Item 224 - TVP et EP Flashcards
Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) un(des) facteur(s) de risque de maladie thrombo-embolique ?
- A Syndrome néphrotique
- B Corticothérapie
- C Voyage > 2 heures
- D Dyslipidémie
- E Cancer actif
ABE
(C) Voyage > 6 heures
(D) Ne pas confondre avec les FDR cardiovasculaires
Une embolie pulmonaire de haut risque est :
cochez la (ou les) bonne(s) réponse(s)
- A Une embolie pulmonaire avec des signes d’HTAP scannographique
- B Une embolie pulmonaire dont le traitement consiste en une thrombolyse en l’absence de contre indication
- C Une embolie pulmonaire associée à une hypertension artérielle
- D Une embolie pulmonaire associée à des signes de choc
- E Une embolie pulmonaire associée à une majoration de BNP et/ou Troponines cardiaques
B et D
Conseil du Conférencier : Dès le diagnostic d’EP posé, il faut évaluer le Risque de mortalité de l’EP qui guide ensuite la CAT thérapeutique :
- Haut risque = signes de Choc / HypoTA < 9/6 => les seules EP à thrombolyser
- Intermédiaire = Signes de dilatation des cavités Droites
- biologique : majoration Troponines et/ou (NT-)pro BNP
- Imagerie : HTAP : dilatation VD, septum paradoxal, dilatation artères pulmonaires…
- Faible risque : aucun de ces éléments.
Ce risque est une estimation pronostique de DC dans l’EP.
Ne pas confondre les TVP qui sont dans des veines des Membres inférieurs et les EP qui sont dans les artères pulmonaires !
A combien fixez vous le seuil de D Dimères chez une femme de 38 ans ?
500
Seuil à 500 pour les moins de 50 ans
apres cet age, seuil à 10x l’age
Quel est le traitement anti-coagulant à privilégier dans une embolie pulmonaire non grave chez un patient présentant un cancer en cours de traitement?
Chez le patient cancéreux, dans le cadre d’une EP non grave ou d’une TVP les HBPM sont recommandées en première intention car elles sont plus efficace que les AVK dans ce contexte. En revanche les AVK ne sont pas contre-indiqués. Les AOD sont aussi utilisables selon les dernières recommandations.
Durée de ttt anticoagulant si Thrombose veineuse profonde distale ?
6 semaines
Durée de ttt anticoagulant si TVP proximale avec facteur de risque transitoire reversible ?
3 mois
Durée de ttt anticoagulant si EP avec facteur de risque transitoire reversible ?
3 mois
Durée de ttt anticoagulant si MTEV idiopathique ?
6 mois
Durée de ttt anticoagulant si MTEV + cancer ?
A vie ou jusqu’à rémission complète
Durée de ttt anticoagulant si MTEV >= 2 épisodes ?
A vie
Quelle est la durée de l’anticoagulation chez un patient de 50 ans ayant présenté une TVP distale en post-opératoire d’une chirurgie orthopédique traumatologique?
3 mois
Vous recevez une patiente de 78 ans pour suspicion d’embolie pulmonaire.
Elle est suivi pour BPCO au stade d’insuffisance respiratoire chronique ainsi que pour un carcinome pulmonaire epidermoïde nouvellement diagnostiqué.
Ses constantes sont:
FC: 105 bpm, TA 105/80, SpO2:89%, FR: 26
Quel est son score sPESI?
3
La patiente présente ici un cancer (+1) , une insuffisance respiratoire (+1) et une saturation en oxygène <90% (+1)
Quelle est la durée du traitement anticoagulant chez un patient de 35 ans ayant présenté une EP et souffrant d’une MICI?
Tan que la maladie persiste !
Chez un patient ayant présenté un épisode de MTEV ayant un cancer ou une MICI on traite pendant au moins 6 mois et jusqu’a ce que le patient soit guéri.
Quels sont les éléments de la triade de Virchow ?
