Item 328 - État de choc Flashcards
Concernant le choc septique, quelle(s) proposition(s) est (sont) correcte(s)?
- A.la catécholamine de référence est la dobutamine
- B. les solutés de référence pour le remplissage sont les solutés glucosés (plutôt G30 % que G5 % d’ailleurs)
- C.l’initiation d’une antibiothérapie n’est jamais une urgence
- D.l’objectif de PAM est >65 mmHg
- E. la PAD est souvent élevée, ce qui reflète des résistances vasculaires périphériques augmentées
→ D
Concernant le choc anaphylactique, quelle(s) proposition(s) est (sont) correcte(s)?
- A.il faut d’abord procéder à un remplissage vasculaire suffisant avant d’introduire de l’adrénaline
- B. la PAD est souvent basse, ce qui reflète des résistances vasculaires périphériques effondrées
- C.l’adrénaline permet de diminuer les signes de bronchospasme par son action bronchodilatatrice au niveau des récepteurs β2-adrénergiques
- D.parfois il se manifeste par un arrêt cardiaque d’emblée sans prodrome, faisant suite par exemple à l’expositionintraveineuse d’un médicament auquel le patient est allergique
- E. la catécholamine de référence est la noradrénaline
→ B, C, D
Concernant le choc anaphylactique, quelles propositions vous semblent exacte(s) ?
- A Il faut mettre le patient en position de Trendelenburg
- B La dose de l’adrénaline IM est de 0.5 à 1 mg selon les référentiels
- C La dose de l’adrénaline IV est de 1 mg
- D Chez l’enfant de moins de 6 ans, la dose est de 0.01 mg/kg
- E Si un parent observe son enfant avec un oedeme de Quincke, il doit l’amener rapidement en voiture à l’hopital
→ ABD
Retenir les d’adrénaline doses suivantes :
- pédiatrique : 0.01 mg/kg pour les moins de 6 ans
- IM : 0.5 à 1 mg selon les référentiels
- IV : 0.1 mg
Attention la dose de 1 mg IV d’adrénaline est la dose de l’arrêt cardiaque.
Le transport doit être organisé par le SAMU ++ (PMZ) !
Exemples d’indications d’une voie veineuse centrale ?
- • Nécessité d’une mesure de la pression veineuse centrale
- • Posséder une voie permettant éventuellement les prélèvements sanguins.
- • Voie d’abord veineuse périphérique inexploitable.
- • Perfusion de solutés hypertoniques.
- • Perfusion de drogues veinotoxiques.
- • Nutrition parentérale prolongée.
Quelle est la catécholamine de 1ère intention dans un choc cardiogénique ?
En 1ère intention on donne de la dobutamine dans le choc cardiogénique
- La dopamine ne se donne plus.*
- Adrénaline –> choc anaphylactique*
- Noradrénaline –> choc septique, choc obstructif*
Quelle est la catécholamine de 1ère intention dans un choc cardiogénique ?
En 1ère intention on donne de la dobutamine dans le choc cardiogénique
- La dopamine ne se donne plus.*
- Adrénaline –> choc anaphylactique*
- Noradrénaline –> choc septique, choc obstructif*
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) et biologique(s) vous parai(ssen)t indispensables à réaliser dans la première heure de la prise en charge d’un choc septique ?
- A NFS
- B Ionogramme urinaire
- C Radio pulmonaire
- D ECG
- E Echographie transthoracique
→ ACD
- A. Vrai
- B. Faux, dans la prise en charge immédiate ça n’apportera pas d’information capitale
- C. Vrai, rechercher foyer, épanchement ou autre
- D. Vrai, pour voir le retentissement du choc
- E. Faux, pas en urgence
Mr S. 50 ans, est hositalisé en USIC pour prise en charge d’un SCA ST+ stenté.
Lors de la visite vous l’auscultez et entendez des crépitants bilatéraux remontant jusqu’à mi-champs. Quel est le stade de l’insuffisance cardiaque selon la classification de Killip ?
