Item 259 - Protéinurie et syndrome néphrotique = Pu + SN

Question 1

Connaitre la définition protéinurie physiologique

Answer 1

La protéinurie physiologique est de 100 à 150 mg/j dont MOINS DE 30 mg/j d’albumine

• À l’état normal, seules les protéines de faible poids moléculaire sont librement filtrées à travers le glomérule. La protéinurie physiologique est composée de :
  
  • 60 % de protéines de faibles poids moléculaire filtrées à travers le glomérule et non réabsorbées en totalité (lysozyme, β-2 microglobuline et chaînes légères kappa et lambda)
  • 40 % de protéines secrétées par le tubule (uromoduline = protéine de Tamm-Horsfall) ou par l’urothélium des voies urinaires
• Dans les conditions physiologiques, la quantité d’albumine présente dans l’urine est inférieure à 30 mg/j

Question 2

Connaitre la définition protéinurie pathologique

Answer 2

• Une protéinurie pathologique correspond à une élimination urinaire anormale en débit (> 150 mg/j ou mg/g) et en qualité de protéines
• Le débit de protéinurie peut être mesuré sur les urines de 24h, ou sur estimé à partir d’un échantillon d’urines à condition de rapporter à la créatininurie (pour s’affranchir de l’impact de la concentration/dilution des urines). L’excrétion urinaire de créatinine chez un adulte est approximativement de 1 g/j, soit 8,84 mmol/j (cette dernière valeur est arrondie à 10 par commodité). Exemple : protéinurie/créatininurie 700 mg/mmol de créatinine = 7 g/g de créatinine. On estime la protéinurie de 24 h à 7 g/j.
• Le terme de microalbuminurie est consacré par l’usage et correspond à une excrétion modérément augmentée d’albumine dans les urines (30-300 mg/j).

Question 3

Connaitre les méthodes d’analyses d’une Pu

Answer 3

ANALYSE QUANTITATIVE

① Méthode semi-quantitative : la bandelette urinaire (BU)

• C’est la technique de dépistage la plus utilisée. Elle détecte la présence d’albumine.
• Cette méthode NE détecte PAS les protéines de bas poids moléculaire (chaînes légères d’immunoglobulines)
• Interprétation de la bandelette :
  
  • Absence de protéinurie, traces
  • 1 + ≡  < 0,3 g/L
  • 2 + ≡  1 g/L)
  • 3 +  ≡ 3 g/L)

② Dosage pondéral de la P_u

Peut être exprimé en 3 unités

• en g/j
• en g/g
• en g/mmol
  
  • les 2 dernières unités

L’existence d’une H_u ou d’une pyurie abondante peut gêner l’interprétation de la P_u. Une H_u macroscopique (et non une hématurie microscopique) est à l’origine d’une protéinurie abondante (1-2 g/j, du fait de l’hémolyse des hématies dans l’urine).

ANALYSE QUALITATIVE

① Électrophorèse des protéines urinaires (EPU)

Elle permet une étude qualitative de la P_u :

• Protéinurie glomérulaire 
  
  • l’albumine est la principale protéine présente dans les urines en cas de lésions glomérulaires ( > 60 % de la protéinurie totale)
• Protéinurie tubulaire
  
  • elle est constituée essentiellement de protéines de faible poids moléculaire et résulte d’un trouble de réabsorption tubulaire proximale.
  • Les protéinuries tubulaires isolées sont rares et s’accompagnent en général d’autres signes de dysfonction tubulaire proximale (syndrome de Fanconi)
• Protéinuries dites « de surcharge »
  
  • = ↑ synthèse
    
    • chaînes légères 𝜅 ou ƛ au cours des dysglobulinémies
  • ou = ↑ libération
    
    • myoglobine dans la rhabdomyolyse
  • et d’un dépassement des capacités de réabsorption tubulaire.
  • L’immunofixation des protéines urinaires est nécessaire pour caractériser la protéine monoclonale en cause (chaîne légère Kappa ou Lambda)

② Microalbuminurie (ou albuminurie modérément augmentée)

• C’est un marqueur de néphropathie diabétique débutante. Sa mesure doit être effectuée une fois par an chez les patients DT1 ou DT2.
• Dans la population générale, la µalbuminurie est également un marqueur indépendant de risque CV élevé

Question 4

Connaitre la définition du syndrome néphrotique

Answer 4

• Le syndrome néphrotique a une définition strictement biologique qui associe :
  
