Item 155 - Tuberculose Flashcards
Quels sont les moyens possible pour juger de l’observance d’un patient traité pour une TUBERCULOSE par ISONIAZIDE+ RIFAMPICINE+ ETHAMBUTOL ?
- A Uricémie
- B Coloration oranges des urines
- C Elévation de la créatininémie
- D Cytolyse hépatique
- E Suivi du fond d’œil
B
Ici c’est un schéma alternatif : exit le PYRAZINAMIDE avec son suivi par hyperuricémie dont l’uricémie est inutile (piège ECNi2018). Seule la coloration orange des liquides biologiques par la RIFAMPICINE est utilisable.
La créatininémie ne doit pas normalement s’élever sous ce traitement hormis si il y a une atteinte pathologique de la RIFAMPICINE comme une toxicité tubulaire indirecte aiguë par hémolyse ou néphropathie interstitielle immuno-allergique, ce n’est donc pas un outil de suivi d’observance.
La cytolyse hépatique est une effet indésirable de nombreux médicaments ou signe encore retrouvé dans une multitude de pathologie hépatique ou non et n’indique pas particulièrement la prise de traitement .
Le fond d’œil est inutile pour le suivi de la tuberculose.
Quel traitement antituberculeux devez vous arrêter en cas de cytolyse a 3N en l’absence de signe clinique ?
= pyrazinamide
Le traitement standard peut être débuté jusqu’à un taux de transaminases inférieur à 3 fois la limite supérieure de la normale, puis si transaminases
- Entre 3 et 6 fois la limite supérieure de la normale, sans atteinte clinique arrêt du pyrazinamide. Après le retour des chiffres à la normale, le traitement peut être repris.
- > 3 fois la limite supérieure de la normale avec signes cliniques ou si >6 fois sans atteinte clinique : arrêt de l’isoniazide et du pyrazinamide, voire du traitement anti-tuberculeux.
Quelle coloration histologique utilisez vous pour détecter un BAAR ?
Coloration de Ziehl-Neelsen.
Cochez la(les) réponse(s) exacte(s) à propos du principe de l’IDR ?
- A La réponse immune efficace contre le M.tuberculosis complex est surtout médiée par l’immunité humorale
- B La technique de l’IDR met en évidence une hypersensibilité retardée dépendante des lymphocytes B
- C L’antigène tuberculine est commun à M.tuberculosis, BCG et à certaines mycobactéries non tuberculeuses
- D Sa sensibilité est de 90% pour détecter M.tuberculosis
- E Chez l’immunodéprimé il faut envisager une ITL dès que le diamètre d’induration est supérieur ou égale à 5mm
C et E
La réponse immune efficace contre le M.tuberculosis complex est surtout médiée par l’immunité cellulaire. La technique de l’IDR met en évidence une hypersensibilité retardée dépendante des lymphocytes T, apparaissant 6-12 semaines après un contact avec l’antigène pléiotrope mycobactérien tuberculine (commun à M.tuberculosis, BCG et à certaines mycobactéries non tuberculeuses). La réponse n’est donc pas spécifiqe de M.tuberculosis (Spécificité de 70%).
La sensibilité est de 70%.
Quel antituberculeux va colorer les liquides corporels en orange ?
la rifampicine
Quel est le mode de transmission de la tuberculose ?
transmission aérienne
Isolement air si suspicion de contage avec masque FFP2
Quelles sont les indications du Quantiféron (IGRA) ?
Les principales indications sont les suivantes :
- Aide au diagnostic des formes extra-pulmonaires
- Enquête autour d’un cas de tuberculose (chez un sujet contact de plus de 15ans).
- Avant mise en route d’un traitement par anti-TNFalpha
- Dépistage d’une infection tuberculeuse latente chez les professions exposées
Quelle lésion dermatologique est susceptible d’accompagner une primo-infection tuberculeuse ?
érythème noueux
Dans quelle pathologie peut-on retrouver une anergie tuberculinique ?
Il s’agit de la sarcoïdose, et en particulier du syndrome de Löfgren.
