Item 343 - Insuffisance rénale aiguë - anurie Flashcards
Diagnostiquer une insuffisance rénale aiguë (IRA) et une anurie Diagnostiquer une IRA fonctionnelle, obstructive et parenchymateuse ; connaître les principales causes d'IRA Argumenter les principes du traitement et la surveillance des IRA
Quelle est la définition d’une IRA?
Diminution ou arrêt brutal de la filtration glomérulaire se traduisant par une élévation de la créatinine < 3M
Quelle est la définition d’une anurie?
Diurèse < 100 mL/24H
Quelle est la définition d’une oligurie?
Diurèse < 500 mL/24H
Quels sont les 3 types d’IRA?
IRA fonctionnelle (pré-rénale) IRA organique IRA obstructive (post-rénale)
Quelle est la formule à utiliser en cas d’IRA?
créatinine urinaire des 24H en mmol/L / créatinine plasmatique en mmol/L X volume uriné en 24H en mL/min
Quelles sont les valeurs normales de créatinine?
Femme : 50-90
Homme : 80-115
Quelle est la valeur normale de l’urée?
1.2-3mmol/L
Qu’est ce que le débit de filtration glomérulaire?
Capacité du rein à filtrer les déchets du métabolisme azoté, présents dans le sang
De quoi dépend le DFG?
Variation de pression hydrostatique entre le compartiment intravasculaire et le glomérule (deltaP)
Variation de pression oncotique entre le compartiment intravasculaire et le glomérule (deltaPi
Coefficient de filtration caractéristique de la membrane glomérulaire : Kf
DeltaP - deltaPi = pression d’ultrafiltration
DFG : pression d’ultrafiltration * Kf
Quelle est la physiopathologie de l’IRA obstructive?
Obstacle sur les voies urinaires => augmentation de la pression urinaire => augmentation de la pression hydrostatique glomérulaire => diminution DeltaP => diminution DFG
Quelle est la physiopathologie de l’IRA fonctionnelle?
Hypoperfusion rénale par diminution du débit (secondaire à une anomalie hémodynamique systémique età une vasoconstriction rénale) => diminution DeltaP par diminution de la pression hydrostatique intravasculaire => diminution DFG => activation du SRAA avec sécrétion de rénine, angiotensine, aldostérone et ADH => action ADH (oligurie avec sécrétion d’urines concentrées, riches en K+ et pauvres en Na+)
Quelle est la physiopathologie de l’IRA organique?
Altération du parenchyme avec diminution du nombre de néphrons actifs => diminution Kf
Quelles sont les étiologies des IRA obstructives?
Obstacle supra-vésical (lithiase, cancer, caillot sanguin, nécrose papillaire, compression extrinsèque avec fibrose rétro-péritonéale, vaisseau polaire inférieur, carcinose péritonéale, obstruction de sonde urétérale, sonde JJ ou de néphrostomie, complications de chirurgie urologique/gynécologique/aortique avec plaies/lésions/ligature urétérale, sténose urétérale primitive)
Obstacle vésical : vessie neurologique, bilharziose urinaire
Obstacle sous-vésical : maladie du col vésical, HBP, cancer de prostate, obstruction d’une sonde vésicale, endométriose
Quelles sont les étiologies des IRA fonctionnelles?
Etats de choc
DEC (pertes digestives, cutanées, rénales par traitement diurétiques excessif, polyurie osmotique du diabète décompensé et de la levée d’obstacle, 3ème secteur, hémorragie, néphrite interstitielle chronique, insuffisance surrénalienne))
Hypovolémie efficace par IC, SN, IHC ou hypoalbuminémie
Iatrogène par IEC, ARA2, AINS, anticalcineurines
Quelles sont les étiologies d’une IRA organique?
NTA (toutes les causes d’IRA fonctionnelle sévère ou prolongée, toxicité tubulaire iatrogène (PDC iodé, ATB, antifongique, AINS, CT, ciclosporine, tacrolimus), rhabdomyolyse, traumatique (crush syndrome), hémolyse intravasculaire aiguë ou obstruction tubulaire secondaire à un myélome ou syndrome de lyse, états de choc, hypovolémie, IC en bas débit, association AINS, IEC et diurétiques, sepsis, chirurgie lourde (+++ si clampage aortique ou rénal, pancréatite, CEC, ACR réanimé)
Néphrite interstitielle aiguë (immunoallergique (Pénicillines, céphalosporines, sulfamides, AINS, allopurinol, thiazidiques), infections (septicémie à point de départ urinaire, léptospirose, hantavirus, pyélonéphrite infectieuse bilatérale ou sur rein unique fonctionnel), néoplasie (LMNH, leucémie aiguë), maladie générale (sarcoïdose, Sjögren, NITU syndrome, lupus), néphropathies aux herbes chinoises, tubulopathie myélomateuse par précipitation de chaînes légères)
Néphropathie glomérulaire aiguë (syndrome néphritique aiguë sur glomérulonéphrite post-streptococcique, GNRP (I : Goodpasture, II : lupus, cryoglobulinémie, purpura rhumatoïde, III, granulomatose avec polyangéite, micropolyangéite)
Néphropathie vasculaire aiguë (thrombose de la veine rénale, embolie de l’artère rénale, maladie des emboles de cholestérol, PAN, sclérodermie maligne, MAT avec SHU ou PTT)
Quelle est la démarche globale devant une IRA?
- Affirmer le diagnostic
- Etablir le caractère aigu de l’IR
- Rechercher des SDG
- Eliminer une IRA obstructive
- Différencier IRA organique et IRA fonctionnelle
- Affirmer l’étiologie de l’IRA organique en fonction du profil syndromique typique
Comment affirmer le diagnostic d’IR?