  • protéinurie > 3 g/24h (> 50 mg/kg/j ou 2 g/g chez l’enfant)
  • albuminémie < 30 g/L
• Le syndrome néphrotique est qualifié de pur s’il n’est accompagné :
  
  • ni d’hématurie microscopique 
  • ni d’hypertension artérielle 
  • ni d’insuffisance rénale organique (qui peut être initialement difficile à distinguer d’une insuffisance rénale fonctionnelle)
• Le syndrome néphrotique est qualifié d’impur s’il est associé à un ou plusieurs des éléments précédents

Question 5

Connaitre l’évaluation initiale d’un SN chez l’adulte et chez l’enfant

Answer 5

Circonstances du diagnostic

Le diagnostic de syndrome néphrotique est en général aisé chez l’adulte et sera évoqué devant deux circonstances principales :

• l’installation rapide ou progressive d’un syndrome œdémateux
  
  • oedèmes mous, blancs, indolores, prenant le godet
  • prédominent dans les territoires déclives et dans les régions où la pression extravasculaire est faible (orbite de l’œil)
  • épanchement des séreuses de type transsudatif (plèvre, péricarde, péritoine) peut être observé, réalisant une anasarque
  • prise de poids est constante et permet de chiffrer l’importance de la rétention hydrosodée
• la découverte d’une protéinurie abondante lors d’un examen systématique (médecine du travail, médecine scolaire, suivi d’une pathologie systémique)
• Chez l’enfant :
  
  • âge habituel du syndrome néphrotique idiopathique est de 1 à 10 ans, fréquence plus importante chez les garçons
  • Début brutal du syndrome œdémateux, complications parfois révélatrices
  • Facteur déclenchant parfois retrouvé: infection, allergie

Examens biologiques

Dans les urines

• La protéinurie, éventuellement détectée par l’usage de BU au lit du malade est confirmée au laboratoire. Elle est permanente et abondante ( >  3 g/j)
• L’analyse du sédiment urinaire = ECBU permet de rechercher l’association possible à une hématurie microscopique. L’examen du culot urinaire recherche des cylindres hématiques, qui signent l’origine glomérulaire de l’hématurie

Dans le sang

• Hypoalbuminémie
• L’analyse de l’électrophorèse des protéines plasmatiques montre une modification de la répartition des globulines avec :
  
  • une élévation des α2-globulines, des β-globulines et du fibrinogène
  • une diminution des gammaglobulines
• L’hyperlipidémie est fréquente avec une élévation des taux de cholestérol et de triglycérides
• L’hypoprotidémie est associée à une hypocalcémie totale par diminution de la fraction du calcium lié à l’albumine (calcium ionisé normal)
• La créatininémie varie en fonction de la cause du syndrome néphrotique et de l’association possible à une insuffisance rénale organique ou fonctionnelle

Orientation diagnostique initiale

Devant un syndrome néphrotique, il faut  :

• Établir le caractère pur ou impur du syndrome néphrotique
• Étudier les modalités d’installation et l’ancienneté des œdèmes (quelques jours ou plusieurs semaines)
• Rechercher un facteur déclenchant :
  
  • prise de certains médicaments (prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, lithium, interféron…)
  • vaccination
  • syndrome infectieux récent
• Rechercher des signes extrarénaux évoquant une maladie générale :
  
  • angine
  • purpura, lésions cutanées
  • arthralgies
  • adénopathies

Question 6

Connaitre les complications aigues du SN

Answer 6

Insuffisance rénale aiguë

• Insuffisance rénale fonctionnelle, par hypovolémie efficace, fréquente à la phase initiale d’un syndrome néphrotique. La natriurèse est inférieure à 20 mmol/L.
• Nécrose tubulaire aiguë, parfois avec oligoanurie, compliquant certains syndromes néphrotiques sévères de l’enfant ou du sujet âgé dans les situations associées à une hypovolémie efficace et prolongée responsable d’une hypoperfusion rénale sévère.
• Thrombose uni ou bilatérale des veines rénales (cf infra)

Thromboses vasculaires et anomalies de la coagulation

• Les pertes urinaires de facteurs anticoagulants (antithrombine III, Protéine S…) et la synthèse accrue des facteurs procoagulants (facteur V, VIII, fibrinogène…) provoquent un état d’hypercoagulabilité
• Clinique :
  