Parmi les propositions suivantes laquelle définit la tuberculose multirésistante ?
- A Résistance isolée à l’isoniazide
- B Résistance isolée à la rifampicine
- C Résistance à l’isoniazide et au pyrazinamide
- D Résistance à la rifampicine et à l’isoniazide
- E Résistance à la rifampicine à l’isoniazide et à l’éthambutol
D
La tuberculose multirésistance est défnie par une résistance conjointe à l’isoniazide et à la rifampicine.
Cette résistance peut être dépistée rapidement par biologie moléculaire (Recherche des gènes de résistance par PCR)
Au cours de la tuberculose chez le VIH, quel traitement doit être évité en association avec une trithérapie contenant un anti-protéase ?
Il s’agit de la rifampicine, puissant inducteur enzymatique, contre-indiquée en association avec les inhibiteurs de protéase.
Dans la tuberculose quels antibiotiques sont actifs sur les bacilles extra-cellulaires ?
Les antibiotiques actifs sur les bacilles extra-cellulaires sont l’isoniazide, la rifampicine et la streptomycine
Dans la tuberculose quels antibiotiques sont actifs sur les bacilles intra-cellulaires quiescents ?
dans les amcrophages -> pyrazinamide et rifampicine
Dans la tuberculose quels antibiotiques sont actifs sur les bacilles extra-cellulaires AU SEIN DU CASÉUM ?
repsonsables du risque de rechute à distance -> rifampicine
Comment se nomme l’agent infectieux responsable de la tuberculose ?
Mycobacterium tuberculosis
Combien de nouveaux cas de tuberculose comptez vous par an dans le monde ?
environ 10 millions
-> 10.4 millions de nouveaux cas par an dans le monde
Un patient sous antituberculeux vient en visite de contrôle avec sa prise de sang montrant :
ASAT : 75 (0-35), ALAT : 80 (0-32), GGT : 130 (0-22), Ph alcaline : 137 (0-125)
Que faites-vous ?
= on continue le traitement sans le changer
En dessous de 3N, on continue la quadrithérapie sans problème.
La cytolyse hépatique est observée sur les ASAT et plus spécifiquement sur les ALAT.
Quels examens complémentaires allez-vous réaliser chez un garçon de 4 ans asymptomatique ayant été en contact rapproché avec un cas de tuberculose pulmonaire ?
Chez un sujet contact, on recommande un examen clinique complet (pour s’assurer du caractère asymptomatique) et la réalisation de certains examens complémentaires :
- IDR à la tuberculine avec lecture à 72h, à répéter à 3 mois si négatif , attention, depuis les dernières recommandations du HCSP de 2019, les tests IGRA peuvent être utilisés y compris chez l’enfant de moins de 5 ans. On peut donc utiliser soit l’IDR soit l’IGRA.
- Radiographie thoracique de face (+ profil si < 5ans)
Trois bactéries composent le complexe M. tuberculosis = ?
M. tuberculosis, M. africanum et M. bovis
Quel antituberculeux va provoquer hyperuricemie et hépatite ?
il s’agit de la pyrazinamide
Quels sont les effets indésirables de l’isoniazide ?
- Troubles digestifs mineurs
- Hépatite cytolytique
- Neuropathie périphérique (sensitivo-motrice), en particulier en cas de carence associée en vitamine B6.
- Lupus médicamenteux
Au cours de la tuberculose chez le patient infecté par le VIH, par quelle molécule pouvez-vous remplacer la rifampicine en cas de trithérapie contenant un anti-protéase ?
La rifabutine est généralement utilisée dans cette situation.
Cochez la(les) réponse(s) exacte(s) à propos du seul examen indispensable avant l’instauration en urgence d’une quadrithérapie antituberculeuse ?
- A Fond d’œil
- B Vision des couleurs
- C Bilan hépatique
- D Créatininémie
- E NFS
ATTENTION si on te demande de choisir le SEUL EXAMEN INDISPENSABLE avant instauration du traitement antituberculeux il faut répondre créatininémie car il va permettre de savoir si on introduit PYRAZINAMIDE et si on réduit les doses d’ETHAMBUTOL ( risque NORB).