La triade de Virchow rassemble les trois facteurs favorisant l’apparition d’une thrombose :
- Stase veineuse : Par exemple secondaire à un alitement
- Lésion de l’endothélium : Par exemple au cours d’une infection, après un traumatisme
- Etat d’hypercoagulabilité : Thrombophilie acquise ou constitutionnelle
Quelle est la durée du traitement anticoagulant lors d’une thrombose veineuse profonde proximale lors d’un cancer ?
jsq rémission du cancer !
Quelle est la durée du traitement anticoagulant lors du 3e épisode d’une thrombose veineuse profonde proximale après immobilisation prolongée ?
à vie
Quel est le pourcentage de décès dans une embolie pulmonaire avec signe de choc hémodynamique?
> 25%
Il existe 4 stades de sévérité dans la MTEV :
- faible si le sPESI est nul (mortalité 1%)
- intermédiaire si sPESI non nul (mortalité 3-25%) avec élevé si dysfonction VD et élévation des biomarqueurs, faible sinon
- élevé si choc hémodynamique (mortalité >25%)
Bilan de thrombophilie constitutionnelle = ?
- Dosage des protéines C et S
- Dosage de l’antithrombine (parfois notée antithrombine III)
- Recherche de la mutation du facteur II (parfois dit « Facteur II Leiden)
- Recherche de la mutation du facteur V dit Facteur V Leiden, principale cause de la résistance à la protéine C activée (RPCA)
Le dosage des D-dimères n’a pas d’intérêt
Le dosage du facteur V est indiqué en cas de diminution du TP pour distinguer insuffisance hépatique (Facteur V diminuée) d’une hypovitaminose K (Facteur V normal). La recherche de sa mutation (substitution nucléotidique G1691A) est indiquée dans le bilan de thrombophilie.
Quelle est la durée de l’anticoagulation chez une femme de 23 ans ayant présenté une embolie pulmonaire dont le bilan étiologique a retrouvé un SAPL?
à vie
Ici on se trouve dans le cadre d’une première EP avec une thrombophilie majeure, on doit donc anticoaguler cette patiente A VIE.
A quoi correspond le signe de Homans ?
Le signe de Homans est une douleur provoquée du mollet à la dorsiflexion du pied. Il fut décrit par John Homans en 1944. C’est un signe recherché lors d’une suspicion de thrombose veineuse profonde à l’examen clinique, mais est peu fiable.
A quel groupe étiologique appartient une hypertension pulmonaire secondaire des embolies pulmonaires répétées ?
groupe 4
Il s’agit d’une hypertension pulmonaire thrombo-embolique chronique (groupe 4).
phlébite bleue ou phlegmatia cerulea = ?
= thrombose veineuse ischémique
Quels modifications biologiques peuvent entraîner une thrombophilie constitutionnelle ?
- Mutation facteur V type Leiden
- Mutation facteur II type Leiden
- Déficit antithrombine III, prot C ou prot S
- Elevation du facteur VIII
- Hyperhomocystéinémie
Les facteurs de risque d’une maladie thrombo-embolique sont = ?
- Immobilisation
- Chirurgie
- Cancer
- Insuffisance cardiaque décompensée
- Médicaments : oestrogène, chimiothérapie
- Antécédents de MTEV
- Grossesse
- Hémopathie
- SAPL
- Maladie inflammatoire chronique
- Obésité
- Compression veineuse extrinsèque
- Corps étranger intra-vasculaire
- Thrombophilie
- Troubles de l’hémostase.
Quelle est la clinique d’une phlegmatia coerulea ?
- A Oedème dur prenant le godet
- B Jambe froide
- C Pouls artériels perçus
- D Jambe bleue
- E Présence de tâches purpuriques sur le membre
BDE
Aussi appelée phlébite bleue, elle associe à la phlébite une ischémie par compression artérielle due à un oedème important.
Cliniquement, elle associe :
- Oedème important, dur, ne prenant pas le godet
- Jambe froide, bleue
- Absence de pouls artériels
- Tâches purpuriques.
