Approche du patient ayant une détresse vitale Flashcards
Une nuit de garde, vous êtes appelé(e) au chevet de Madame D., 74 ans, qui présente des difficultés respiratoires. À votre arrivée, la patiente vous décrit une dyspnée d’aggravation rapidement progressive depuis le milieu de la nuit. Elle a beaucoup de mal à s’exprimer.
Vous demandez à l’infirmière de prendre ses paramètres vitaux : PA 170/96 mmHg, FC 95 bpm, FR 30 cycles/min, SpO2 89 % sous 8 litres/min d’oxygénothérapie au masque, température 36,3 °C.
Vous recherchez d’autres signes de gravité : la patiente présente un tirage sus-claviculaire sans balancement tho- raco-abdominal. Elle est parfaitement consciente. Il n’y a pas de marbrure. La diurèse est conservée.
Que faites-vous immédiatement?
…
Dans ses antécédents, il existe une polyarthrite rhumatoïde traitée par méthotrexate, une cardiopathie hyper- trophique dans un contexte d’HTA essentielle, une ostéoporose, une cholécystectomie et une chirurgie de la cataracte il y a 2 ans.
Il existe des râles crépitants dans les deux bases pulmonaires. Le reste de l’examen physique est sans particularité. L’ECG retrouve un rythme sinusal.
Comment allez-vous prendre en charge la patiente ?
Devez-vous rester seul dans le service, la nuit à l’hôpital, au chevet de cette patiente ? La réponse est non ! Quelle que soit son étiologie, la patiente est en détresse respiratoire aiguë et vous avez correctement relevé les signes de gravité en témoignant : tachypnée, désaturation, signes de lutte. Il n’y a (pour le moment) pas de signe de gravité d’ordre hémodynamique (état de choc) ou neurologique. Vous ne pouvez cependant pas laisser cette patiente dans un service de médecine conventionnelle.
Après avoir mis en place une oxygénothérapie adaptée (masque à réserve 15 litres/min compte tenu de l’hypo- xémie persistante sous O2 8 litres/min), vous devez appeler la réanimation ou une unité de surveillance continue de votre hôpital selon l’organisation locale de la prise en charge des patients critiques pour poursuivre la prise en charge dans de bonnes conditions (moyens de surveillance adaptés, personnel suffisant).
Le diagnostic retenu pour Madame D. sera une détresse respiratoire (motif de prise en charge) consécutive à un œdème aigu pulmonaire cardiogénique (insuffisance cardiaque gauche aiguë : diagnostic étiologique). Après 24 heures de réanimation et un traitement par diurétiques de l’anse, dérivés nitrés et ventilation non invasive, la patiente pourra regagner son service d’hospitalisation conventionnelle.
Le diagnostic difficile… Des signes de gravité en pagaille !
Vous êtes appelé au chevet de Monsieur T., 78 ans, hospitalisé depuis 24 heures pour une altération de l’état général, car l’infirmière le trouve très endormi.
Vous calculez un score de Glasgow à 11 (Y3, M6, V2). Il n’y a pas d’anomalie pupillaire, pas de signe de localisa- tion neurologique.
Par ailleurs, le patient présente une FC à 120 bpm, une PA à 110/50 mmHg, une FR à 26 cycles/min, une SpO2 à 90 % en air ambiant. Vous constatez aussi des marbrures au niveau des deux cuisses. La température corporelle est à 38,5 °C. La glycémie capillaire est normale.
Dans ses antécédents, on note un diabète de type 2, un infarctus du myocarde 2 ans plus tôt et une démence débutante dont le diagnostic étiologique n’est pas établi. Il ne prend pas de toxique, n’a pas d’allergie. Comme traitement, il prend un biguanide et un antiagrégant plaquettaire.
Le reste de votre examen physique est sans particularité en dehors d’une douleur provoquée hypogastrique. L’ECG retrouve une tachycardie sinusale.
L’infirmière vous propose de réaliser un scanner cérébral. Qu’en pensez-vous ?
Vous avez recueilli l’ensemble des signes de gravité présentés par Monsieur T.
Le patient présente un trouble de la vigilance (Glasgow 11) mais sans anomalie neurologique focalisée.
Par ailleurs, il présente d’autres signes de gravité témoignant d’un probable état de choc (motif de prise en charge) : tachycardie et marbrures. Vous voyez qu’il n’est pas hypotendu. L’hypotension peut être retardée dans l’état de choc et ne doit pas faire écarter trop hâtivement le diagnostic.
Le trouble de la vigilance et les signes de gravité respiratoires (tachypnée, désaturation) peuvent être en lien avec l’état de choc.
En pratique clinique, le diagnostic d’état de choc n’est pas si facile et il est fréquent de se faire abuser par des signes neurologiques (confusion, somnolence) ou respiratoires (tachypnée, désaturation).
Chez ce patient, il s’agira finalement d’un choc septique (diagnostic étiologique) à point de départ urinaire (pros- tatite aiguë). Le scanner cérébral était inutile dans le cadre du bilan complémentaire.
Quels sont les 3 axes de la PEC d’un patient en détresse vitale ?
Quelle est la première étape de la PEC d’un patient en détresse vitale ?
