Item 224 - Thrombose veineuse profonde et Embolie pulmonaire

Question 1

Quelle est la fréquence des EP?

Answer 1

100/100 000 habitants

Question 2

Quelle est le taux de mortalité des EP?

Answer 2

Mortalité hospitalière < 10%

Si état de choc : 25%

Question 3

Combien d’EP sont liées à une TVP du MI?

Answer 3

90%

Question 4

Combien d’EP ont une TVP associée?

Answer 4

50%

Question 5

Quelle est la physiopathologie (shunt) des EP?

Answer 5

Espace mort dans les territoires embolisés puis effet shunt par redistribution de la ventilation/perfusion avec baisse de la bronchoconstriction des territoires embolisés et augmentation de la perfusion des territoires non embolisés

Question 6

Quels sont les symptômes retrouvés en cas d’EP?

Answer 6

Douleur thoracique (pouvant être augmentée à la percussion des côtes) 75%
Expectorations hémoptoïques
Syncope
Dyspnée brutale ou progressive
Etat de choc (polypnée, tachycardie, thrombose veineuse, IC droite, état de choc cardiogénique)

Question 7

Quels sont les signes que l’on peut retrouver à l’examen clinique dans l’EP?

Answer 7

Crépitants (si infarctus pulmonaire)
Tachypnée
Tachycardie
Thrombose
IC droite

Question 8

Quelle est la définition d’une EP grave?

Answer 8

EP susceptible du fait de son retentissement de mettre en jeu le pronostic vital

Question 9

Quelle est la définition d’une EP massive ou à risque élevé?

Answer 9

Signes périphériques de choc +/- hypotension artérielle

Question 10

Quelle est la définition d’une EP submassive ou à risque intermédiaire?

Answer 10

Dysfonction du VD (dilatation VD et septum paradoxal sans choc ni hypotension)

Question 11

Quels sont les éléments de gravité de l’EP?

Answer 11

IC, maladie respiratoire chronique, cardiopathie ischémique
Syncope, malaise lipothymique, douleur angineuse
Hypotension, signes périphériques de choc, TJ, FC > 100, galop droit, éclat du B2 au foyer pulmonaire, cyanose, sueurs
BBD, inversion des ondes T de V1 à V3
PaO2< AA, acidose métabolique

Question 12

Quel est le score de gravité des EP permettant de classer les patients en fonction de leur risque de décès à 30J?

Answer 12

PESI

Question 13

Quels sont les éléments du score de PESI?

Answer 13

Age > ou = 80
SpO2 < ou = 90%
PAs < ou = 100
FC > ou = 110
Cancer
Comorbidités (IC chronique, ou maladie respiratoire chronique)

Question 14

Comment interpréter le score de PESI?

Answer 14

0 point : mortalité < 1%

1 point : mortalité à 11%

Question 15

Quels sont les 2 paramètres permettant d’évaluer le retentissement de l’EP?

Answer 15

Importance de l’obstruction artérielle

Etat cardiaque et respiratoire antérieur

Question 16

Comment varie le retentissement de l’EP en fonction de l’obstruction artérielle dans l’EP?

Answer 16

Sujet sain : jusqu’à 50% d’obstruction augmentation faible de la post-charge du VD et > 50% augmentation rapide
HTP chronique : pas de relation entre l’importance de l’obstruction vasculaire et son retentissement hémodynamique

Question 17

Que faites vous en cas d’EP de probabilité faible?

Answer 17

D-dimères

Question 18

Que faites vous en cas d’EP de probabilité intermédiaire?

Answer 18

D dimères

Question 19

Que faites vous en cas d’EP de probabilité faible ou intermédiaire avec D-dimères positifs?

Answer 19

aNGIOtdm

Question 20

Que faites vous en cas de suspicion d’EP forte?

Answer 20

AngioTDM

Question 21

Que faites vous en cas d’EP fortement probable sans thrombus à l’angioTDM?

Answer 21

Confirmer le résultat par une écho veineuse et/ou scintigraphie pulmonaire

Question 22

Que faites vous en cas d’EP grave probable sans angioTDM immédiatement disponible?