Créat > 120
Oligurie +/- anurie (à différentier d’une RAU)
Quels éléments permettent d’établir le caractère aigu de l’IR?
Créat antérieure normale Taille des reins normale Absence d'anémie Absence d'hypocalcémie Absence de péricardite (possible péricardite en cas d'IR chronique)
Quel bilan demandez-vous pour établir le caractère aigu de l’IR?
Recherche de créatinine antérieures
Echographie rénale bilatérale et comparative
Hémoglobine
Calcémie + alubumine (pour calcul de la calcémie corrigée)
Quelle est l’exception responsable d’une IRA avec hypocalcémie?
Rhabdomyolyse
Quelles sont les causes d’IRA responsables d’une anémie?
Hémolyse aiguë
Choc hémorragiques
Quelles sont les causes d’IRC avec taille de reins normale?
Myélome (normo-calcémie) Diabète Hydronéphrose Amylose HIVAN Hydronéphrose Polykystose Hantavirus
Quels sont les SDG de l’IRA?
Hyperkaliémie Acidose métabolique OAP ne répondant pas aux diurétiques Coma ou crises convulsives Hémorragie digestive sévère Intoxication médicamenteuse HTA maligne
Quel bilan paraclinique demandez-vous pour rechercher des signes de gravité dans l’IRA?
Kaliémie + ECG (hyperkaliémie)
GDS + lactates (acidose métabolique)
RP +/- ETT (pour évaluer la FEVG => OAP)
Glycémie capillaire (coma, crises convulsives)
Hémoglobine, bilan de coagulation, endoscopie digestive (hémorragie digestive sévère)
Dosage des médicaments dans le sang si intoxication médicamenteuse
Diurèse
Quel bilan paraclinique demandez-vous pour différencier une IRA fonctionnelle et organique?
Iono, urée et créat dans le sang et dans les urines
Comment différencier une insuffisance rénale organique et fonctionnelle?
Urée/créat plasmatique > 100 si fonctionnelle et < 50 si organique
Na+U < 20 si fonctionnelle et > 20/40 si organique
FENa+ < 1% si IRA fonctionnelle et > 1% si IRA organique
FEurée < 35% si IRA fonctionnelle et > 35-40% si IRA organique
NA+/K+ urinaire < 1 si fonctionnelle et > 1 si organique
U/P urée > 10 si IRA fonctionnelle et < 10 si IRA organique
U/P créatinine > 30 si IRA fonctionnelle et < 30 si organique
U/P osmoles > 2 si IRA fonctionnelle et < 2 si IRA organique
Quels sont les éléments orientant vers un profil syndromique typique en cas d’IRA organique
NTA : absence d’HTA, absence d’oedèmes, protéinurie < 2g/J, absence d’hématurie, absence de leucocyturie, absence d’infection urinaire
Néphrite interstitielle aiguë : absence d’HTA, absence d’oedèles, protéinurie < 2g/J, absence d’hématurie microscopique mais possible hématurie macroscopique, leucocyturie, possible infection urinaire
Néphropathie glomérulaire aiguë : HTA, oedèmes, protéinurie > 2-3g/J +/- hématurie macroscopique avec hématurie microscopique sans leucocyturie ni infection urinaire
Néphropathie vasculaire aiguë : HTA sans oedèmes, protéinurie variable +/- hématurie macroscopique sans hématurie microscopique ni leucocyturie ni infection urinaire.
Quel bilan demandez-vous en cas de tableau de NTA?
CPK, myoglobinémie, myoglobinurie (rhabdomyolyse?)
Hb, bili, haptoglobine, test de Coombs (hémolyse?)
EPU, BU, protéinurie des 24H (myélome?)
Quelles pathologies recherchez-vous en premier lieu devant une NTA?
Rhabdomyolyse
Hémolyse
Myélome
Quelles sont les complications possibles de l’IRA?
Troubles métaboliques graves : hyperkaliémie, acidose métabolique OAP Hémorragie digestive notamment liée à la thrombopathie Infections Péricardite urémique DPE par hypercatabolisme Décès Thrombose veineuse ou embolie artérielle
Quel est le pronostic global des IRA?
50% de mortalité (70% si recours à EER)
Quel traitement proposez-vous en cas d’IRA obstructive?
Drainage des urines en urgence
- Obstacle sous-vésical : sonde vésicale ou KT sus pubien
- Obstacle urétéral : néphrostomie percutanée ou sonde JJ ou sonde urétérale
Que devez-vous prévenir en cas de traitement étiologique d’une IRA obstructive?
Le syndrome de levée d’obstacle
Hémorragie a vacuo
Comment prévenir le syndrome de levée d’obstacle?
Surveillance de la diurèse, clinique et biologique
Apports hydro-sodés compensatoires
Correction des troubles hydro-électrolytiques
Quel traitement proposez-vous devant une IRA fonctionnelle?
Arrêt des diurétiques chez les personnes âgées déshydratées
Arrêt du régime sans sel
Remplissage vasculaire par SSI 0.9% IV ou supplémentation sodée orale si IRA peu sévère (bouillon, soda)
Traitement de l’état de choc/IC
Albumine si SN
Syndrome hépatorénal : expansion par albumine, traitement par greffe hépatique et vasopressine/terlipressine en attendant (vasoconstriction splanchnique permettant une amélioration transitoire de l’IR)
Quel traitement étiologique proposez-vous devant une rhabdomyolyse?
Alcalinisation urinaire
Quel traitement étiologique proposez-vous en cas de glomérulonéphrite?
Immunosuppresseurs
