Item 326a : Antithrombotiques

Question 1

Décrire les différentes héparines.

Answer 1

• Héparine non fractionnée (HNF) : mélange hétérogène de chaînes polysaccharidiques de haut poids moléculaire. Potentialise l’activité anticoagulante de l’antithrombine III + inactive le thrombine (facteur IIa) et le facteur Xa.
–> demi-vie de 90 min, éliminé par les macrophages et cellules endothéliales. Injection par IV ou VC.
• Héparine à bas poids moléculaire (HBPM) : fragmentation des HNF possédant une action préférentielle pour le facteur Xa.
–> Éliminées par voie rénale avec demi-vie plus longue. Administration en 1 ou 2 injections sous cutané par jour.
• Fondaparinux : activité exclusivement anti-facteur Xa.

Exemple de noms : Enoxaparine (Lovenox), Réviparine (Clivarine)…

Question 2

Citer les indications aux héparines .

Answer 2

1. Prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique : 1 injection d’HBPM par jour.
2. Traitement curatif :
   - TVP ou EP
   - SCA
   - FA
   - Prothèse valvulaire mécanique
   /!\ HBPM contre indiquées en cas d’état de choc ou encore en cas d’insuffisance rénale sévère.
3. Posologie curative:
   - HNF IV continu à la seringue électrique 300 à 500 UI/Kg/J précédé par un bolus de charge de 50 à 100 UI/Kg
   - Posologies propres à chaque HBPM
   - Fondaparinux (Arixtra) : 2.5 mg pour les SCA.

Question 3

Décrire le fonctionnement des anti-vitamines K

Answer 3

Inhibent la synthèse des facteurs vitamines K dépendants II, VII, IX et X + anti-coagulants naturels (protéines C et S).
–> Par voie orale, efficacité nécessitant un délai de 48 à 72h.

On cite :

• Acénocoumarol (Sintrom) : demi vie courte (8h) soit deux prises (1/2 comp x 2j)
• Fluindione (Previscan) : demi vie intermédiaire à longue (30h) soit 1cp/j
• Warfarine (Coumadine) : demi vie lonque (40h) soit mg/j.

/!\ surveillance par dosage INR (si INR > 4 arrêt momentané du traitement).
Proscrire les sports à risque, les injections IM, les aliments riche en vitamine K et les interactions médicamenteuses.

Question 4

Citer les indications aux AVK.

Answer 4

• Prothèse valvulaire mécanique en position mitrale
• ATCD embolique
• FA
• FEVG < 35%
• Valves à cage
• -> INR souhaité entre 2.5 et 3.5
• Prothèse valvulaire mécanique en position aortique
• TVP ou EP
• FA
• Anévrisme ventriculaire gauche
• Cardiopathie dilatée avec dysfonction VG sévère.
• -> INR souhaité 2 à 3.

Question 5

Décrire les nouveaux anticoagulants oraux (NOACS)

Answer 5

• Inhibition directe du facteur Xa : rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) et endoxaban. + inhibiteur direct de la génération de thrombine.
• Inhibition direct de la thrombine : dabigatran (Pradaxa).
• -> Demie vies courtes, élimination mixte hépatique et rénale. Efficace dans les deux heures.

/!\ une TP > 80% et TCA < 1.2 indiquent l’absence d’effet biologique de ces molécules.

Question 6

Fonctions des antiagrégants plaquettaires.

Answer 6

• Inhibition de la synthèse deprostaglandines via le biais des cyclo-oxygénases (Cox)
• Inhibition de la synthèse d’adénosine diphosphate (ADP)
• Activation des récepteurs GPIIb/IIIa via le fibrinogène (pont inter plaquettaire).
• ASPIRINE = inhibition irréversible de la Cox-1
  Kardegic, Aspegic, Soluspan, Résitune…
  A faible dose de 75 à 160 mg pour le traitement d’entretien et doses de 250mg IV lors de SCA.
• INHIBITEURS DU RECEPTEURS P2Y12 :
• Les Thiénopyridines (Clopidogrel, Prasugrel), pro drogues d’action irréversible sur récepteurs P2Y12.
• -> Clopidogrel (Plavix) à 600mg en dose de charge et 75 mg/j en entretien.
• -> Prasugrel (Efient) à 60mg en dose de charge et 10 mg en dose d’entretien. Préféré dans l’angioplastie et le SCA.
• Ticagrelor et cangrelor, inhibiteurs réversible du récepteur P2Y12 plaquettaire.
• -> Ticagrelor à 180 mg/j en deux prises
• -> Cangralor par IV.
• ANTI-GPIIb/IIIa :
  = Bloqueur du récepteur IIb/IIIa, inhibition complète et profonde de l’agrégation plaquettaire.
  Reopro, Integrilin , Aggrastat, par voie parentérale uniquement.
• DIPYRIDAMOLE :
  = inhibe la production d’ADP par les plaquettes
  Qu’en association avec l’aspirine ou les AVK.

Question 7

Donner les indications aux antiagrégants plaquettaires.

Answer 7

Aspirine :
-> Pas d’AMM pour la prévention primaire mais prévention secondaire à vie.
->Mono thérapie dans les bioprothèses aortiques ou mitrales
-> Contre-indiqué au 3ème trimèstre de grossesse, indiqué chez les femme à risque de pré-éclampsie.
/!\ nécessité d’un IPP si ATCD d’UGD.

Clopidogrel :

• > seul en prévention secondaire des accidetns athérothrombotiques
• > en association à l’aspirine 1 an si SCA et 6 mois si angioplastie.

Prasugrel et Ticagrelor :

• > Jamais en monothérapie mais toujours en association avec l’aspirine
• > Jamais chez le coronarien stable sauf si thrombose de stent.
• > prasugrel après angioplastie du SCA (STEMI et diabétique)
• > Ticagrelor après SCA traité médicalement ou après angioplastie.
• > contre indication en cas d’ATCD d’AVC.

Anti-GPIIb/IIIa :

• > Lors d’angioplastie à risque ou complications
• > Phase pré-hospitalière du STEMI étendu précoce

Dipyridamole
-> En association avec l’aspirine, en prévention sedondaire d’AIC.

Question 8

Décrire les fibrinolytiques.

Answer 8

Catalysent la formation de plasmine.
On cite : la Streptokinase (d’origine bactérienne), l’altéplase (Actilyse), Réteplase (Rapylisin) et TNK-tPA (Métalyse)
Administration par voie parentérale, nécessite l’administration simultanée d’héparine.

Question 9

Citer les indications à la firbinolyse.

Answer 9

STEMI < 6h
AVC < 4h30
EP grave
Oblitération de cathéter veineux centrale
Ischémie aiguë de membre (<6h)
Thrombose occlusive de prothèse valvulaire.