Answer 22

ETT

Question 23

Que faites vous en cas de suspicion d’EP grave avec ETT montrant une dilatation des cavités droites?

Answer 23

Patient stable et TDM accessible : angioTDM

Patient instable ou TDM non disponible : traitement

Question 24

Que pouvez vous retrouver à la RP en cas d’EP?

Answer 24

Atelectasie en bande
Epanchement pleural localisé
Ascension d'une coupole
Hyperclarté d'un champ pulmonaire
Infarctus pulmonaire

Question 25

Que pouvez-vous retrouver à l'ECG en cas d'EP?

Answer 25

``` Inversion des ondes T de V1 à V4 Tachycardie sinusale S1Q3 BBD sus-décalage ou sous-décalage en inférieur ou antérieur ```

Question 26

Que pouvez-vous voir aux GDS en cas d'EP?

Answer 26

``` Normaux Hypoxémie Hypocapnie Alcalose ventilatoire PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg Mais aspécifique PNP infectieuse/OAP donnent la même chose ```

Question 27

En cas de suspicion d'EP chez une femme enceinte que faites-vous?

Answer 27

D dimères

Question 28

En cas de D-dimères positifs et/ou probabilité élevé d'EP chez une femme enceinte, que faites-vous?

Answer 28

Echo des MI

Question 29

Que faites vous en cas de D-dimères positif et/ou probabilité élevée d'EP chez une femme enceinte avec un echo doppler des MI negatif?

Answer 29

AnioTDM

Question 30

Quelle est la particularités des BPCO dans la suspiction d'EP?

Answer 30

Scintigraphie de ventilation/perfusion peu pertinente => ANGIO TDM

Question 31

Quel est le score de Genève?

Answer 31

``` Age > 65 ATCD MTEV Chirurgie sous AG ou fracture du MI < 1M K solide ou hématologique actif ou en rémission < 1A Douleur unilatérale d'un MI Hémoptysie FC > 75 avec supplément si > 95 Douleur à la palpation d'un trajet veineux et oedème unilatéral d'un MI ```

Question 32

Comment interprétez-vous les résultats du score de Genève?

Answer 32

0-1 : probabilité faible 2-4 : probabilité intermédiaire > ou = 5 : probabilité forte

Question 33

Quel est l'intérêt des D-dimères dans l'EP de faible probabilité?

Answer 33

Négatif < 500 ou 10X âge : exclue une EP | Positif > 500 ou > 10X âge : aucune valeur

Question 34

Dans une EP, quel est l'intérêt des troponines?

Answer 34

Si augmentées (par ischémie du VD) : classe l'EP en zone intermédiaire à haut risque

Question 35

Quand peut être demandée une scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion dans l'EP?

Answer 35

En 1ère intention | AngioTDM - mais persistance du doute

Question 36

Quel est l'intérêt de la scintigraphie pulmonaire dans l'EP?

Answer 36

+ : affirme le diagnostic si la probabilité est intermédiaire ou forte - : exclue le diagnostic

Question 37

Quelles sont les indications de l'écho des MI dans l'EP?

Answer 37

Suspicion de TVP proximale chez une EP non à haut risque | Femme enceinte si Ddimères + ou probabilité forte

Question 38

Quel est l'intérêt de l'écho des MI dans l'EP?

Answer 38

Mise en évidence d'un thrombus affirme le diagnostic | Un examen normal n'exclut pas le diagnostic

Question 39

Que peut-on voir à l'ETT en faveur d'une EP?

Answer 39

Coeur pulmonaire aigu = SDG - Dilatation ou hypokinésie des cavités droites sans hypertrophie majeure avec STDVD/STDVG > 0.9 sur coupe 4 cavités - Septum paradoxal, dyskinésie du septum interventriculaire => applatissement/mouvement septal paradoxal - Elevation des pressions pulmonaires - Thrombus dans les cavités cardiaques droites - IT - Recherche de foramen oval paradoxal avec risque d'embolie paradoxale

Question 40

Quand préférer l'HNF pour traiter une EP par rapport à une HBPM?

Answer 40

IR | Haut risque hémorragique

Question 41

Comment traiter une EP à risque faible?

Answer 41

``` Hospitalisation courte (HBPM ou fondaparinux) + AVK immédiatement ou AOD avec lever précoce Traitement ambulatoire possible si diagnostic de certitude, peu de risques de complications, facteurs psychosociaux, surveillance possible ```

Question 42

Comment définissez-vous une EP à risque intermédiaire faible?