Cochez la(les) réponse(s) exacte(s) à propos de Monsieur V.55ans se présente pour une toux sèche avec altération de l’état général et une caverne sur la radiographie pulmonaire , vous suspectez une tuberculose, quels examens réalisez vous pour la confirmer ?
- A Mycobactériologie des Expectorations 3 jours de suite
- B Tubage gastrique le matin à jeun
- C Si échec du tubage gastrique faire fibroscopie bronchique avec aspiration dirigée
- D On peut réaliser un nouveau tubage gastrique après la fibroscopie bronchique pour augmenter sa sensibilité.
- E Tubage gastrique le matin à jeun puis 2 autres fois dans la journée.
BCD
Ici la toux est sèche donc il n’y a pas d’expectorations, il faut réaliser en premier lieu tubage gastrique le matin à jeun, ensuite si échec du tubage gastrique faire fibroscopie bronchique avec aspiration dirigée +/- LBA. On peut réaliser un nouveau tubage gastrique après la fibroscopie bronchique pour augmenter sa sensibilité.
Le tubage gastrique se fait uniquement le matin à jeun pour récupérer les BK dégluties.
Qu’est-ce qu’un virage de l’IDR à la tuberculine ?
Un virage de l’IDR correspond à une augmentation du diamètre d’induration d’au moins 10mm à 2-3 mois d’intervalle (personne n’est d’accord sur le délai entre les deux tests, entre le CEP et le Pilly qui mentionnent 3 mois et 2 mois respectivement) en l’absence de consensus, et malgré nos recherches dans l’AMM du médicament ou les recommandations de la HAS, nous vous conseillons de retenir ces deux seuils et de les considérer comme corrects dans les questions.
Il correspond à une psoitivité de l’IDR quel que soit le statut vaccinal du sujet.
De quelle mycobactérie le bacille de calmette et Guérin dérive t-il ?
Le BCG est préparé à partir d’une souche atténuée de mycobacterium bovis. Il confère une antigénicité croisée suffisante pour etre efficace dans le prévention de la tuberculose humaine.
Quel est le milieu de culture de référence des mycobactéries ?
Il s’agit du milieu de Loewensetin-Jensen. Cette culture peut également être réalisée en milieu liquide (plus rapide).
Parmi les éléments suivants, lesquels sont constamment retrouvés dans une lésion histologique tuberculeuse ?
- A Cellules géantes
- B Cellules épithélioïdes
- C Nécrose caséeuse
- D BAAR à l’examen direct
- E PCR M. tuberculosis positive
A et B
La lésion histologique de la tuberculose correspond au granulome épithélioïde et gigantocellulaire.
La présence de nécrose caséeuse est pathognomonique mais inconstante.
L’examen direct et la PCR sont inconstamment positifs.
John a une cytolyse a 4 N sous quadritherapie antituberculeuse sans ictère. Que faites vous ?
= arrêt du pyrazinamide
Le traitement standard peut être débuté jusqu’à un taux de transaminases inférieur à 3 fois la limite supérieure de la normale, puis si transaminases
- entre 3 et 6 fois la limite supérieure de la normale, sans atteinte clinique arrêt du pyrazinamide. Après le retour des chiffres à la normale, le traitement peut être repris.
- > 3 fois la limite supérieure de la normale avec signes cliniques ou si >6 fois sans atteinte clinique : arrêt de l’isoniazide et du pyrazinamide, voire du traitement anti-tuberculeux.
mécanisme d’action de l’ETHAMBUTOL ?
= bloque la synthèse de l’ARN : le seul antituberculeux bactériostatique.
Dans quelle pathologie peut on retrouver une induration spontanée de la cicatrice de vaccination par le BCG ?
Il s’agit d’un signe inconstant de la maladie de Kawasaki.
Apres combien de jours de traitement peut on classiquement lever l’isolement après une tuberculose pulmonaire ?