C’est une urgence absolue devant faire discuter la chirurgie ou la thrombolyse.
Quelle est la durée de traitement anticoagulant après 2 épisodes d’embolie pulmonaire ?
à viiiiie
Quelles sont les indications à la pose d’un filtre cave dans l’EP?
- A Post embolectomie pour embolie aiguë massive
- B CI absolue aux anti coagulants
- C Recidive d’EP ou TVP sous traitement anti coagulants
- D Neoplasie sous jacente
- E Apres une thrombolyse
ABC
Insertion d’un filtre cave suggérée :
- En cas de contre-indication au traitement anticoagulant
- Chez les patients ayant récidivé sous traitement bien conduit
- Dans les suites d’une embolectomie pour embolie aiguë massive
Source : Collège Cardiologie 2019, p352
Quels Sont des facteurs de risque d’hémorragie sous AVK ?
- Âge > 75 ans
- Antécédent d ’hémorragie digestive
- Accident vasculaire cérébral
- Alcoolisme chronique
- Diabète
- Prise concomitante d ’antiagrégants
- Insuffisance rénale
- AVK mal équilibré
- Polymorphismes sur le cytochrome P450
Les complications d’une thrombose veineuse profonde sont = ?
- Extension locale de la thrombose
- Embolie pulmonaire
- Maladie post-phlébitique => Insuffisance veineuse chronique
- Récidive
- Complication iatrogène des traitements anticoagulants.
- Ischémie aiguë de jambe par compression de l’artère adjacente : c’est la phlegmatia coerulea (dite “phlébite bleue”).
Quelle est la durée de traitement anticoagulant d’une thrombose veineuse pronfonde proximale avec une fracture de jambe ?
3 mois
(facteur majeure TRANSITOIRE)
Quelle est la posologie curative de l’Innohep (Tinzaparine) ?
175 UI/kg 1x/j
Les critères de gravité d’une EP sur un TDM sont ?
-> sont ceux d’un coeur pulmonaire aigu :
- dilatation du ventridule Dt +++
- dilatation de l’artère pulmonaire
les autres signes tels que la bilatéralité, le caractère proximal, multiples ne sont pas des critéres de gravités reconnus.
Quelle est la durée de traitement anticoagulant d’une thrombose veineuse pronfonde distale ?
6 semaines à 3 Mois
Parmi les items suivants, quelles sont les indications à réaliser un bilan de thrombophilie constitutionnelle lors d’une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ?
- A Récidive de MTEV spontanée à l’âge de 45 ans
- B TVP spontanée à l’âge de 75 ans
- C MTEV au retour de voyage
- D Récidive de TVP distale non provoquée chez un homme de 72 ans
- E TVP après une immobilisation pour facture chez une femme de 27 ans
A
Quel est le facteur de rique de MTEV constitutionnel le plus grave?
- A Le deficit en protéine C
- B La mutation Leiden du gène du facteur V
- C Le deficit en protéine S
- D Le deficit en AT
- E La mutation du gène de la prothrombine
=> D
Parmis les facteurs de risque constitutionnels de MTEV, trois sont rares et sévères (deficit en AT qui est le plus grave, protéine C et protéine S) et trois sont peu sévères et fréquent (mutation Leiden, mutaton du gène de la prothrombine, facteur VIII>150%).
Quelle est la durée du traitement anticoagulant lors d’un 1er épisode d’embolie pulmonaire au retour d’un voyage ?
eh bien 6 mois
Le traitement anticoagulant dans les MTEV est le même que ce soit une TVP ou une EP :
- TVP distale : 6 semaines
- TVP proximale ou EP avec FdR transitoire réversible : 3 mois
- MTEV idiopathique : 6 mois (le voyage est dans cette classe)
- MTEV et cancer : jusqu’à rémission du cancer
- MTEV récidivante (> 2 épisodes) : A vie.
