Item 258 - Élévation de la créatininémie Flashcards
Connaître l’interprétation d’un dosage de créatininémie
Les valeurs considérées comme « normales » sont :
- 🚺 : 50 - 90 µmol/L
- 🚹 : 80 et 115 µmol/L
Connaitre les formules d’estimation du débit de filtration glomérulaire
- Les formules MDRD et CKD-EPI estiment directement le DFG indexé sur la surface corporelle (résultat en ml/min/1,73 m2), elles incluent :
- le sexe
- l’âge
- la créatininémie
- l’ethnie
- mais pas le poids (178).
Ces formules peuvent être mises en défaut et ne peuvent être utilisées en cas de dénutrition ou d’amyotrophie importantes, de cirrhose, de grossesse ou de gabarit hors norme. Dans ces situations, l’évaluation de la fonction rénale passe par la mesure du DFG par calcul de la clairance de substances exogènes filtrées par le rein (DTPA marqué, Iohexol)
La Haute Autorité de Santé (2012) recommande d’utiliser la formule CKD-EPI à partir d’une créatininémie dosée par méthode enzymatique
Signification du DFG au cours de l’insuffisance rénale chronique :
· Le DFG est normal entre 90 et 120 ml/min/1,73 m2 ;
· Entre 60 à 89 ml/min/1,73 m2 , l’insuffisance rénale chronique est légère. En l’absence de marqueur d’atteinte rénale persistant plus de 3 mois (protéinurie et/ou hématurie, leucocyturie, anomalies morphologiques de l’appareil urinaire), elle est considérée comme non pathologique (absence de maladie rénale chronique) ;
· Un DFG inférieur à 60 ml/min/1,73 m2 suffit à définir une maladie rénale chronique (cf. chapitre 15), que des marqueurs d’atteinte rénale soient ou non présents.
Connaitre les formules d’estimation d’une clairance rénale de la créatinine :
Cockcroft-Gault
La formule de Cockcroft et Gault est une estimation de la clairance de créatinine qui est elle-même une estimation du DFG. Elle inclut l’âge, le sexe, le poids et la créatininémie. Le résultat obtenu est en ml/min (non indexé à la surface corporelle).
Ccr = [(140 – âge (années)) × poids (kg)] × k Créatininémie (µmol/L)
k = 1,23 chez l’homme - k = 1,04 chez la femme
=> âge, poids, créatininémie et sexe (k) pris en compte
Citer les circonstances au cours desquelles il convient de doser la créatinine
- Diabète, HTA traitée ou non, âge > 60 ans ; obésité (IMC > 30 kg/m2) ;
- Maladie cardio-vasculaire athéromateuse, insuffisance cardiaque ;
- Maladie de système ou auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoïde)
- Anomalie de l’appareil urinaire, affection urologique (uropathie obstructive, infections urinaires récidivantes..)
- Antécédents d’insuffisance rénale aiguë ; antécédents familiaux de maladie rénale
- Exposition à des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure) ; traitement néphrotoxique antérieur (AINS, Exposition aux produits de contraste iodés, chimiothérapie, radiothérapie, etc.).
En faveur du caractère chronique de l’insuffisance rénale, il existe 3 critères :
① Critères anamnestiques
- antécédent de maladie rénale
- notion de créatininémie augmentée plusieurs mois ou années auparavant
- absence de contexte clinique exposant à l’insuffisance rénale aiguë (choc, réanimation, hypovolémie efficace, médicaments …)
② Critères morphologiques (à l’échographie)
- diminution de la taille des reins : < 10 cm à l’échographie
- Exceptions : Diabète (++), Hydronéphrose bilatérale, PKRAD, Amylose, Néphropathie associée au VIH (HIVAN)
③ Critères biologiques : deux anomalies orientent vers une IRC
- anémie normochrome normocytaire arégénérative (défaut de production d’EPO),
- Exceptions : Syndrome hémolytique et urémique, choc hémorragique
- Hypocalcémie par carence en vitamine D active (calcitriol, défaut d’hydroxylation en 1 α).
- Exceptions : IRC sans hypocalcémie : myélome, sarcoïdose ou granulomatose
- Exceptions : IRA avec hypocalcémie : rhabdomyolyse, syndrome de lyse tumorale
Connaitre les arguments en faveur d’une Insuffisance rénale aiguë
Les arguments en faveur du caractère aigu de l’insuffisance rénale sont :
- reins de taille normale,
- élévation récente de la créatininémie, en quelques jours ou quelques semaines
Connaitre les arguments en faveur de la nature obstructive d’une élévation de la créatininémie
- Notion de dysurie importante ou de mictions par regorgement à l’interrogatoire
- Recherche d’un globe vésical à la percussion, d’un gros rein ou d’une sensibilité des fosses lombaires à la palpation bi-manuelle (recherche du contact lombaire)
- Touchers pelviens (obstacle sous vésical+++ : adénome de prostate, maladie du col vésical)
Connaitre les examens complémentaires a realiser devant une élévation de la créatininémie présumée d’origine obstructive
-
Échographie rénale
- réalisée de principe devant toute IRA : recherche d’une dilatation des cavités pyélo-calicielles,
-
TDM pour compléter et rechercher
-
obstacle sous-vésical
- adénome de prostate
- maladie du col vésical
-
obstacle sus-vésical
- fibrose rétro-péritonéale
- lithiase urinaire bilatérale
- syndrome de la jonction
- tumeur de prostate
- col de l’utérus
-
obstacle sous-vésical
Connaitre les examens complémentaires à realiser devant une élévation de la créatinine de nature fonctionnelle
indices traduisant des urines concentrées :
U/P osmolaire > 2
U/P urée > 10
U/P créatinine > 30
Connaitre les arguments en faveur de l’origine parenchymateuse d’une élévation de la créatininémie
- La plus fréquente des causes parenchymateuses d’une élévation aiguë de la créatininémie est la nécrose tubulaire :
- Le contexte clinique est évocateur : états de choc, causes toxiques, rhabdomyolyse, obstruction intra-tubulaire.
- L’IRA est nue : absence de protéinurie ou d’hématurie, absence d’anomalie de la bandelette urinaire du sédiment urinaire, absence d’HTA Les causes moins fréquentes d’IRA sont les causes glomérulaires, interstitielles et vasculaires:
Connaître les éléments para-cliniques en faveur de la nature parenchymateuse d’une élévation de la créatininémie
Les examens complémentaires à réaliser en première intention sont:
- Sanguins : électrophorèse des protéines, glycémie à jeun, ionogramme (Na, K, Cl, bicarbonates)
- Urinaires : protéinurie des 24h ou rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon d’urine, cytologie urinaire pour détecter une hématurie ou leucocyturie
- Imagerie : échographie rénale (mesurer la taille des reins et rechercher une asymétrie, contours bosselés, reins polykystiques, néphrocalcinose, calculs urinaires, hydronéphrose)
- Echographie vésicale : recherche d’une pathologie du bas appareil et d’un résidu post mictionnel
- Un avis néphrologique est recommandé pour l’indication d’une biopsie rénale, d’explorations complémentaires fonctionnelles (tubulopathie, lithiase) ou morphologiques, des enquêtes génétiques