Answer 42

Dysfonction VD OU élévation des biomarqueurs OU aucun des 2

Question 43

Comment traiter une EP à risque intermédiaire faible?

Answer 43

Hospitalisation en service simple 5-10J Anticoagulation efficace (HBMP ou HNF) + AVK avec chevauchement ou AOD Lever précoce

Question 44

Comment définissez vous une EP à risque intermédiaire élevé?

Answer 44

Dysfonction VD ET élévation des biomarqueurs

Question 45

Comment traiter une EP à risque intermédiaire élevé?

Answer 45

Urgence thérapeutique Hospitalisation en USI O2 nasale, monito, repos au lit HBPM ou HNF 48-72H sans relai par AVK, relai AVK ou AOD après amélioration cinique Surveillance et thrombolyse si apparition d'une instabilité hémodynamique

Question 46

Comment traiter une EP à haut risque?

Answer 46

Urgence thérapeutique Hospitalisation en réa Remplissage vasculaire par 500 mL (SSI PNEUMO, colloïdes de synthèse : REA) Dobu et si persistance du choc noradré O2 (+/- VNI mais peu d'intérêt +/- IOT si détresse respiratoire aiguë non amélioré par l'O2, troubles de la conscience, ACR) HNF dès le diagnostic posé Thrombolyse +/- embolectomie

Question 47

Quand suspecter un shunt droit-gauche par réouverture d'un patent foramen oval en cas d'EP?

Answer 47

Hypoxémie non corrigée par l'O2

Question 48

Quel est le principal risque de la thrombolyse?

Answer 48

Hémorragie intracérébrale

Question 49

Quelle est la fréquences des hémorragies intracérébrales en cas de thrombolyse?

Answer 49

2%

Question 50

Comment réalisez-vous la thrombolyse en cas d'EP grave?

Answer 50

rTPA IV sur VVP + HNF IVSE 60 UI/KG avec relai 18 UI/Kg/H (arrêt de l'HNF pendant la thrombolyse et reprise quand TCA < 2)

Question 51

Quelles molécules pouvez-vous proposer en cas de thrombolyse pour EP grave?

Answer 51

Alteplase 100 mg en 2H Streptokinase 1 500 000 UI en 2H Urokinase 1 000 000 UI en 10 min puis 2 000 000 UI en 2H

Question 52

Quelles sont les CI absolues à la thrombolyse?

Answer 52

Hémorragie cérébrale Hémorragie active AVC < 2 M en pneumo

Question 53

Quelles sont les CI relatives à la thrombolyse?

Answer 53

``` AVC < 2M en réa Chirurgie majeure récente < 10J Accouchement récent < 10j Ponction artérielle sans possibilité de compression < 10J Rétinopathie diabétique hémorragique EI Grossesse HTA sévère non contrôlée avec PAs > 180 et PAd > 110) Neurochirurgie < 1M Chir ophtalmo < 1M Trauma grave < 15J MCE PLQ < 100 000 TP < 50% ```

Question 54

Quelles sont les indications de l'embolectomie dans l'EP?

Answer 54

EP grave et CI thrombolyse | EP grave et échec thrombolyse

Question 55

Quelle est la mortalité en cas d'embolectomie?

Answer 55

30-40%

Question 56

Quelles sont les indications à la pose d'un filtre cave?

Answer 56

CI temporaire ou définitive à l'anticoagulation Récidive sous traitement bien conduit (hors TIH) Embolectomie chiurgicale