Durée de traitement réaffirmée dans les recommandations de la MTEV 2019 : our un 1er épisode d’EP ou de TVP proximale non provoqué par un facteur transitoire majeur et en l’absence de facteur persistant majeur, il est suggéré un traitement d’une durée maximale de 6 mois dans chacune des situations suivantes :
- ▬ chez les femmes de moins de 50 ans, 2+
- ▬ en cas de risque hémorragique élevé, 2+
- ▬ en cas de TVP proximale , 2+
- ▬ en présence d’un FDR mineur transitoire (ex voyage en avion de plus de 6 heures).
Quelle est l’incidence de la maladie thromboembolique veineuse en population générale par an ?
incidence annuelle de à 1 à 2 cas pour 1000 habitants
A combien fixez vous le seuil de D Dimères chez une femme de 70 ans ?
700
Seuil à 10x l’age après 50 ans
donc seuil à 700 ici
Les signes de gravités scannographique dans le cadre d’une embolie pulmonaire sont :
cochez la (ou les) bonne(s) réponse(s).
- A Bilatéral
- B Epanchement pleural associé
- C Dilatation du Ventricule Droit
- D Dilatation du ventricule Gauche
- E Dilatation des veines pulmonaires
C
décris et nomme toutes les structures anatomiques que tu vois
= EP bilatérale proximale
Défintions : MTEV / TVP symptomatique / proximal / distale et EP symptomatique
Quel est l’objectif de pec des TVP ? celui de l’EP ?
épidémio MTEV
fdr MTEV (tableau transitoire / majeur etc)
chirrugie et niveaux de risque de MTEV
physiopath : Mécanisme de formation du thrombus ?
physiopath : Migration embolique dans la circulation artérielle pulmonaire
TVP : clinique = ?
TVP : DD clinique = ?
TVP : Scores de probabilité clinique = ?
TVP : Diagnostic paraclinique = ?
TVP : D-dimères = ?
TVP : Échodoppler veineux des membres inférieurs = ?
TVP : Stratégie diagnostique = ? jsq ttt
TVP : algorithme diagnostique = ? (quand faire quels examens etc)
TVP : diangostic étiologique = ?
TVP : Recherche d’un facteur déclenchant transitoire = ?
TVP : Recherche d’une thrombophilie (facteur biologique de risque) = ?
TVP : Recherche d’une néoplasie = ?
TVP distale = ?
→ doit être prise en charge comme une TVP proximale
Thromboses veineuses superficielles : quelle clinique ? comment faire diag ? quelles causes rechercher ?
TVP pelviennes (utéro-ovariennes, hypogastriques) : quelle clinique ? dans quel contexte ?
Thrombose de la veine cave inférieure : quelle clinique? que rechercher ?
TVP : diag en cas de grossesse = ?
La phlébite bleue ou phlegmatia cearulea : quelle clinique ?
TVP : Évolution et complications ?
En gros l’EP en 4 questions ?
Physiopath EP = ?
Explication physiopath :
Qd EP → post charge du VD ➚ → résistance éjection VD ➚, (VD ne sait pas s’hypertrophier en aigu comme ça) → donc va augmenter sa précharge en se dilatant → inflammation etc → aboutit à ischémie VD et ➘ !
Et impact sur le VG, qui lui même agit sur VD et donc cercle vicieux.
À gauche: variation volume d’éjection systolique en fonction de la post-charge
Si ➚ post-charge (les R pulmonaires pr VD et systémiques pr VG) → le volume du VD s’effondre => VD très mauvais pompe pression, au contraire du VG.
VD bcp moins précharge dépendant (que le VG) donc s’adapte en se dilatant
À droite : flux coronaire VG/VD
En systole le VG est quasiment pas refusé, il est surtout perf en diastole
Le VD opère à un régime de pression plus bas, il est perfusé en systole ET en diastole psq régime de P bcp plus bas à droite qu’à gauche → psq P VD < PAM (pression de perfusion des organes).