2 semaines
Quelle lésion peut-on retrouver au fond d’oeil en cas de tuberculose hématogène ?
Il s’agit des tubercules de Bouchut. En l’absence ou dans l’attente d’une confirmation microbiologique, ces lésions sont très évocatrices de tuberculose hématogène.
- Les drusens sont les lésions de la maculopathie liée à l’âge.*
- Les nodules d’Osler sont retrouvés en cas d’endocardite.*
- La maculopathie en “oeil de boeuf” complique parfois un traitement par antipaludéen de synthèse (hydroxychloroquine).*
Quelles sont les facteurs de risque de tuberculose multirésistante ?
Retenir les facteurs de risque de tuberculose multirésistante suivants :
- Antécédent de tuberculose, en particulier insuffisamment traitée ou avec un suivi irrégulier.
- Origine ou séjour en zone d’endémie de tuberculose multirésistante (en particulier pays d’ex-URSS)
A combien de % protege le vaccin antituberculeux d’une tuberculose meningee ?
90%
Quelles sont les indications de corticoïdes dans la tuberculose ?
Localisation neuro-méninée ++
C’est la seule indication où la corticothérapie est vraiment systématique, il est aussi bon de retenir pour les ECNi la situation de miliaire tuberculeuse ou encore la péricardite tuberculeuse même si cette precription est alors le fruit d’une discussion entre spécialiste et selon la gravité de la situation.
Quel(s) est(sont) la(les) effet(s) secondaires de la RIFAMPICINE ?
à retenir pour les ECNi :
- syndrome pseudo-grippal
- cytolyse hépatique
- anémie hémolytique
- thrombopénie
- insuffisance rénale ( toxicité tubulaire indirecte aiguë par hémolyse ou néphropathie interstitielle immuno-allergique)
- hépatite
- coloratons orangée des liquides biologiques (larmes,urines,sperme…)
- INDUCTEUR enzymatique : oestroprogestatifs (changer de contraception), AVK (suivi INR), antirétroviral, antiépileptiques, corticoïdes, digitaliques…
Quel(s) est(sont) la(les) contre-indications au PYRAZINAMIDE ?
Les contre-indications mentionnées par l’AMM (référence absolue pour l’ECN, et non pas le site du CRAT) :
- Insuffisance hépatocellulaire
- Hyperuricémie (compte tenu de l’inhibition sur l’excrétion d’acide urique)
- Insuffisance rénale (sauf nécessité absolue d’utiliser le pyrazinamide)
- Porphyrie
- Grossesse (NON NON ET NON ECNI TU DIS DE LA MERDE)
- Allaitement
Quels sont les effets indésirables du pyrazinamide ?
Retenir les principaux effets indésirables :
- Hépatite cytolytique
- Troubles digestifs mineurs
- Hyperuricémie
- Arthralgies
Quelles sont les complications de la vaccination par BCG ?
Les complications sont :
réaction inflammatoire locale (applications de compresses imbibées d’INH) –
adénomégalies axillaires inflammatoires associées
Ulcération au site d’injection
BCGite disséminée (exceptionnelle,ne survient que chez l’immunodéprimé)
A ne pas confondre avec les contre indications du vaccin : Infection VIH ou enfant né d’une mère VIH nt qu’il n’a pas été prouvé qu’il n’était pas lui-même infecté, déficit immunitaire, immunsuppresseur, dermatose étendue évolutive.
CI vaccin BCG = ?
A ne pas confondre avec les contre indications du vaccin : Infection VIH ou enfant né d’une mère VIH nt qu’il n’a pas été prouvé qu’il n’était pas lui-même infecté, déficit immunitaire, immunsuppresseur, dermatose étendue évolutive.
Quel est le milieu de culture utilisé spécifiquement pour Mycobacterium tuberculosis ?
Löwenstein-Jensen
“bacillifère” = ?
présence de BAAR à l’examen microscopique des prélèvements respiratoires
principal support de dissémination par voie aérienne de la tuberculose = ?
les caveeeeernes
broncholithiase = ?
