Item 261 - Néphropathies glomérulaires

Question 1

Diagnostiquer une néphropathie glomérulaire

Savoir identifier une protéinurie glomérulaire, une hématurie d’origine glomérulaire

Answer 1

Il faut évoquer un sd glomérulaire devant l’1 ou les 2 signes suivants 

• Pu glomérulaire
  
  • dépistée par la BU
  • confirmée par le dosage (en g/g de créatininurie ou mg/mmol de créatininurie ou g/24 heures) 
  • composée d’au moins 60 % d’albumine
• Hu 
  
  • microscopique ( >  10 hématies / mm³ = 10 hématies / µL = 10⁴ hématies /mL)
  • +/− hématies déformées/cylindres d’hématies car ils ont traversé les tubules rénaux
  • caractéristiques de l’hématurie
    
    1. totale
    2. indolore
    3. sans caillots

③ autres signes peuvent être associés 

• HTA 
• Œdèmes périphériques  (reflet de l’hypoalbuminémie résultant de la protéinurie)
• IRA ou IRC

Question 2

Connaître les différents types de syndromes glomérulaires

Answer 2

• La combinatoire de ces signes permet d’identifier ⑤ syndromes glomérulaires
• Sont indiquées les étiologies (= maladies rénales) les plus courantes pour chaque syndrome

Question 3

Réciter les étiologies s’exprimant par le syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive

(SGNRP)

Answer 3

Question 4

Connaître la fréquence et l’épidémiologie des principales maladies glomérulaires

Answer 4

Retenir les grandes idées

• 1 ^ère cause de SN chez l’enfant : LGM
• 1 ^ère cause de SN chez l’adulte > 50 Â : GEM
• 1 ^ère cause de néphropathie glomérulaire primitive : néphropathie à IgA (= maladie de Berger)
• 1 ^ère cause de néphropathie glomérulaire IIaire : diabète
• La néphropathie lupique survient chez dans 40 % des patients lupiques

Lire le ZOOM sur chaque idée

• Le syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes (SNLGM)
  
  • principale cause de SN chez l’enfant (90 % avant 8 ans) 
  • plus rare chez l’adulte (10 % des syndromes néphrotiques de l’adulte) 
  • prédominance 🚹
• La glomérulopathie extra-membraneuse (GEM)
  
  • première cause de syndrome néphrotique chez l’adulte (40 % des cas) en dehors de la néphropathie diabétique ; prédominance masculine
• La néphropathie à IgA
  
  • la plus fréquente des glomérulonéphrites primitives (sans cause extrarénale)
  • 5^ème cause d’IRC terminale en France
  • essentiellement l’adulte jeune, prédominance masculine
• La néphropathie diabétique
  
  • la plus fréquente des néphropathies glomérulaires secondaires
  • 1^ère ou 2^ème cause d’IRC terminale en France
• Les néphropathies lupiques
  
  • L’atteinte rénale est observée chez 40% des patients atteints de lupus systémique

Question 5

Connaître les principales étiologies des maladies glomérulaires

Answer 5

• Connaître les principales maladies générales responsables de néphropathie glomérulaire
  
  • diabète
  • lupus
  • infections
  • vascularites
  • amylose
• Connaître les principales causes de GEM
• Connaître les principales causes de NIgA (= maladie de Berger)
  
  • purpura rhumatoïde
• Connaître les principales causes de GNRP
  
  • vascularites
  • infections
  • Goodpasture = dépôt Ac anti-MBG
• HIVAN : HIV Associated Nephropathy

Question 6

• Maladie de Berger
• Maladie de Goodpasture

Définition

Answer 6

• Maladie de Berger
  
  • Aussi appelé glomérulopathie à dépôts d’IgA
  • Est une étiologie s’exprimant par le syndrome hématurique récidivant
  • Sé caractérise par une hématurie macroscopique, indolore, totale, sans caillots, apparaissant au cours d’épisodes infectieux
• Maladie de Goodpasture 🚨
  
  • Aussi appelé glomérulopathie à dépôt d’Ac anti-MBG (Membrane Basale Glomérulaire)
  • Est une étiologie s’exprimant par un syndrome de GNRP (URGENCE)
• Rappel
  
  • la GNRP se caractérise
    
    • TOUJOURS par une prolifération extra-capillaire qui finit par boucher la chambre urinaire
    • PUIS par
      