SI PAM chute psq débit cardiaque chute → VG va résister à ischémie psq d’hab pas perfusé en systole. Mais par contre notre VD qui lui n’a pas l’habitude (puisque d’hab il est perf en systole + diastole) → en systole pression dans VD sera > à pression ds coronaires (PAM), donc VD ne sera pas perfusé ! et ça il ne va pas kiffer le loulou psq il a pas l’habitude :(
Donc accentue ischémie VD → qui accentue dilatation VD → et qui explique l’élévation de tropo ! (cf plus loin pris en compte dans le pronostic avec score PESI !!!)
et tout part de l’élévation de la post-charge du VD
Donc ne meurent pas d’hypoxémie mais du choc cardiogénique psq VD qui n’est pas capable de résister à l’ischémie ce fragile
EP : 3 grandes étapes du diag = ?
EP : examen clinqiue : signes et symptômes =?
EP : rx thorax = ?
EP : GDS = ?
EP : ECG = ?
EP : comment évaluer la probabilité clinique ?
EP : score de Wells ?
EP : score de geneve = ?
EP : place des D-Dimères ?
EP : place de Angioscanner spiralé thoracique multibarette
EP : place de la Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion planaire
EP : place de l’EDVMI ?
EP : place de l’ETT ?
Algorithme diagnostique devant suspicion EP à faible risque ou intermédiare = ?
Algorithme diagnostique devant suspicion EP à haut risque = ?
EP : en cas de grossesse ? chez le sujet âgé ?
EP : quels sont les principes du ttt ? quel bilan avant tt ?
CI au ttt anticoagulant (risque hémorragique) relative = ?
EP : explique le ttt par les anticoagulants oraux directs (AOD)
(principe, avantage, délai d’action, CI, bio surveillance antidote etc etc)
EP : explique le ttt par les les héparines
(principe, avantage, délai d’action, CI, bio surveillance antidote etc etc)
EP : explique le ttt par les AVK
(principe, avantage, délai d’action, CI, bio surveillance antidote etc etc)
Fdr majeurs d’hémorragie sous AVK = ?
- Âge > 75 ans
- AVC
- Diabète
- Prise concomitante d’antiagrégants
- AVK mal équilibré
- ATCD d’hémorragie digestive
- Alcoolisme chronique Insuffisance rénale
- Polymorphismes sur le cytochrome P450
Quelles sont les 2 options de ttt par anticoagulants ?
2 options :
- soit un traitement par anticoagulant oral direct (AOD) d’emblée
- soit un traitement par héparine avec relai précoce dès le 1er jour par AVK ou AOD
éducation du patient = ?
Ttt par fibrinolyse = ?
TTT par Filtre cave ?
Ttt par Embolectomie = ?
Contention veineuse combien de temps ?
Lever précoce ou alitement ?
complications de l’EP ?
Risque de décès / pronostic de l’EP = ?
score PESI = ?
+ quels sont les 4 stades de sévérité qui en découlent ?
risque de récivide EP = ?
Stratégie thérapeutique d’EP, guidée par évaluation pronostique : algorithme concernat hospit ou pas ? et si oui où ?
Stratégie thérapeutique d’EP, guidée par évaluation pronostique : si EP à haut risque = ?
Stratégie thérapeutique d’EP, guidée par évaluation pronostique : si EP à risque intermédiare FAIBLE = ?
Stratégie thérapeutique d’EP, guidée par évaluation pronostique : si EP à risque intermédiare FORT = ?
Stratégie thérapeutique d’EP, guidée par évaluation pronostique : si EP à risque faible = ?
Stratégie thérapeutique TVP : ambulatoire ? hopsit ? et pq ?
durée de ttt ?
dose des ttt ?
Ttt MTEV chez les patients cancéreux = ?
Traitement prophylactique en post-op ?
Traitement prophylactique en milieu médical ? (indications et comment ?)
Traitement prophylactique si voyage de plus de 8h ? quels conseils ? ttt ?
ttt des TVP distales = ?
Ttt des thromboses veineuses superficielles ?
Ttt MTEV chez la femme ? en âge de procréer ? pendant la grossesse ?
Ttt TVP du membre sup ?