= Évaluer la gravité immédiate et prendre les premières mesures symptomatiques
Quels sont les trois organes à risque immédiat chez un patient en détresse vitale ? et pq ?
À quelles questions doit-on avoir répondu en moins de 3 min face à un patient en détresse vitale ?
Que demander dans le bilan bio réalisé dans les 15 min dans le pec d’un patient en détresse vitale ? et pq ?
Quelle est la 3e étape de la PEC d’un patient en détresse vitale ?
= Communiquer et organiser
Quelle est la 2e étape de la PEC d’un patient en détresse vitale ?
= Conduire le raisonnement étiologique et envisager les premières mesures thérapeutiques étiologiques urgentes
Quels sont les 2 axes sur lesquels on doit raisonner dans la PEC d’un patient en détresse vitale ?
En pratique, vous devrez communiquer avec trois personnes : lesquelles ?
Votre communication infirmier-médecin doit être structurée, avec un protocole type -> Explique ce protocole
Conseils // communication dans PEC patient en détresse vitale =
Conseils spécifiques // communication avec équipe infirmière dans PEC patient en détresse vitale =
Le rôle d’organisateur : explique
Quels sont les paramètres vitaux à recueillir systématiquement et à noter dans le dossier ?
- • Gertrude, 78 ans. Obèse, diabétique, hypercholestérolémie. PA mesurée en consultation à 200/100.
- • Shayna, 23 ans, enceinte à 27 semaines, sansantécédents.PA mesurée en consultation à 170/95.
➔ Qui vous inquiète le plus ?
Parmi les gaz du sang suivant, lequel vous inquiète le plus ?
- Gérard, 66 ans, dyspnée sur BPCO – pH 7,39, pCO2 65, PO2 70
- Mouna, 27 ans, crise d’asthme depuis 1h – pH 7,4, pCO2 40, PO2 75
Mouna, 27 ans, crise d’asthme depuis 1h – pH 7,4, pCO2 40, PO2 75
→GDS normal au cours d’une crise d’asthme évolutive = début de faillite ?
→On s’attendrait à une hypocapnie (hyperventilation)
Parmi ces patients, qui risque de mourir à court terme ?
- A) Marguerite, 70 ans, vertige lorsqu’elle change de position
- B) Maeva, 34 ans, vertige puissant, impossibilité de marcher, angine il y a 1semaine.
- C) Géraldine, 54 ans, vertige “comme sur un bateau” + fièvre à 39.5 amélioré par paracétamol
- D) Juan-Miguel, 68 ans, obèse, pas de suivi médical, vertige et nystagmus pendulaire
- E) Fatoumata, 33 ans, vertige + diarrhée
Parmi ces patients, qui risque de mourir à court terme ?
- A) Bernard, 70 ans, céphalée brutale en plein Coït réversible au repos
- B) Julie, 34 ans, fourmis remontant progressivement dans les jambes et les mains depuis 48h, fausses routes régulières.
- C) Annie, 54 ans, maux de têtes intenses depuis le lever
- D) Jacques-Henri, 68 ans, troubles de la conscience (n’ouvre pas les yeux, retire son membre inférieur gauche à la douleur)
- E) Amina, 33 ans, ATCD de migraine, céphalée progressive mais beaucoup plus intense que d’habitude
Parmi ces patients, lesquels vous inquiètent le plus ?
- A) Jacqueline 24 ans, douleur brutale en fosse iliaque gauche avec vomissmeent
- B) Pierre-Henri 88 ans, ALAT et ASAT doublées en un mois. TP 87%.
- C) Marceline, 48 ans, douleur abdominale fébrile mal localisée sans défense ou contracture.
- D) Gonzagues 76 ans, diabétique, douleur abdominale épigastrique apparue suite à un effort.
Troubles métaboliques. Qu’est-ce qui tue ?
- A) Créatinine 600umol/L chez un patient dialysé chroniqueasymptomatique
- B) Patient âgé anurique présentant une dyspnée sifflante et des crépitants
- C) Natrémie à 130 et Kaliémie à 5,2 chez un patient consultant pour douleur abdominales
- D) Glycémie à 8mmol/L et cétose à 0,5mmol/L chez un patient consultant pour des vomissements
- E) Calcémie totale à 2,8 chez un patient ayant une hypoalbuminémie
Parmi les situations suivantes, quelles sont des fièvres inquiétantes ?
- A) Grégory, 8 ans, fièvre avec tâches cutanées purpuriques évolutives
- B) Marie-Josette, 54 ans, fièvre élevée à 40,6°
- C) Abdullah, 67 ans, fièvre avec marbrures et oligurie depuis 12h
- D) Jean-Rémy, 19 ans, fièvre avec diarrhées de retour d’Afrique
- E) Daniela, 25 ans, enceinte à 32 SA, fièvre associée à des contractions
Concernant ces intoxications…
- A) L’insuffisance rénale aigue favorise l’intoxication à lametformine
- B) L’hypercalcémie favorise l’intoxication aux digitaliques
- C) Le risque principal d’intoxication aux anti-dépresseurs tricycliques est neurologique (coma)
- D) Le risque principal d’intoxication aux anti-dépresseurs ISRS est cardiaque (troubles de la conduction)
- E) Le risque principal de l’intoxication aux sulfamides est l’hypoglycémie