      • un dépôt linéaire d’Ig
      • ou par un dépôt de complexes immuns = dépôts granuleux
      • ou par une absence de dépôts = vascularite ANCA+ ou
        
        • MPA ou PAM (micro-polyangéite ou polyangéite microscopique)
        • GPA (granulomatose avec polyangéite)
        • GEPA (granulomatose éosinophile avec polyangéite)

Question 7

ICONO

Distingue le livedo reticularis (physiologique = atteinte fonctionnelle) du livedo racemosa (pathologique = atteinte organique)

Tableau explicatif au verso

Answer 7

Question 8

Savoir les principales indications de la PBR, CI, modalités, complications de la PBR

(PBR : Ponction Biopsie Rénale)

Answer 8

La ponction-biopsie rénale

Indications

Un des 5 syndromes de néphropathie gloméulaire à l’exception des 4 cas suivants  :

1. syndrome néphrotique pur chez un enfant âgé de 1 à 10 ans car très probable SN à LGM
2. RD au FO sans Hu chez un patient ayant un diabète connu
3. amylose documentée sur une biopsie non rénale (glandes salivaires)
4. glomérulopathie héréditaire déjà documentée dans la famille

CI

• Rein unique 
• HTA mal contrôlée (CI jusqu’à ce que TA < 140/90 mmHg)
• Anomalies anatomiques (kystes multiples, reins en fer à cheval, suspicion de périartérite noueuse…) 
• Pyélonéphrite aiguë (contre-indication temporaire) 
• Troubles de la coagulation
  
  • interrogatoire +++
  • NFS (anémie, thrombopénie)
  • TP, TCA, étude de l’hémostase primaire (= TOP-PFA 100)
  • Les antiagrégants plaquettaires sont arrêtés  
    
    • aspirine 5 jours avant le geste
    • clopidogrel 10 jours avant le geste
    • En cas de trouble de l’hémostase, envisager une PBR par voie transjugulaire

Modalités 

• Rechercher une contre-indication.
• Hospitalisation indispensable.
• Information du patient sur les bénéfices et les risques de la procédure.
• Effectuer une détermination du groupe sanguin et RAI.
• Biopsie percutanée sous contrôle échographique.
• Anesthésie locale.
• 2 prélèvements pour :
  
  • Étude en microscopie optique (MO)
  • Étude en immunofluorescence (IF)
  • Parfois un prélèvement supplémentaire pour la microscopie électronique (ME)
    
    • syndrome d’Alport
    • maladie de dépôts d’immunoglobulines = dépôts granuleux

Complications 

• Aiguës =  saignement
  
  • hématome péri-rénal (sous-capsulaire) ;
  • hématome rétro-péritonéal (0,5 à 1 %) : syndrome hémorragique plus ou moins sévère ;
  • hématome intra-rénal  ;
  • hématurie macroscopique (1 à 10 %) +/- caillotage des voies urinaires : colique néphrétique et/ou rétention d’urine ;
  • prise en charge pouvant nécessiter une embolisation, voire une néphrectomie d’hémostase.
• Chronique  
  
  • FAV (0,1 à 0,5 %)
  • Souffle
  • HTA
  • Risque de rupture

Question 9

Citer les 4 principales lésions glomérulaires élémentaires

Answer 9

• ① Prolifération cellulaire 
• ② Sclérose = fibrose = cicatrice fibreuse remplaçant soit :
  
  • la totalité du glomérule détruit = glomérule scléreux dit «  en pain à cacheter  »
  • une partie du glomérule détruit = sclérose segmentaire
• ③ Les dépôts
  
  • chaines d’Ig (IgG, IgM, IgA, κ, ƛ)
  • ou complément
• ④ Autres dépôts
  
  • dépôts hyalins = HSF (hyalinose segmentaire et focale)
  • dépôts amyloïdes
    
    • amylose AL = amylose I^tive secondaire à une prolifération plasmocytaire comme dans le MMO
    • amylose AA = amylose II^aire à une inflammation causée par l’accumulation de protéines SAA dans les organes
  • dépôts de protéines et de MEC glycosylées = 🍭 DIABÈTE 🍭

Question 10

Trois techniques d’étude du glomérule existent

Answer 10

• MO
  
  • utilisant les colorations PAS, trichrome de Masson-Goldner et argentique
• IF
  
  • utilisant des Ac dirigés contre les IgG, les IgA, les IgM, le C3, le C1q, les chaînes légères d’immunoglobulines kappa et lambda, et la fibrine
• MET
• MO : microscopie optique
• ME : microscopie électronique
• IF : immunofluorescence