→ Classe II
Classification de Killip :
- Classe I = Absence de crépitant ou de B3
- Classe II = Crépitants remontant jusqu’à mi-champs ou B3
- Classe III = Crépitants remontant au-delà des mi-champs pulmonaires et OAP
- Classe IV = Choc cardiogénique
Au cours d’un état de choc hypovolémique traité par remplissage vasculaire, comment évaluer l’efficacité du traitement ?
- A Disparition de la tachycardie compensatrice
- B Pression artérielle systolique > 90 mmHg
- C Reprise d’une diurèse > 0,2 ml/kg/h
- D Reprise d’une diurèse > 0,5 ml/kg/h
- E Pression artérielle moyenne > 65 mmHg
→ ADE
Efficacité évaluée par :
- PAM > 65mmHg
- Disparition des signes d’hypoperfusion périphérique (marbrures)
- Reprise d’une diurèse >0,5ml/kg/h
- Diminution de la FC (si tachycardie compensatrice)
NB : l’effet du remplissage peut être prévu par la méthode de Trendelenburg (surrélévation des jambes, apport d’environ 500mL de sang)
NB 2 : PAM = (PAS + 2PAD)/3
Quels sont les effets vasoactifs de la noradrénaline ?
- A Augmentation de la fréquence cardiaque
- B Augmentation du débit cardiaque
- C Pas de modification du débit cardiaque
- D Augmentation des résistances vasculaires périphériques
- E Pas de modification des résistances vasculaires périphériques
→ C et D
La noradrenaline à une action sur :
- Fréquence cardiaque : peu de changement
- Débit cardiaque : pas de modification
- Resistances vasculaires périphériques : augmentation importante
A propos des objectifs de PAM (pression artérielle moyenne) sur un choc :
- A > 50 mmHg dans le cas général
- B > 65 mmHg dans le cas général
- C > 50-60 mmHg dans le cas général
- D > 60-70 mmHg si souffrance cérébrale
- E > 80-90 mmHg si souffrance cérébrale
→ B et E
Vous trouverez une multitude d’infos plus ou moins contradictoires sur ces objectifs, mais retenez de façon simple ce qui suit :
- cas général : > 65 mmHg
- si souffrance cérébrale : > 80-90 mmHg
- si hémorragie : on peut discuter entre spécialiste de baisser légérement ces objectifs
Sur choc hémorragique on pratique une écho-FAST : qu’est-ce qu’elle comprend ?
Les 4 séquences sont :
- 1 : Péricarde
- 2 : Morrisson + pleural droit
- 3 : Spléno rénal + pleural gauche
- 4 : Abdominal
Le but est d’éliminer un épanchement dans les séreuse.
Quel est l’examen paraclinique permettant de poser le diagnostic d’état de choc ?
→ Aucun ! le diagnostic est clinique !!!!
Lors du choc hypovolémique hémorragique :
- A L’acide tranexamique peut être instauré à H+4
- B Il faut lutter contre l’hypothermie qui annihile les effets du remplissage et de la transfusion
- C Un remplissage massif de 5 litres est nécessaire
- D L’indication du plasma frais congelé est basé sur le taux de prothrombine
- E Les colloïdes sont les solutés de remplissage de première intention
→ B et D
- L’acide tranexamique peut être instauré dans les 3 premières heures
- Il faut lutter contre l’hypothermie qui annihile les effets du remplissage et de la transfusion
- Attention aux remplissages massifs !! Il faut être très prudents sur les chocs hémorrgiques car une quantité trop impotant entraine une dilution des facteurs de coagulation et de plaquettes pérennisant le saignement.
- L’indication du plasma frais congelé est basé sur le taux de prothrombine
- Les cristalloides sont les solutés de remplissage de première intention
Quel est le principal problème du G5, expliquant qu’il n’est pas considéré comme un soluté de remplissage ?
→ Il est hypotonique ! Pour un remplissage efficace il faut un soluté qui aille ++ dans le plasma.Le G5 n’est pas du tout adapté car il est hypotonique, par conséquent il file majoritairement en intracellulaire !!
Quelles sont les causes de choc avec un débit cardiaque diminué ?
