Item 224 - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire

Question 1

Citer les facteurs de risque de MVTE.

Answer 1

FdR aigus :

• hospitalisation
• période pré et post-opératoire
• traumatisme / fracture des membres inf
• Immobilisation prolongée (AVC +)
• voyage prolongé
• pathologie aiguë (SCA, érysipèle)

FdR chronique:

• âge (doublé si > 60 ans)
• obésité
• ATCD de MVTE.

Thrombophilies Acquises :

• maladies inflammatoires chroniques (lupus avec Ac circulants, Wegener, crohn, behçet..)
• cancer et hémopathie
• grossesse
• Sd des anti-phospholipides
• Sd néphrotique
• Insuffisance cardiaque, respiratoire
• traitements (oestroénothérapie, héparine, chimiothérapie anticancéreuse).

Thrombophilies congénitales :

• déficits en inhibiteurs de la coagulation (antithrombine, protéine C et protéine S)
• élevations des facteurs pro-coagulants (VIII, IX, XI et I)
• mutation à l’origine d’un état pro-coagulant (résistance à la protéine C activée, mutation du facteur II)
• hyperhomocystéinémie.

Question 2

Donner les paramètres contenus dans le score de Wells, prédictif de TVP

Answer 2

• Cancer évolutif
• Paralysie, parésie ou contention récente
• Immobilisation récentes > 3 jour ou chirurgie à risque < 1 mois
• Sensibilité le long du trajet veineux profond
• Œdème jambe entière
• Œdème du mollet > 3 cm
• Œdème prenant le godet
• Circulation veineuse collatérale superficielle

–> probabilité clinique faible=0 , modérée=1/2, forte=3

Question 3

Quels sont les examens paracliniques de dépistage d’une TVP ?

Answer 3

1. EchoDoppler veineux : à la recherche d’un thrombus
   - -> Critères positifs : zone échogène endoveineuse + incompressibilité veineuse + signal Doppler inaudible.
2. Phlébocavographie : invasif avec injection de produit iiodé.
   - -> Critères positifs : lacune (radioclaire) + cupule.
3. Dosage des D-Dimères : produits de dégradation de la fibrine, détecté par méthode ELISA
   –> élimine le diagnostic de TVP si DD < 500 microg/ml et faible probabilité clinique.
   (Dosage si < 80 ans, pas de cancer ou de chirurgie < 30 jours, sinon echo doppler d’emblée).

Question 4

Que contient un bilan de thrombophilie ?

Answer 4

• Recherche d’anticorps circulants
• Elévation du facteur VIII
• Baisse de l’antithrombine III
• Baisse des protéines C et S
• Recherche une résistance à la protéine C activée
• Recherche de mutation du facteur II
• Homocystéinémie.

Question 5

Traitement des TVP

Answer 5

Anticoagulation efficace le plus tôt possible jusqu’aux résultats des tests diagnostiques
* HBPM par voie sous cutané, 100UI activité antiXa/kg/12h (CI si clairance de la cutanée de la créatinine < 30 ml/min)
* Fondaparinux 7,5 mg en sous cutané pendant 7 jours.
* Héparine non fractionnée si les autres sont CI
Contrôle de la TCA comprise entre 2 et 3

Surveillance de la numérisation plaquettaire 2x/sem.

• Poursuite par AVK –> INR entre 2 et 3.

En plus :
* Contention élastique prolongée pendant au moins 1 an

Question 6

Décrire les signes cliniques de l’EP

Answer 6

Douleurs basi-thoracique brutale de type pleural
Dyspnée brutale, polypnée, crachat hémoptoïques
Tachycardie
Fébricule (38°)
Signe de TVP associés

+ signes de gravité : insuffisance cardiaque droite aiguë, signe de choc, hypotension artérielle PAS < 90mmHg, douleur type angor, tachy > 120

Question 7

Quels examens complémentaires effectués lors d’une suspicion d’EP ?

Answer 7

ECG :

• Tachycardie sinusale
• Troubles du rythme supra-ventriculaire
• BBD
• Déviation axiale droite, aspect S1Q3
• Signes de surcharge ventriculaire droite aiguë.

Radio thoracique :

• Atélectasie en bande aux bases
• Ascension d’une coupole diaphragmatique
• Hyper clarté du parenchyme pulmonaire
• Comblement des culs de sac pleuraux
• Opacité systématisée et triangulaire à base pleurale
• -> Radio normale chez patient dyspnéique = suspecter une EP

Gaz du sang:

• Hypoxie + hypocapnie + alcalose respiratoire
• Effet shunt avec PaCO2 + PaO2 < 120 mmHg
• acidose métabolique = gravité

Troponine :
Si positive = forme grave avec cœur pulmonaire aigu
De même pour le dosage de la BNP

Scintigraphie de perfusion/ventilation (normale = élimine le diagnostique).

TDM thoracique –> visualisation du thrombus

D-Dimères

ETT (si signe de gravité)

Angiographie pulmonaire (thérapeutique : thromboaspiration)