Item 197 : Douleurs Thoracique Aiguë et Chronique + choc cardiogénique

Question 1

Donner les signes de gravité cardio-vasculaires.

Answer 1

• Tachycardie
• Hypotension artérielle
• Pouls paradoxal de Kussmaul (objectivé par une baisse de la PA syst. de 10 mmHg en inspiration)
• Signes de choc (marbrures, extrémités froides, pâleur, oligo-anurie)
• Signes d’insuffisance cardiaque aiguë.

Question 2

Donner les signes de gravité respiratoire.

Answer 2

• polypnée
• signes de lutte (tirage, respiration abdominale)
• cyanose

Question 3

Donner les signes de gravité neurologique.

Answer 3

• Confusion

- Agitation

Question 4

Aspect ECG d’une ischémie

Answer 4

• Sus décalage ST systématisé + miroir -> IDM

* Sous décalage ST, ischémie sous épicardique -> SCA

Question 5

Aspect ECG d’une péricardite

Answer 5

Sus décalage concave, diffus,non systématisée sans miroir, sous décalage du PQ.

Question 6

Aspect ECG d’une EP

Answer 6

• tachycardie sinusale
• Aspect S1Q3
• Déviation axiale droite, BBD récent.

Question 7

Bilan biologique lors d’une douleur thoracique

Answer 7

Bilan standard (NFS, iono, créat, hémostase, bilan hépatique)
Troponine
D-dimères
Gaz du sang, lactates

Question 8

IDM

déf, diagnostic, prise en charge

Answer 8

= SCA avec sus décalage ST ou infarctus avec onde Q. Secondaire à une occlusion aiguë et complète d’une coronaire responsable d’une nécrose trans-murale.

Diagnostic : douleur évocatrice constrictive rétro-sternale en barre et irradiant vers le bras gauche et/ou mâchoire, prolongée >30’, trinito-résistante et intense.
Onde de Pardee systématisée + miroir à l’ECG.

Prise en charge :
Scope +++, voie veineuse périphérique, traitement anti-thrombotique (aspirine, clopidogrel…), antalgique, inotropes si choc.
Reperfusion coronaire en urgence +++ : angioplastie primaire (si délai < 90-120 min) ou thrombolyse (si douleur récente < 3h et delai > 120 min).

Question 9

SCA sans sus décalage de ST

déf, diagnostic, prise en charge

Answer 9

= angor instable, secondaire à une occlusion partielle d’une ou pls coronaires responsable d’une ischémie ou nécrose sous-endocardique.
Avec ou sans élévation de la troponine.

Diagnostique :
+/- douleur évocatrice constrictive rétro-sternale irradiant vers le bras gauche et/ou la mâchoire, survenant au repos et récidivant, ou à l’effort (angor de novo, angor crescendo).
ECG soit normal, soit sous décalage du ST (courant de lésion sous-endocardique), ou encore onde négative traduisant une ischémie sous-épicardique.
Troponine (2 prélèvements à 3h d’intervalles)
ETT recherche la fonction systolique du VG, des troubles de cinétiques, les pression de remplissage.

Prise en charge :
Hospitalisation en USIC pour surveillance, traitement médical et stratification du risque puis exploration par test d’ischémie ou coronarographie.

Question 10

Définir la douleur d’EP

Answer 10

Brutale, basi-thoracique, point de coté “en coup de poignard”, augmentée par les mouvements respiratoires.

Question 11

Prise en charge d’une EP

Answer 11

Transfert en USIC ou réa
Repos stricte au lit
Scope++
Voie veineuse périphérique, remplissage
Anticoagulation efficace + relais AVK précoce
Thrombolyse si choc.

Question 12

Définir la douleur de dissection aortique.

Answer 12

Brutale, très intense, à type de déchirure, irradiation dorsale et migratrice, persistante.

Question 13

Dissection aortique 
(déf, examen clinique, diagnostic, prise en charge)

Answer 13

=Déchirure aortique avec création d’un faux chenal entre intima et media. Classé selon qu’elle provienne de l’aorte ascendante (-> Type A de stanford) ou descendante (-> type B de Stanford).

Urgence médico-chirurgicale absolue.

Examen clinique : abolition d’un ou pls pouls, asymétrie tensionnelle (> 30 mmGh), souffle diastolique d’IA récent.

ECG souvent normal,
Élargissement du médiastin sup en Rx de thorax,
ETT + ETO + angioscanner pan-aortique.

Prise en charge :

• Type A : urgences chirurgicales absolues.
• Type B : relèvent d’un traitement médical, surveillance scopée en USIC/Réa, anti-hypertenseur IV (TA syst < 120 mmGh), anticoagulation contre-indiquée +++, antalgique..

Question 14

Décrire la douleur péricardique.

Answer 14

D’installation souvent brutale, précordiale, majorée par l’inspiration/toux/décubitus dorsal, diminuée par l’antéflexion, prolongée, non lié à l’effort et trinito-résistante.

Question 15

Symptômes du Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS)

Answer 15

Fièvre
Hyperleucocytose
Élévation des cytokines inflammatoires

En réponse à des agressions systémiques majeurs

Question 16

Choc cardiogénique

Signes clinico-biologique, diagnostique, prise en charge

Answer 16

Signes cliniques :

• PAS < 90 mmHg ou diminuée de 30 mmHg, depuis plus de 30min.
• Tachycardie
• Signes de bas débit systémique : altération des fonctions cognitives (hypoperfusion périphériques cérébrale) et oligurie (hypoperfusion périphérique rénale)
• Signes de vasoconstriction périphérique : peau froide, marbrure et moite.

Signes biologiques :

• acide lactique
• insuffisance rénale, fonctionnelle
• cytolyse (perturbation hépatique)

Diagnostique :

• Bilan biologique : troponinémie, dosage BNP et NT-proBNP (intérêt pronostic), Iono sanguin et urinaire, créat, bilan hépatique et facteurs de coagulation, NFS (objectiver une anémie ou hyperleucocytose), gaz du sang, variation de la lactatémie.
• ECG 18 dérivations
• ETT et ETO
• Coronarographie (si ischémie).

Prise en charge :

• hospitalisation en réanimation ou USI.
• bilan étiologique important
• Correction de l’hypoxémie, ventilation non invasive/mécanique
• Voies veineuses périphériques
• Prise en charge des autres défaillances d’organes
• Diurétiques ou ultrafiltration si besoin
• Prévention des complications de décubitus
• Surveillance de l’évolution +++

Traitement étiologique :
* SCA : revascularisation (angioplastie ou pontage) en urgence, aspirine
* EP : Thrombolyse en urgence + héparine non fractionnée
Traitement symptomatique:
* Support hémodynamique : Catécholamines (Dobutamine/Adrénaline) +/- autres (Levosimendan, inhibiteurs de la phosphodiestérase III)
* Si inotropes insuffisants : assistance circulatoire mécanique
* si nécessaire : greffe cardiaque en super urgence.