou intermédiaire avec D-dimères positifs?

A

aNGIOtdm

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20
Q

Que faites vous en cas de suspicion d’EP forte?

A

AngioTDM

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21
Q

Que faites vous en cas d’EP fortement probable sans thrombus à l’angioTDM?

A

Confirmer le résultat par une écho veineuse et/ou scintigraphie pulmonaire

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22
Q

Que faites vous en cas d’EP grave probable sans angioTDM immédiatement disponible?

A

ETT

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23
Q

Que faites vous en cas de suspicion d’EP grave avec ETT montrant une dilatation des cavités droites?

A

Patient stable et TDM accessible : angioTDM

Patient instable ou TDM non disponible : traitement

24
Q

Que pouvez vous retrouver à la RP en cas d’EP?

A 
Atelectasie en bande
Epanchement pleural localisé
Ascension d'une coupole
Hyperclarté d'un champ pulmonaire
Infarctus pulmonaire
25
Q

Que pouvez-vous retrouver à l’ECG en cas d’EP?

A 
Inversion des ondes T de V1 à V4
Tachycardie sinusale
S1Q3
BBD
sus-décalage ou sous-décalage en inférieur ou antérieur
26
Q

Que pouvez-vous voir aux GDS en cas d’EP?

A 
Normaux
Hypoxémie
Hypocapnie
Alcalose ventilatoire
PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg
Mais aspécifique PNP infectieuse/OAP donnent la même chose
27
Q

En cas de suspicion d’EP chez une femme enceinte que faites-vous?

A

D dimères

28
Q

En cas de D-dimères positifs et/ou probabilité élevé d’EP chez une femme enceinte, que faites-vous?

A

Echo des MI

29
Q

Que faites vous en cas de D-dimères positif et/ou probabilité élevée d’EP chez une femme enceinte avec un echo doppler des MI negatif?

A

AnioTDM

30
Q

Quelle est la particularités des BPCO dans la suspiction d’EP?

A

Scintigraphie de ventilation/perfusion peu pertinente => ANGIO TDM

31
Q

Quel est le score de Genève?

A 
Age > 65 
ATCD MTEV
Chirurgie sous AG ou fracture du MI < 1M
K solide ou hématologique actif ou en rémission < 1A
Douleur unilatérale d'un MI
Hémoptysie
FC > 75 avec supplément si > 95
Douleur à la palpation d'un trajet veineux et oedème unilatéral d'un MI
32
Q

Comment interprétez-vous les résultats du score de Genève?

A

0-1 : probabilité faible
2-4 : probabilité intermédiaire
> ou = 5 : probabilité forte

33
Q

Quel est l’intérêt des D-dimères dans l’EP de faible probabilité?

A

Négatif < 500 ou 10X âge : exclue une EP

Positif > 500 ou > 10X âge : aucune valeur

34
Q

Dans une EP, quel est l’intérêt des troponines?

A

Si augmentées (par ischémie du VD) : classe l’EP en zone intermédiaire à haut risque

35
Q

Quand peut être demandée une scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion dans l’EP?

A

En 1ère intention

AngioTDM - mais persistance du doute

36
Q

Quel est l’intérêt de la scintigraphie pulmonaire dans l’EP?

A

+ : affirme le diagnostic si la probabilité est intermédiaire ou forte
- : exclue le diagnostic

37
Q

Quelles sont les indications de l’écho des MI dans l’EP?

A

Suspicion de TVP proximale chez une EP non à haut risque

Femme enceinte si Ddimères + ou probabilité forte

38
Q

Quel est l’intérêt de l’écho des MI dans l’EP?

A

Mise en évidence d’un thrombus affirme le diagnostic

Un examen normal n’exclut pas le diagnostic

39
Q

Que peut-on voir à l’ETT en faveur d’une EP?

A

Coeur pulmonaire aigu = SDG

  • Dilatation ou hypokinésie des cavités droites sans hypertrophie majeure avec STDVD/STDVG > 0.9 sur coupe 4 cavités
  • Septum paradoxal, dyskinésie du septum interventriculaire => applatissement/mouvement septal paradoxal
  • Elevation des pressions pulmonaires
  • Thrombus dans les cavités cardiaques droites
  • IT
  • Recherche de foramen oval paradoxal avec risque d’embolie paradoxale
40
Q

Quand préférer l’HNF pour traiter une EP par rapport à une HBPM?