  • Les thromboses vasculaires peuvent concerner tous les territoires, veineux surtout et artériels. Elles sont plus fréquentes chez l’adulte que chez l’enfant. Deux variétés de thrombose veineuse méritent une mention particulière :
    
    • la thrombose d’une ou des deux veines rénales, notamment au cours des syndromes néphrotiques profonds des glomérulonéphrites extra-membraneuses ou de l’amylose. Il faut l’évoquer en cas de douleur lombaire uni ou bilatérale, ou d’hématurie macroscopique. L’insuffisance rénale est inconstante. Le diagnostic repose sur l’imagerie (doppler, TDM ou angio-IRM). La thrombose peut s’étendre à la veine cave inférieure et se compliquer d’embolie pulmonaire
    • la rare thrombose d’un sinus veineux cérébral
  • Les thromboses veineuses peuvent se compliquer d’embolie pulmonaire
• Traitement et prévention :
  
  • Traitement curatif d’une thrombose veineuse ou d’une embolie pulmonaire : cf item dédié
  • Traitement préventif des thromboses veineuses :
    
    • éviter l’immobilisation prolongée, bas de contention…
    • éviter la déplétion hydrosodée brutale (< 1 kg/j)
    • prescrire un traitement anticoagulant si l’hypoalbuminémie est profonde (< 20 g/L) et durable

Complications infectieuses

• Elles sont favorisées par l’hypogammaglobulinémie, notamment pour les bactéries encapsulées (Pneumocoque, Haemophilus, Klebsielle).
• Les principales infections observées dans le cadre du syndrome néphrotique sont l’érysipèle, la cellulite, la péritonite, les pneumopathies, …
• Les vaccinations anti-grippales et anti-pneumococciques doivent être réalisées, l’antibioprophylaxie n’est pas indiquée. Corticothérapie et immunosuppresseurs contre-indiquent les vaccins vivants.

Question 7

Connaitre les complications chroniques du syndrome néphrotique

Answer 7

Hyperlipidémie

• Elle est de type mixte le plus souvent.
• L’hypercholestérolémie peut être très importante. Elle est corrélée à la sévérité du syndrome néphrotique et liée à une augmentation de la production des lipoprotéines au niveau du foie (VLDL et LDL) et à une diminution de leur catabolisme.
• L’hyperlipidémie sévère augmente le risque d’événements cardio-vasculaires.
• Le traitement de l’hyperlipidémie n’est indiqué qu’en cas de syndrome néphrotique durable ( > 6 mois) résistant au TT spécifique.

Dénutrition et troubles de croissance

• La dénutrition protidique est fréquente au cours des SN chroniques.
• Une atrophie musculaire est souvent observée à la disparition des œdèmes après corticothérapie prolongée.
• Un régime « normal » en protéines, apportant 1 à 1,5 g/kg/j de protéines est suffisant.
• Chez l’enfant, le retard de croissance est principalement imputable à la corticothérapie. L’impact de la corticothérapie est particulièrement important au pic de croissance pubertaire, qui est totalement bloqué. D’autres traitements immunosuppresseurs doivent être discutés durant dans cette période.

Insuffisance rénale chronique

• Risque lié :
  
  • au type de glomérulopathie
  • à un effet néphrotoxique direct de la protéinurie sur l’épithélium tubulaire qui favorise la fibrose interstitielle
  • à l’HTA non contrôlée, fréquente dans les néphropathies glomérulaires

Risque de surdosage médicamenteux

• ↑ fraction libre plasmatique des médicaments liés à l’albumine
• La baisse de l’albuminémie est directement responsable de l’augmentation de la fraction libre des médicaments
  
  • AVK
  • AINS
  • Statines
• Le risque de surdosage et d’effet toxique est augmenté

Question 8

Connaitre les mécanismes des oedèmes du syndrome néphrotique

Answer 8

Les œdèmes du syndrome néphrotique reflètent deux anomalies, principalement dues à l’hypoalbuminémie :

• ① diminution de la pression oncotique plasmatique ☞ passage de sodium et d’eau vers le secteur interstitiel
• ② hypovolémie efficace ☞ ✅ SRAA + ✅ SNOΣ ☞ réabsorption tubulaire de sodium et d’eau

Question 9

Connaitre les principes des TT symptomatiques d’un SN

Answer 9

Il repose sur :