= calcification séquellaire d’une tuberculose qui va se détacher, qui peut irriter les bronches et faire une hémptysie
La forme commune correspond à une dissémination lymphatique. V ou F ?
faux -> disséminaton BRONCHOGÈNE
La miliaire tuberculeuse donne classiquement une AEG marquée avec des hémoptysies. V ou F ?
fauuux, pas d’hémoptysie dans miliaire
Les micronodules de la miliaire prédominent souvent dans la partie inférieure des poumons. V ou F ?
Vrai, y’en a partout mais petite prédominance aux bases psq meilleure vascularisation, et miliaire = dissémination hématogène ! au contraire de la tuberculose pulmoanire où c’est plutôt aux apex psq besoin d’oxygène et là c’est uniquement dissémination bronchogène
La tuberculose peut se compliquer de DDB ou de fibrose pleurale en os de sèche. V ou F ?
c’est vrai !!
La broncholithiase est une cause d’hémoptysie. V ou F ?
Vrai ! broncholithiase = calcification séquellaire d’une tuberculose qui va se détacher, qui peut irriter les bronches et faire une hémptysie
À quoi penser quand je vois une opacité excavée dans poumon ? (4 trucs)
Rappel opacités excavées = 4 causes systématiques : CBC, BK, abcès (2SNAK) et GPA
Donc :
- Cancer broncho-pulmonaire
- Bacille de Koch
- Abcès -> “2SNAK” = Staphylocoque doré, Streptocoques oraux, Nocardia, Anaérobies, Klebsielle
- GPA = Granulomatose avec polyangéite (Wegener)
mal de Pott = ?
spondylodiscite tuberculeuse
L’isoniazide et la Pyrazinamide donnent des hépatites. V ou F ?
vrai
Quel bilan pré thérapeutique ?
- A) Dosage de l’uricémie
- B) SérologieVIH,CMV
- C) Consultation ophtalmo J0, J30, J60, J90…
- D) Dosage vitamine B6
- E) Bilanhépatique
Tuberculose : généralités + sur l’agent infectieux en cause
Cite toutes les mycobactéries
Tuberculose : épidémiologie (dans monde + europe, quelles zones + à risque etc)
Tuberculose : facteurs de risque = ?
Tuberculose : physiopath 1ère étape
Tuberculose : physiopath 2e étape
DD face à une granulomatose = ?
Tuberculose : physiopath 3e étape
Tuberculose : en gros quelle est l’hisoire naturelle ? (algorithm depuis contamination)
Tuberculose : en gros quelles formes ça peut se voir ? (les 4 formes, ou plutôt 3)
Tuberculose : Primo-infection tuberculeuse (PIT) explique (clinqieu radio psce BK complication touuut)
Tuberculose maladie : forme pulmoanire commune -> clinique et radio ?
Tuberculose maladie : forme pulmoanire commune -> évolution ?
Tuberculose maladie : forme de milaire tuberculeuse : explique clinique imagerie microbio dissémination etc
Tuberculose maladie : pleurésie tuberculeuse : explique clinique imagerie microbio dissémination etc
Tuberculose maladie : séquelles des formes pulmonaires = ?
Tuberculose maladie : circonstances évocatrices = ?
Tuberculose maladie : quels prélèvements dans la forme pulmoanire commune ?
Tuberculose maladie : quels prélèvements dans la miliaire tuberculeuse ?
Tuberculose maladie : quels prélèvements dans la forme extra-pulmonaire ?
Tuberculose maladie : explqiue toute la bactério (différentes étapes dedans et techniques avec délais etc)
Tuberculose maladie : explique l’anapath
Tuberculose maladie : formes extra-pulmonaire généralités = ?