Question 11

Citer les 3 types de prolifération cellulaire

Answer 11

Question 12

Citer les 4 localisation des dépôts dans les glomérulopathies

Answer 12

Question 13

Connaître les principales caractéristiques histologiques des néphropathies glomérulaires les plus fréquentes

Answer 13

LES ÉLÉMENTS PRIMORDIAUX = LE B-A-BA

• Pour le SNLGM : pas de lésions visibles en MO, seule la ME permet de les visionner
• Pour la GEM : dépôts extra-membraneux
• Pour la néphropathie à IgA (maladie de Berger) : localisation mésangiale de l’IgA
• Pour les GNRP : prolifération extracapillaire en croissant (sévérité +++) avec ou sans dépôts

Question 14

Connaître les éléments cliniques et biologiques conduisant suspecter un SNLGM = Savoir identifier un SN pur en l’absence de signes extra-rénaux

Answer 14

A. Le syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes (SNLGM)

Diagnostic :

• les principaux signes sont :
  
  • début brutal,
  • syndrome néphrotique le plus souvent pur
  • douleurs abdominales fréquentes chez l’enfant,
  • complications du syndrome néphrotique : thrombose, infections.
• le diagnostic de certitude est histologique, cependant chez l’enfant, la biopsie rénale n’est pas réalisée si :
  
  • syndrome néphrotique pur,
  • âge entre 1 et 10 ans,
  • syndrome néphrotique corticosensible,
  • absence d’antécédent familial de néphropathie,
  • absence de signes extrarénaux,
  • complément sérique normal.
• La biopsie rénale montre des glomérules optiquement normaux, sans dépôt. La microscopie électronique montre une fusion des pieds des podocytes.
• Il faut rechercher une cause (SNLGM secondaire) : AINS, traitement par interféron, maladie de Hodgkin et lymphomes non hodgkiniens.
• En l’absence de cause, le SNLGM appartient (comme la hyalinose segmentaire et focale primitive) à une entité appelée syndrome néphrotique idiopathique.

Question 14

TT des SNLGM

Answer 14

• Traitement symptomatique du SN
• Corticothérapie orale à forte dose et prolongée
• Une forte dose de cortico c’est par exemple : 0,5 mg/kg/j d’équivalent prednisone
• TT adjuvants
  
  • diététique
  • calcium et vitamine D

Question 15

Connaître les principaux modes évolutifs du SNLGM

Answer 15

Évolution / pronostic : 3 possibilités

• Corticosensibilité (80 à 90 % des cas) 
  
  • disparition de la Pu
  • Rechutes après l’arrêt du TT dans 50 % des cas avec nécessité d’une reprise de la corticothérapie.
• Corticodépendance 
  
  • rechute après corticosensibilité survenant lors de la diminution de la corticothérapie ou rapidement après son arrêt.
  • Nécessite souvent l’adjonction d’un immunosuppresseur ou immunomodulateur.
• Corticorésistance (10% des cas) = non réponse
  
  • risque (50 %) d’IRCterminale à 5 ans

Question 16

Connaître les éléments cliniques et biologiques conduisant suspecter une GEM

Answer 16

•  Argument biologique statistique
  
  • Dans plus de 85 % des cas, il existe un SN impur (HTA et/ou Hu et/ou IR)
  • Auto-Ac : IgG anti-PLA2-R dans le sérum
• Diagnostic  de certitude : PBR
  
  • en MO
    
    • absence de prolifération
    • MBG normale ou épaissie et spiculée sur son versant externe
  • en IF
    
    • dépôts extramembraneux granuleux constitués d’IgG et de C3
• Physiopathologie
  
  • Les IgG anti-PLAR2 se fixent sur le versant podocytaire de la MBG ☞ dépôts extramembraneux.
  • la GEM peut être :
    
    • primitive (85 % des cas).
    • secondaire (15 % des cas) : cf 📸
• Porter un diagnostic de ✅ sans PBR
  
  • Parfois, on porte le diagnostic de GEM sans biopsie rénale devant l’association SN et Ac sérique anti-PLA2R.
• PLAR2 : récepteur de la phospholipase A2 (PLA2-R).