• restriction sodée (2-4 g de NaCl/j)
• diurétiques
  
  • de l’anse : Furosémide ou Bumétanide : Selon la réponse obtenue, appréciée sur le poids, le volume d’urine et la natriurèse/24 heures, le diurétique peut être adapté à posologie croissante en 2 à 3 prises par jour (chez les enfants les diurétiques sont peu prescrits en raison du risque d’hypercoagulabilité, seulement en cas d’épanchements très importants avec perfusion d’albumine)
  • en cas de résistance
    
    • les autres sites distaux de rétention du sodium peuvent être bloqués sous surveillance étroite (kaliémie et volémie)
    • diurétiques TZD (hydrochlorotiazide ou indapamide)
    • diurétique du tube collecteur (Amiloride)

L’obtention d’une réponse natriurétique doit être progressive (cible = perte de moins de 1 kg/j) pour éviter la survenue d’une hypovolémie et les risques de thromboses veineuses (favorisées par l’hémoconcentration)

En l’absence d’hyponatrémie (qui correspond à un trouble de l’hydratation intracellulaire et non extracellulaire), il n’y a pas lieu de restreindre les apports hydriques

Question 10

Connaitre l’enquête étiologique d’une proténurie, d’un syndrome néphrotique, indications biopsie rénale chez l’adulte et chez l’enfant

(schéma décisionnel)

Answer 10

Question 11

Connaitre l’enquête étiologique d’une proténurie et d’un syndrome néphrotique

(schéma décisionnel)

Answer 11

Protéinuries transitoires

Il s’agit de protéinuries intermittentes, associées à certaines circonstances physiologiques ou pathologiques :

• protéinurie orthostatique (voir ci-dessous)
• protéinurie d’effort, observée au décours d’un exercice physique intense et prolongé
• fièvre élevée
• infections urinaires
• insuffisance cardiaque congestive

La protéinurie orthostatique s’observe en période pubertaire (12-16 ans) et disparaît spontanément avant l’âge de 20 ans. Elle est caractérisée par la disparition de la protéinurie en clinostatisme (urines recueillies après 2 heures de repos en décubitus dorsal). La protéinurie orthostatique n’est pas pathologique et ne nécessite aucun examen complémentaire une fois confirmée

Protéinuries permanentes

Les orientations diagnostiques dépendent du débit de la protéinurie, de sa composition et des anomalies associées (HTA, hématurie, insuffisance rénale, éventuelles anomalies échographiques)

Un avis néphrologique doit être sollicité en présence d’une protéinurie permanente >  0,5 g / j et en présence d’anomalies associées

Question 12

a biopsie rénale est toujours indispensable en cas de syndrome néphrotique sauf  :

Answer 12

• chez l’enfant entre 1 et 10  ans si le SN est pur et qu’il n’y a pas de signes extra-rénaux : par argument de fréquence, il s’agit d’un SNLGM (néphrose lipoïdique)
• chez le patient diabétique de longue date ayant une RD et un SN sans Hu : par argument de fréquence, il s’agit d’un syndrome néphrotique par glomérulopathie diabétique.
• chez l’adulte suspect d’amylose si la biopsie des glandes salivaires accessoires établit ce diagnostic : l’amylose est une maladie systémique, diffuse, et le syndrome néphrotique est dû à des dépôts semblables à ceux observés dans les glandes salivaires
• en cas de glomérulopathie héréditaire déjà identifiée dans la famille, si aucun traitement spécifique n’est à proposer
• en cas de dangerosité de la biopsie (rein unique, trouble de l’hémostase…)

Question 13

Savoir les principales causes de syndrome néphrotique

Answer 13

De façon schématique, on distingue les syndromes néphrotiques primitifs et secondaires :

• un syndrome néphrotique est dit primitif ou idiopathique si l’enquête étiologique s’avère négative (il n’y a pas cause évidente et pas de signes extra-rénaux). Les néphropathies glomérulaires primitives sont alors définies selon leur type histologique. Chez l’adulte, les causes les plus fréquentes de syndrome néphrotique primitif sont la glomérulopathie extra-membraneuse, le syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes et les hyalinoses segmentaires et focales primitives (Cf Néphropathie glomérulaire). Chez l’enfant, le syndrome néphrotique idiopathique représente la majorité des cas (90% des cas avant 8 ans).
• un syndrome néphrotique est secondaire si la néphropathie glomérulaire est la conséquence d’une maladie générale (diabète, lupus, amylose…), infectieuse, toxique ou tumorale, causes génétiques

Voir TABLEAU pour les SN II^aires