Tuberculose : épidémio/physiopath/clinique/exams complémentaires/complications de la forme extra pulmonaire : GANGLIONNAIRE
Tuberculose : épidémio/physiopath/clinique/exams complémentaires/complications de la forme extra pulmonaire : OSSEUSE
Tuberculose : épidémio/physiopath/clinique/exams complémentaires/complications de la forme extra pulmonaire : PÉRICARDITE
Tuberculose : épidémio/physiopath/clinique/exams complémentaires/complications de la forme extra pulmonaire : NEUROMÉNINGÉE
Tuberculose : épidémio/physiopath/clinique/exams complémentaires/complications de la forme extra pulmonaire : VOIES URINAIRES
Tuberculose : épidémio/physiopath/clinique/exams complémentaires/complications de la forme extra pulmonaire : GÉNITALES
Tuberculose : épidémio/physiopath/clinique/exams complémentaires/complications de la forme extra pulmonaire : LARYNGÉE
Tuberculose : épidémio/physiopath/clinique/exams complémentaires/complications de la forme extra pulmonaire : DIGESTIVES
Tuberculose maladie : 3 populations de bacilles = ? (+ quels atb agissent dessus)
Tuberculose maladie : antituberculeux : explique isoniazide ?
Tuberculose maladie : antituberculeux -> explique rifampicine
Tuberculose maladie : antituberculeux -> explique ethambutol ?
Tuberculose maladie : antituberculeux -> explique pyrazinamide ?
Tuberculose maladie : Indications à un ttt préventif de la neuropathie périphérique → par vit B6 au cours ttt par INH = ?
Tuberculose maladie : antituberculeux agents INJECTABLES = ?
Tuberculose maladie : antituberculeux de 2e ligne = ?
Tuberculose maladie : Association fixe dans anti-tuberculeux de 1ère ligne= ?
Tuberculose maladie : principes du ttt = ? (5 points)
Tuberculose maladie : modalités du ttt ? (associations et durées)
Tuberculose maladie : place des corticoïdes ?
Tuberculose maladie : PEC quelle surveillance ? + leurs dates…
Tuberculose maladie traitée : CAT en cas de cytolyse ?
Tuberculose maladie : Examens avant instauration du ttt ?
Tuberculose maladie : quelles infromations donner au patient ?
Tuberculose maladie : quelles sont les mesures associées au ttt ? (isolement etc)
ITL : objectif de les dépister = ?
ITL : qui dépister ?
ITL :
tests immunologiques (IDR, IGRA) -> explique les généralités ?
ITL :Intradermo-réaction à la tuberculine (IDR) = réaction cutanée tuberculinique (RCT)
risque de faux nég = ?
immunodépression ++ (VIH, rougeole, sarcoïdose)
ITL :Intradermo-réaction à la tuberculine (IDR) = réaction cutanée tuberculinique (RCT)
-> explique le pricnipe, lecture, interprétation etc etc
ITL : interpréation resultats IDR = ?
ITL :
Test in vitro de détection de la production d’interféron γ (IFNγ) : IGRA (Interféron Gamma Release Assay) -> explique pricnipes lecture interpréatation etc etc
ITL : en gros qulles indications de IDR et quantiferon ?
ITL : traitement = ?
explique objectif, 2 types de chimioprophylaxie, et les modalités
Tuberculose : particularités en cas de GROSSESSE
Tuberculose : particularités en cas de INSUFFISANCE RENALE
Tuberculose : particularités en cas de INSUFFISANCE HEPATIQUE
Tuberculose : particularités en cas de VIH
Tuberculose : particularités en cas de TTT ANTI-TNF-ALPHA
Tuberculose : 2 TYPES DE RSISTANCE BK = ?
Tuberculose : RÉSISTANCES DU BK = ?
Tuberculose : RESISTANCE BK -> QUE FAIRE COMME TEST ?
vaccination tuberculose : objectif et généralités ?
vaccination tuberculose : indications ?
vaccination tuberculose : complications ?
vaccination tuberculose : contre-indications = ?
Déclaration obligatoire tuberculose : quels cas à déclarer ?
Déclaration obligatoire explique le pricnipe et les différents signalments etc
Quelle est la démarche du CLAT dans le cadre de l’enquete autoure d’un cas ?