Question 17

Connaître les éléments cliniques et biologiques conduisant suspecter une Néphropathie à IgA (NIgA)

Answer 17

La néphropathie à IgA

Tous les syndromes glomérulaires sont possibles :

• Sd d’Hu macroscopique récidivante, sans caillots ni douleurs, typiquement 48 h après épisode infectieux ORL 
• Sd de glomérulonéphrite chronique 
• Hu microscopique isolée 
• Les autres présentations possibles sont :
  
  • syndrome néphrotique impur avec Hu et HTA
  • syndrome de GNRP

Le diagnostic de N IgA repose sur la PBR

• dépôts mésangiaux d’IgA et de C3.
• prolifération cellulaire mésangiale ± endocapillaire ± extracapillaire

Diagnostic étiologique

• N IgA II^aires associées 
  
  1. cirrhose
  2. MICI
  3. spArthropathie
• Néphropathie à IgA du purpura rhumatoïde  :
  
  • Vascularite systémique des artères de petit calibre avec IgA
  • Plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte
  • Signes extra-rénaux  : purpura vasculaire, arthralgies, douleurs abdominales, myalgies
  • La NIgA est parfois sévère avec un Sd de GNRP
  • Les formes les plus sévères nécessitent une corticothérapie à forte dose

En l’absence de cause : Néphropathie à IgA primitive ou maladie de Berger

Question 18

Connaître les principaux facteurs pronostiques de la NIgA

Answer 18

Pronostic de la NIgA primitive

Très variable. En règle générale, la maladie progresse très lentement 

• 20 à 30 % des patients développent une IRC terminale dans les 20 ans qui suivent le diagnostic
• Les facteurs de mauvais pronostic sont :
  
  • cliniques :
    
    • présence d’une IR au diagnostic
    • sévérité de l’HTA
    • importance de la protéinurie
    • sexe masculin 
  • histologiques :
    
    • sévérité de la prolifération
    • sclérose glomérulaire et fibrose interstitielle

Question 19

Connaître les éléments cliniques et biologiques conduisant suspecter d’une GNRP

Answer 19

IDÉES IMPORTANTES

• Rechercher des signes Xtra-rénaux (hémorragie alvéolaire, purpura cutané, déficit neurologique, signes ORL)
• Rechercher une infection à l’origine de l’atteinte glomérulaire (endocardite)
• Savoir demander une évaluation initiale (Gazométrie, TDM T, LBA)
• Demander un bilan immunologique comportant
  
  • Ac anti-MBG (= maladie de GoodPasture)
  • Ac ANCA (pour la PAM, GPA et GEPA)
  • Ac AAN (pour le LED)
  • Cryoglobulinémie
  • Complément

Définition

• Définition
  
  • Σ ③ signes
    
    • IR rapidement progressive
    • Pu
    • Hu
  • Gravité +++ => Urgences diagnostiques et thérapeutiques
  • 🚨 PBR en URGENCE 🚨
• Elle montre une glomérulonéphrite proliférative extra-capillaire avec « croissants extra-capillaires » et détermine le type de GNRP qui oriente le diagnostic étiologique.

Question 20

Signes cliniques et biologiques des GNRP pauci-immunes = GNRP III

Answer 20

Question 21

GNRP I = maladie de Goodpasture

ZOOM

Answer 21

• Physiopathologie
  
  • Présence d’un auto-Ac anti-MBG pathogène
  • Fixé de façon linéaire le long de la MBG et de la membrane alvéolaire pulmonaire
• Épidémiologie
  
  • Plus fréquente chez : 🚹_jeune, 🚬 ou 👨🏼‍🦳
• Signes extra-rénaux
  
  • 💨 +++
    
    • toux, dyspnée et détresse respiratoire
    • hémoptysies inconstantes
    • sur l’imagerie : infiltrats bilatéraux témoignant d’une hémorragie alvéolaire (sidérophages au LBA)
  • 🟡
    
    • souvent oligo-anurie
• Diagnostic = Σ ②
  
  • ① Détection d’Ac anti-MBG circulants
  • ② PBR qui retrouve
    
    • en MO : croissants épithéliaux de prolifération extra-capillaire
    • en IF : dépôts linéaires d’IgG le long de la MBG
• TT
  
  • Toujours symptomatique
    
    1. THE
    2. IRA
    3. défaillance respiratoire
    4. anémie
  • Spécifique
    
    1. corticoïdes à fortes doses
    2. échanges plasmatiques
    3. cyclosphosphamide

Il s’agit d’une véritable urgence diagnostique et thérapeutique, le pronostic vital est en jeu compte tenu de l’attente pulmonaire, le risque d’insuffisance rénale définitive est important.

