Item 265 - Désordres hydro-électrolytiques (Na)

Question 1

Le risque de la correction trop rapide d’une hyponatrémie ancienne = ?

Answer 1

→ C’est la myélinolyse centropontine : il s’agit d’un démyélinisation axonale qui peut toucher n’importe quelle zone du cerveau mais qui touche préférentiellement le pont.

Question 2

Le risque de la correction trop rapide d’une déshydratation intra-cellulaire = ?

Answer 2

On craint un œdème cérébral quand on corrige trop rapidement une déshydratation intracellulaire : l’eau pure apportée rentre massivement dans les neurones et crée un œdème osmotique.

Question 3

Natrémie corrigée formule = ?

Answer 3

• Na (corrigée)= Na (mesurée)+ 1,6 (glycémie-1) avec la glycémie en g/l.
• Na (corrigée)= Na (mesurée)+ 0,3 (glycémie-5) avec la glycémie en mmol/L.

Question 4

Quelles sont les catégories de médicaments qui donnent un SIADH ?

Answer 4

• Carbamazépine
• Psychotropes
• Emetisants

Question 5

Parmi les propositions suivantes, la ou lesquelles est ou sont des signes de deshydratation intracellulaire ?

• A yeux cernés
• B hypotonie des globes oculaires
• C muqueuses sèches
• D fièvre
• E dépression de la fontanelle

Answer 5

BCD

Signes cliniques de deshydratation intracellulaire :

• muqueuses sèches
• soif
• fièvre
• hypotonie des globes oculaires
• troubles de la conscience

Question 6

Concernant le diabète insipide

• A Il se manifeste par une déshydratation intracellulaire
• B Il se manifeste par une hyperhydratation intracellulaire
• C Il se manifeste classiquement par une hyponatrémie
• D Il se manifeste classiquement par une hypernatrémie
• E Il se manifeste classiquement par un bilan sodé positif

Answer 6

AD

Diabète insipide = perte rénale d’eau avec bilan hydrique négatif (plus d’eau perdue que gagnée)

On a donc une déshydratation intracellulaire (perte d’eau libre), et donc classiquement une hypernatrémie (sauf si le patient boit beaucoup d’eau libre pour compenser, auquel cas sa natrémie peut etre normale)

Question 7

Quelles sont les propositions exactes concernant la deshydratation extracellulaire ?

• A L’osmolalité plasmatique est modifiée
• B La natrémie est normale
• C Elle s’accompagne d’une deshydratation intracellulaire
• D La soif est plus marquée que dans les deshydratations intracellulaires
• E On observe un pli cutané

Answer 7

Deshydratation extracellulaire

• Perte de sodium et d’eau iso-osmotique
• La natrémie et l’osmolalité sont normales
• Clinique : HypoTA, tachycardie, pli cutané, soif (moins marquée que DIC), oligurie, aplatissement des veines superficielles, perte de poids, baisse de la pression veineuse centrale, sécheresse de la peau

Question 8

Vous recevez en hospitalisation Mme X 95 ans, vivant à l’EHPAD, pour altération de l’état général. L’examen clinique retrouve une TA à 85/45, FC: 90, pli cutané, une bouche chargée. La biologie est la suivante: Na 160 mmol/L, K 4,5 mmol/L, Cl 95 mmol/L, RA: 21 mmol/L, protides: 85 g/L

Que pensez-vous de son état d’hydratation ?

Answer 8

Déshydratation extra-cellulaire cliniquement, biologiquement hypernatrémie donc déshydratation intra-cellulaire.

Question 9

Quel est le mode d’action des diurétiques thiazidiques?

Answer 9

Ils inhibent le cotransporteur NaCl par fixation au site du Cl

Question 10

Parmi les pathologies suivantes, lesquelles sont des causes de diabète insipide néphrogénique ?

• A Syndrome de Gougerot Sjögren
• B Hypokaliémie
• C Craniopharyngiome
• D Hypercalcémie
• E Séquelles de méningite

Answer 10

=> ABD

C et E sont des causes de diabète insipide central !

Question 11

Vous recevez en hospitalisation Mme X 95 ans, vivant à l’EHPAD, pour altération de l’état général. L’examen clinique retrouve une TA à 85/45, FC: 90, pli cutané, une bouche chargée. La biologie est la suivante: Na 160 mmol/L, K 4,5 mmol/L, Cl 95 mmol/L, RA: 21 mmol/L, protides: 85 g/L

Quel traitement proposez-vous à cette patiente ?

Answer 11

Déshydratation globale, correction du secteur extra-cellulaire avant : sérum physiologique hypotonique 4.5 pour mille.

Question 12

Quelle est la définition de la polyurie ?

Answer 12

Polyurie : Volume urinaire > 3000mL par jour

Question 13

A quel niveau du néphron l’ADH agit-elle ?

Answer 13

L’ADH agit sur le canal collecteur et induit l’expression d’aquaporines de type 2

Question 14

Vous recevez le bilan suivant : Natrémie = 152mmol/L chez un homme de 87kg

Quel est la quantité d’eau à apporter chez ce patient pour corriger la natrémie ?

Answer 14

La formule pour calculer le déficit en eau est la suivante :

Déficit = 0,6 x Poids x [(Natrémie - 140)/140] => = 4,47L d’eau ici

Attention la correction de la natrémie doit être progressive

Question 15

Comment devez vous corriger une hyponatrémie sévère ?