- A Choc cardiogénique
- B Choc hypovolémique
- C Choc septique à la phase initiale
- D Choc anaphylactique à la phase initiale
- E Aucune des réponses précédentes n’est exacte
→ A et B
Quelles sont les causes de choc avec un débit cardiaque diminué ?
- A Choc cardiogénique
- B Choc hypovolémique
- C Choc septique à la phase initiale
- D Choc anaphylactique à la phase initiale
- E Aucune des réponses précédentes n’est exacte
→ A et B
Dans la dernière définition du choc septique, à combien est le seuil de lactatémie ?
2 mmol/L
- *Le ringer lactate est un soluté cristalloïde très utilisé.**
- *Quels sont les cas où il faut éviter de l’utiliser ?**
Il faut éviter d’utiliser le ringer lactate si :
- Hyperkaliémie car apporte du K+
- Si souffrance du SNC car peut l’aggraver du fait qu’il soit un peu hypotonique
- Si insuffisance hépatique
- Si remplissage itératif, il faut préférer le sérum physiologique
Quels sont les effets vasoactifs de l’adrénaline ?
- A Augmentation de la fréquence cardiaque
- B Augmentation du débit cardiaque
- C Pas de modification du débit cardiaque
- D Augmentation des résistances vasculaires périphériques
- E Pas de modification des résistances vasculaires périphériques
→ A B D
L’adrénaline à une action sur :
- Fréquence cardiaque : Augmentation légère
- Débit cardiaque : Augmentation importante
- Resistances vasculaires périphériques : Augmentation importante
Quelles sont les propositions exactes concernant les cathéters centraux ?
- A Les cathéters sous-claviers possèdent un risque hémorragique plus important que les fémoraux
- B Les cathéters jugulaires possèdent un risque infectieux plus important que les fémoraux
- C Les cathéters sous-claviers possèdent un risque hémorragique plus important que les jugulaires
- D Les cathéters sous-claviers possèdent un risque infectieux plus important que les jugulaires
- E Les cathéters fémoraux possèdent un risque infectieux plus important que les jugulaires
→ A et C
Cathéters centraux :
- Risque hémorragique : KT sous-clavier ++
La voie sous-clavière est celle qui est contre-indiquée dans les troubles de l’hémostase sévères. En effet, contrairement à la voie jugulaire et fémorale, l’abord sous-clavier n’est pas compressible en cas d’hémorragie.
Attention, depuis les recommandations SRLF 2019, il a été prouvé que les cathéters fémoraux n’étaient pas plus à risque d’infection que les KT jugulaires.
Concernant les états de choc, quel(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) :
- A l’hyperlactatémie est le principal signe biologique
- B La cause la plus fréquente de choc distributif est le choc septique
- C Les cristalloïdes sont à administrer en 1ère intention pour le remplissage vasculaire
- D L’état de choc est un diagnostic essentiellement clinique
- E Lors d’un choc septique les résistances vaculaires systémiques sont augmentées
→ ABCD
L’état de choc est un diagnostic clinique : signes cliniques d’hypoperfusion périphériques + hypotension artérielle
Les résistances vasculaires systémiques sont augmentées dans les chocs cardiogénique, obstructif et hypovolémique pour maintenir le débit cardiaque.
Elles sont diminuées dans le choc septique à cause des médiateurs de l’inflammation libérés en masse par l’infection, ce qui se traduit par une PAD basse.
Induction en séquence rapide = ? Explique tout
Induction en séquence rapide :
→ Hypnotique :
- Etomidate
- Kétamine
→ Curare d’action rapide :
- Suxaméthonium
- Rocuronium : plus cher mais moins de réactions allergiques et possède un antidote.
→ Préparer si besoin :
- Adrénaline/noradrénaline
- Expansion volémique
→ Puis entretien :
- Sédation : Midazolam/Propofal
- Analgésie : Fentanyl/Sufentanyl
Quelles sont les propositions exactes concernant les cathéters centraux?
- A Dans le cadre de l’urgence la seule voie recommandée est la mise en place d’un cathéter central fémoral
- B Les 3 voies centrales les plus utilisées sont : la voie sous clavière, la voie jugulaire externe et enfin la voie fémorale.