A

IR

Haut risque hémorragique

41
Q

Comment traiter une EP à risque faible?

A 
Hospitalisation courte (HBPM ou fondaparinux) + AVK immédiatement ou AOD avec lever précoce
Traitement ambulatoire possible si diagnostic de certitude, peu de risques de complications, facteurs psychosociaux, surveillance possible
42
Q

Comment définissez-vous une EP à risque intermédiaire faible?

A

Dysfonction VD OU élévation des biomarqueurs OU aucun des 2

43
Q

Comment traiter une EP à risque intermédiaire faible?

A

Hospitalisation en service simple 5-10J
Anticoagulation efficace (HBMP ou HNF) + AVK avec chevauchement ou AOD
Lever précoce

44
Q

Comment définissez vous une EP à risque intermédiaire élevé?

A

Dysfonction VD ET élévation des biomarqueurs

45
Q

Comment traiter une EP à risque intermédiaire élevé?

A

Urgence thérapeutique
Hospitalisation en USI
O2 nasale, monito, repos au lit
HBPM ou HNF 48-72H sans relai par AVK, relai AVK ou AOD après amélioration cinique
Surveillance et thrombolyse si apparition d’une instabilité hémodynamique

46
Q

Comment traiter une EP à haut risque?

A

Urgence thérapeutique
Hospitalisation en réa
Remplissage vasculaire par 500 mL (SSI PNEUMO, colloïdes de synthèse : REA)
Dobu et si persistance du choc noradré
O2 (+/- VNI mais peu d’intérêt +/- IOT si détresse respiratoire aiguë non amélioré par l’O2, troubles de la conscience, ACR)
HNF dès le diagnostic posé
Thrombolyse +/- embolectomie

47
Q

Quand suspecter un shunt droit-gauche par réouverture d’un patent foramen oval en cas d’EP?

A

Hypoxémie non corrigée par l’O2

48
Q

Quel est le principal risque de la thrombolyse?

A

Hémorragie intracérébrale

49
Q

Quelle est la fréquences des hémorragies intracérébrales en cas de thrombolyse?

A

2%

50
Q

Comment réalisez-vous la thrombolyse en cas d’EP grave?

A

rTPA IV sur VVP + HNF IVSE 60 UI/KG avec relai 18 UI/Kg/H (arrêt de l’HNF pendant la thrombolyse et reprise quand TCA < 2)

51
Q

Quelles molécules pouvez-vous proposer en cas de thrombolyse pour EP grave?

A

Alteplase 100 mg en 2H
Streptokinase 1 500 000 UI en 2H
Urokinase 1 000 000 UI en 10 min puis 2 000 000 UI en 2H

52
Q

Quelles sont les CI absolues à la thrombolyse?

A

Hémorragie cérébrale
Hémorragie active
AVC < 2 M en pneumo

53
Q

Quelles sont les CI relatives à la thrombolyse?

A 
AVC < 2M en réa
Chirurgie majeure récente < 10J
Accouchement récent < 10j
Ponction artérielle sans possibilité de compression < 10J
Rétinopathie diabétique hémorragique
EI
Grossesse
HTA sévère non contrôlée avec PAs > 180 et PAd > 110)
Neurochirurgie < 1M
Chir ophtalmo < 1M
Trauma grave < 15J
MCE
PLQ < 100 000
TP < 50%
54
Q

Quelles sont les indications de l’embolectomie dans l’EP?

A

EP grave et CI thrombolyse

EP grave et échec thrombolyse

55
Q

Quelle est la mortalité en cas d’embolectomie?

A

30-40%

56
Q

Quelles sont les indications à la pose d’un filtre cave?

A

CI temporaire ou définitive à l’anticoagulation
Récidive sous traitement bien conduit (hors TIH)
Embolectomie chiurgicale

Urgences - Réanimation 1 (17 decks)

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