Question 22

GNRP type 2 ou GNRP à dépôts de complexes immuns

Answer 22

Ce tableau reprend les 3 types de GNRP mais évidemment ce qui nous intéresse sont les GNRP II

Question 23

Connaître les facteurs de gravité d’un syndrome de GNRP

Answer 23

Il s’agit d’une véritable urgence diagnostique et thérapeutique.

• Le pronostic vital est en jeu compte tenu
  
  • 💨 de l’attente pulmonaire
    
    • détresse respiratoire
    • hémorragie alvéolaire
  • 🖇 digestive
    
    • hémorragie digestive
    • péritonite
  • 🟡 des complications aigües de l’insuffisance rénale aigüe
    
    • détresse respiratoire par oedème pulmonaire
    • hyperkaliémie

🚨 Le risque d’IR définitive (MRC stade 5) est important 🚨

Question 24

Connaître les éléments cliniques et biologiques conduisant à suspecter une Glomérulonéphrite aiguë post infectieuse (GNA)

Answer 24

GN aiguë post-infectieuse

La forme typique est la GNA post-streptococcique.

DIAGNOSTIC

• 14 j environ après un épisode infectieux ORL ou cutané non traité par antibiotique
• Syndrome néphritique aigu  parfois très mal toléré
• Une consommation du complément avec baisse du C3 et C4

La PBR

• réalisée en cas de doute diagnostique
• en MO
  
  • prolifération endocapillaire diffuse avec afflux de cellules inflammatoires
  • prolifération extra-capillaire dans les formes sévères)
• En IF
  
  • dépôts de C3 mésangiaux et dans la paroi des capillaires glomérulaires (dépôts dits en ciel étoilé)
  • Parfois des « humps » (volumineux dépôts extramembraneux) sont vus en microscope optique

Question 25

Connaître les éléments paracliniques conduisant suspecter une glomérulonéphrite aiguë post infectieuse (GNA)

Answer 25

Grandes idées

• Savoir demander
  
  • sédiment urinaire = BU
  • Pu
  • fonction rénale : iono S, iono U, créatininémie
  • complémentémie : ↓C3 et C4
• Faire une recherche d’infection bactérienne : dosage IgM voire IgG
• Discuter l’intérêt de la biopsie rénale chez l’adulte
  
  • en MO : prolifération endocapillaire de cellules inflammatoires
  • en IF : dépôts de C3 en ciel étoilé + humps extra-membraneux (= volumineux dépôts de complexes-immuns)

Question 26

Connaître les principes du traitement des principales glomérulopathies (autres que SNLGM)

glomérulopathie = néphropathie glomérulaire

Answer 26

Traitement  des GEM

• L’évolution sans traitement des GEM primitives :
  
  • 25 % des cas : rémission spontanée ;
  • 50 % des cas : rémission partielle avec persistance d’une protéinurie ;
  • 25 % des cas : persistance du syndrome néphrotique et insuffisance rénale chronique lentement progressive ;
• Traitement symptomatique et anti-protéinurique.
• Les GEM primitives avec syndrome néphrotique persistant à 6 mois d’évolution et/ou avec insuffisance rénale font discuter un traitement par immunosuppresseur.
• Le traitement des GEM secondaires est basé sur le traitement de leur cause.

Traitement de la NIgA primitive

Aucun traitement n’est codifié :

• traitement symptomatique et néphroprotecteur +++
• corticoïdes +/- des immunosuppresseurs sont discutés dans les formes les plus sévères.

Traitement des GNRP

• Urgence thérapeutique
• Traitement symptomatique (désordres hydro-électrolytiques, IRA, défaillance respiratoire, anémie)
• Traitement spécifique
  
  • Corticoïdes à fortes doses
  • Immunosuppresseurs ou biothérapies (ex: anticorps anti-CD20)
  • Ajout d’échanges plasmatiques pour les GNRP de type I et pour certaines formes graves des types III
• Traitements associés : traitements adjuvants de la corticothérapie, éradication des foyers infectieux (ORL, dentaires), prévention des infections opportunistes

Traitement de la GN aiguë post-infectieuse

Le traitement est symptomatique.