Item 151 - Infections BP communautaires Flashcards

Question 1

Q

Le SMUR vous transfère directement en réanimation le 14 janvier un patient de 19 ans pour une détresse respira- toire au domicile. Il s’agit d’un patient qui n’a pas d’antécédent particulier. Il ne prend aucun traitement au long cours. Il a présenté depuis 3 jours un syndrome grippal avec des myalgies, de la fièvre, des céphalées et une toux ; son médecin traitant lui a prescrit du paracétamol.

Depuis la veille, il présente une fièvre à 40 °C, des signes respiratoires avec une toux insomniante et des crachats très purulents. Il a présenté des frissons toute la nuit et depuis ce matin une gêne respiratoire avec des crachats hémoptoïques. Devant la majoration rapide de la gêne respiratoire, il appelle le SAMU.
Le patient présente alors une température à 40 °C ainsi qu’une détresse respiratoire aiguë avec nécessité d’admi- nistrer 12 litres/min d’oxygène au masque à réserve pour maintenir une oxymétrie de pouls supérieure à 90 %. Il est également hypotendu à 90/50 mmHg avec une tachycardie à 110 bpm, nécessitant 1 litre de cristalloïdes pour restaurer une PA satisfaisante. Il est alors transféré directement en réanimation.

Quel est le tableau clinique de ce patient ? Quelle est l’urgence dans la prise en charge de ce patient ? Quelle sera la prise en charge étiologique chez ce patient ?

Answer

A

Il s’agit d’un sepsis et d’une insuffisance respiratoire aiguë, puisqu’il associe :

– une probable infection à point de départ respiratoire ;
– une réponse inadaptée avec une défaillance respiratoire et hémodynamique. Les données sont pour le moment insuffisantes pour calculer un score de SOFA, mais il y a ici un qSOFA à 2 (défaillance hémodynamique et respiratoire) qui doit faire évoquer un sepsis.

Le sepsis est une urgence diagnostique et thérapeutique. Il faut l’identifier le plus rapidement possible et le prendre en charge immédiatement. L’urgence est au traitement étiologique, c’est-à-dire à l’antibiothérapie. Elle doit être adaptée au tableau clinique et débutée le plus rapidement possible, juste après ou en même temps que des prélèvements microbiologiques minimaux (hémocultures).

Il faut débuter la prise en charge symptomatique des défaillances respiratoire et hémodynamique en parallèle du traitement étiologique.

Le patient présente un tableau clinique de pneumonie aiguë communautaire grave, avec nécessité de prise en charge en réanimation. L’antibiothérapie probabiliste doit donc être large pour couvrir les principales infections bactériennes, staphylocoque en premier lieu sur les crachats hémoptoïques en période d’épidémie grippale, mais aussi pneumocoque, Haemophilus, bactéries intracellulaires. L’antibiothérapie probabiliste va donc associer le céfotaxime IV et la spiramycine IV.

On note également chez ce patient un tableau clinique particulier; il s’agit en effet potentiellement d’une sur- infection de pneumonie grippale chez un sujet jeune. Il faut donc discuter :

– la mise en place d’un traitement antiviral : particulièrement indiqué en cas de durée courte d’évolution des symptômes ;
– la prise en compte dans le choix de l’antibiothérapie de bactéries plus spécifiquement en cause dans les surinfections des pneumonies grippales, notamment S. aureus et H. influenzae