Item 264: Prescription et Surveillance des Diurétiques

Question 1

Décrire les diurétiques de l’anse.

Answer 1

DIURÉTIQUE HYPOKALIÉMIANTS.
Effet diurétique puissant, bloquant la réabsorption de Na+ K+ et Cl+.
Utilisation devant s’accompagner d’une surveillance de la kaliémie, peut provoquer une alcalose hypochlorémique, et bloquent la réabsorption du calcium et du magnésium.
Indications :
- urgence en cas d’OAP (réduit une rétention hydro-sodée).
- insuffisance cardiaque chronique congestive
- prise en charge des hypercalcémies.
On cite : le Lasilix (furosémide) ou encore le Burinex (bumétamide).
Seul diurétique à être efficace en cas d’insuffisance rénale.
Effets indésirables :
* risque de déshydratation / hypovolémie / hypotension orthostatique,
insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
* troubles ioniques : hypokaliémie, hyponatrémie, alcalose hypochlorémique
* potentialisation de la néphrotoxicité des aminosides et risque de néphropathie
interstitielle allergique
* effets métaboliques : hyperglycémiant, hyperuricémiant, augmentation possible du
LDL-cholestérol et des triglycérides

Question 2

Décrire les diurétiques thiazidiques et apparentés.

Answer 2

DIURETIQUE HYPOKALIEMANT.
= inhibent la co-réabsorption sodium-chlore au niveau de la partie initiale du tube contourné distal. De plus, timulent la réabsorption de calcium.

Indication :

• traitement de l’hypertension +++
• prise en charge des hypercalciuries.

On cite 2 familles :
-> thiazidiques : sulfamides, Uniquement sous
forme orale. Effet diurétique en 2-3 heures et persistant environ 10 à 12 heures.
Fréquemment utilisé en association à d’autres classes de traitement anti-
hypertenseur (essentiellement IEC ou sartans).
-> apparentés : sulfamidés

/!\ inefficacité en cas d’insuffisance rénale.

Effets indésirables:

• Déshydratation / hypovolémie, insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
• troubles ioniques : hypokaliémie, hyponatrémie, alcalose hypochlorémique
• augmentation du CT et des TG avec les traitements au long cours
• effet hyperglycémiant et hyperuricémiant
• allergie

Question 3

Donner les diurétiques hyperkaliémants et leur fonctions.

Answer 3

Puissance diurétique faible car action sur les TCD et CC.
Mécanisme d’action : blocage de la pompe Na+/K+ ATPase. Diminuent la sécrétion distale du potassium (hyperkaliémiants).

Indications :
- Particulièrement efficaces dans l’hyperaldostéronisme (anti-aldostérones)
- Réduction de morbi-mortalité dans le traitement de l’insuffisance cardiaque
chronique congestive.
- HTA, notamment l’HTA résistante (en association).

On cite :
• les anti-aldostérones (ou antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes), hormones stéroïdes antagonistes compétitifs du récepteur cellulaire à l’aldostérone. Soit par voie orale : spironolactone (Aldactone®), éplérénone (Inspra®). Efficacité obtenue en 24 heures. Posologie = 25 à 75 mg/j; soit par voie intraveineuse : canrénoate de potassium (Soludactone®). Activité plus rapide en 2 à 4 heures. Posologie = 200 à 800 mg/24h.
• l’amiloride (Modamide®) et le triamtérène (non utilisé seul), diurétique à action tubulaire directe indépendante de l’aldostérone, par voie orale. Souvent associés aux diurétiques hypokaliémiants.
/!\ Contre-indiqués en cas d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale.

Effets indésirables :
* hyperkaliémie
* acidose métabolique
* effets endocriniens pour les anti-aldostérones : gynécomastie, impuissance 
SAUF l’éplérénone

Question 4

Donner les indications et choix de diurétique.

Answer 4

• OAP -> diurétique de l’anse
• Insuffisance cardiaque chronique -> diurétique de l’anse en association avec des anti-aldostérone au long cours (réduire la morbi-moralité)
• HTA -> diurétiques thiazidiques +++ en association avec d’autres classes thérapeutiques
• Autres indications :
  
  • Etats œdémateux -> furosémide (Lasilix®)
  • Glaucome chronique -> acétazolamide
  • Hypercalcémie -> diurétique de l’anse
  • Hypercalciurie -> diurétique thiazidique

Question 5

Que comporte le bilan pré-thérapeutique et les conditions d’administration des diurétiques

Answer 5

• Recherche des contre-indications cliniques : allergie, risque de déshydratation, obstacle sur les voies urinaires
• Bilan biologique : kaliémie, natrémie, bilan rénale (urée + créatininémie), glycémie, uricémie, hématocrite.

/!\ en cas de dyskaliémie -> supplémentation en K+.

• Interaction médicamenteuses :
  à éviter chez les patients sous lithium (diminution de la clairance)
  l’association avec un autre traitement hypokaliémant nécessite une surveillance de la kaliémie.