• A Apport progressif de G5
• B Perfusion de NaCl 3% 150 mL renouvelable deux fois
• C Relai par NaCl 0,9% à partir de 125 mmol/L de natrémie
• D Hospitalisation en service de néphrologie
• E Correction de la natrémie au plus tard dans les 12h

Answer 15

=> B et C

A. Surtout pas, le G5 étant hypotonique !

D. Non en soins intensifs au minimum, voire en réanimation

E. Surtout pas : jamais plus que 10 mmol le permier jour et 8 le jour suivant !

Question 16

Quelles sont les causes de troisième secteur?

Answer 16

Les 4 causes de 3è secteur sont : péritonite, rhabdomyolyse traumatique, pancréatite aiguë, occlusion intestinale.

Ce sont des causes de déshydratation extracellulaire: le 3è secteur (qui n’est ni intra, ni extra cellulaire) se forme rapidement, aux dépens du secteur extracellulaire mais sans être en équilibre avec celui-ci (contrairement aux secteurs intra et extracellulaires qui sont en équilibre l’un avec l’autre : ils ont la même osmolalité).

Dans le syndrome néphrotique ou l’ascite cirrhotique, il s’agit d’une hyperhydratation extracellulaire car c’est bien le secteur extracellulaire qui est surchargé.

Question 17

Quelles sont les causes possibles de deshydratation extracellulaire à natriurèse augmentée ?

Answer 17

Causes de DEC avec natriurèse augmentée :

• Néphropathie interstitielle (NTIC, NIC..)
• IRC sévère et régime désodé
• Syndrome de levée d’obstacle
• Polyurie osmotique (diabète sucré décompensé, mannitol)
• Hypercalcémie
• Insuffisance surrénalienne Aigue
• Diurétiques

Question 18

Quelles sont les causes d’hyperhydratation intracellulaire avec secteur extracellulaire normal ?

• A Syndrome néphrotique pur
• B Syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH)
• C Diabète insipide néphrogénique
• D Hypothyroïdie sévère
• E Potomanie
• F Insuffisance cardiaque droite

Answer 18

BDE

Dans le syndrome néphrotique (pur ou non) ainsi que dans l’insuffisance cardiaque il y a hyperhydratation globale car il y a rétention hydrique et sodée.

Dans le SIADH le bilan sodé est inchangé par contre le bilan hydrique est positif du fait de la perte de régulation rénale des sorties d’eau : le rein ne peut diluer les urines car il est submergé par l’ADH en excès (qui l’oblige à réabsorber l’eau). Dans le diabète insipide c’est le contraire : il n’y a pas d’ADH.

Dans l’hypothyroïdie sévère c’est complexe : hypersécrétion d’ADH, diminution de la filtration glomérulaire, augmentation de la réabsorption proximale du sodium, déficit en cortisol. Le traitement substitutif hormonal corrige l’ensemble des anomalies.

La potomanie se distingue des autres causes par une OsmU basse (<100mosm/kg d’eau) : le rein peut diluer les osmoles pour excréter l’eau en excès, mais seulement jusqu’à un certain point qui est dépassé s’il y a hyperhydratation intracellulaire comme on l’a vu question 6.

Question 19

Quelle est la capacité maximale de dilution des urines par le rein ?

(mOsm/kg)

Answer 19

60 mOsm/kg

Question 20

Pq jamais d’eau en IV ?

Answer 20

On n’administre jamais d’eau pure en intraveineux car c’est dangereux : en effet il s’agit d’une solution très hypotonique qui hémolyse les globules rouges (transfert d’un excès d’eau extracellulaire en intracellulaire pour équilibrer l’osmolalité).

Question 21

Quelles sont les causes de fausse hyperkaliémie ?

• A Hémolyse lors d’un prélèvement compliqué
• B Hyperprotidémie
• C Hyperglycémie
• D Centrifugation tardive du tube
• E Thrombocytémie majeure > 1.000.000/mm3

Answer 21

ADE

Question 22

Quel(s) conseil(s) pouvez-vous donner à un homme âgé de 78 ans, hypertendu traité efficacement par régime pauvre en sel et inhibiteur de l’enzyme de conversion, et qui est inquiet de l’annonce dans les médias d’une canicule imminente ?

• A de boire suffisamment
• B de suspendre son régime sans sel le temps de la canicule
• C de surveiller son poids pendant la canicule
• D de quantifier sa diurèse pendant la canicule
• E de se munir de bandelettes urinaires pour mesurer quotidiennement sa densité urinaire

Answer 22

ABCD

Question pratique, pas de réponse dans les référentiels.

A noter qu’en période caniculaire il faut réévaluer la balance bénéfice-risque de chaque traitement.

Le risque des IEC est ici de favoriser une insuffisance rénale aigue fonctionnelle en cas d’apports hydrosodés insuffisants. On conseille donc de boire abondamment et de suspendre temporairement le régime sans sel (d’autant qu’il est prescrit à visée antihypertensive et non en prévention d’une décompensation cardiaque).

La surveillance du poids et de la diurèse (doute sur cette dernière) permet de déceler une déshydratation.

La surveillance quotidienne de la densité urinaire parait un peu superflue.

Question 23

Syndrome de Fanconi = ?

Answer 23

Syndrome de Fanconi :

• Acidose métabolique à trou anionique normal et à trou anionique urinaire positif, de type tubulopathie proximale
• Glycosurie avec glycémie normale
• Bicarbonaturie
• Animo-acidurie
• Ostéomalacie : carence en vitamine D
• Hypokaliémie
• pH urinaire variable.
• Insuffisance rénale dans un cas sur deux