- C Les complications possibles de la voie jugulaire interne comprennent : Des plaies vasculaires (ponction carotidienne), des troubles du rythme cardiaque
- D La complication principale du cathéter sous clavier est le pneumothorax
- E La voie à ne pas utiliser chez un patient avec des troubles de la coagulation est la voie jugulaire par peur de lésion de la carotide
- F La voie à ne pas utiliser chez un patient avec des troubles de la coagulation est la voie sous clavière par peur de lésion de l’artère sous clavière
→ ACDF
Les 3 voies centrales les plus utilisées sont : la voie sous clavière, la voie jugulaire INTERNE et enfin la voie fémorale…
Les troubles du rythmes peuvent survenir car le cathéter peut aller jusque dans l’oreillette.
La voie à ne pas utiliser chez un patient avec des troubles de la coagulation est la voie sous clavière par peur de lésion de l’artère sous clavière car c’est la seule artère sur les 3 voies principales à ne pas pouvoir être comprimée… Attention au piège…
Formule de la PAM = ?
PAM = (PAS + 2xPAD) / 3
Quelles sont les causes de choc avec des résistances artérielles systémiques augmentées ?
- A Choc cardiogénique
- B Choc hypovolémique
- C Choc septique
- D Choc anaphylactique
- E Aucune des réponses précédentes n’est exacte
- A et B
Lors d’un état de choc, une pression artérielle différentielle diminuée oriente vers :
- A Un choc cardiogénique
- B Un choc septique
- C Un choc obstructif
- D Un choc hypovolémique
- E Un choc anaphylactique
→ A et D
Une pression artérielle différentielle diminuée = Diminution de la pression artérielle systolique avec une pression diastolique conservée.
Choc hypovolémique : diminution du VES = diminution de la PAS uniquement
Choc cardiogénique : diminution de la contractilité cardiaque avec vasoconstriction = RVP augmentent (maintient la PAD avec chute de la PAS)
Quel est le seuil d’hémoglobine à atteindre sur un choc cardiogénique ?
Comme dans les insuffisance coronariennes aigue, il est essentiel de maintenir un taux d’Hb > 10 g/dL.
Par ailleurs seulement 4 à 9% donnent des SCA ST+ mais 70% des chocs cardiogéniques sont des SCA.
4 catégories d’état de choc = ?
4 grandes catégories d’états de choc :
- le choc cardiogénique,
- le choc obstructif,
- le choc hypovolémique,
- le choc distributif (comprend choc septique et choc anaphylactique).
physiopath état de choc cardiogénique ?
physiopath état de choc hypovolémique ?
physiopath état de choc distributif ?
physiopath état de choc obstructif ?
Débit cardiaque, précharge cardiaque et Résistance vasculaire périphérique dans choc cardiogénique ?
.
Débit cardiaque, précharge cardiaque et Résistance vasculaire périphérique dans choc hypovolémique ?
°
Débit cardiaque, précharge cardiaque et Résistance vasculaire périphérique dans choc distributif ?
;
Débit cardiaque, précharge cardiaque et Résistance vasculaire périphérique dans choc obstructif ?
h
Comment faire le diagnostic d’état de choc ?
Hypotension artérielle : PAS < 90 mmHg ou PAM < 65mmHg
et
Signes d’hypoperfusion : marbrures, oligurie, confusion, polypnée
Mise en condition immédiate et mesures thérapeutiques d’urgence ?
Examens paracliniques dans état de choc ?
Oxygénation dans PEC état de choc ?
Quelles sont les différentes voies d’abord dans pec état de choc ?
+ leurs caractéristiques (risque hémorragique ? risque infectieux ?)
Epreuve de remplissage
Cite les différents solutés de remplissage ? + avantage et inconvénients de chacun ?
Catécholamines : défintion ? effet alpha/beta de chaque ? effet principal ?
Noradrénaline : récepteur ? effet principal ? indication principale ?
Adrénaline : récepteur ? effet principal ? indication principale ?
Dobutamine : récepteur ? effet principal ? indication principale ?
Indication et modalités d’administration des catécholamines ?
Quels sont les objectifs de la PEC hémodynamique ?
Surveillance dans état de choc = ?
