Item 202 et 356 - Ép.Pleural et PNO Flashcards
Quelles sont les indications de pose d’un drain pleural en 1ère intention lors d’un pneumothorax ?
- A Pneumothorax compressif (avant exsufflation)
- B Pneumothorax spontané primaire complet
- C Décollement pleural > 5cm
- D Epanchement pleural liquidien associé
- E Patient sous ventilation mécanique
D et E
La pose d’un drain pleural en 1ère intention est reservée :
- Aux pneumothorax compressifs (après exsufflation)
- Aux pneumothorax spontanés secondaires
- Aux pneumothorax bilatéraux.
Parmi les propositions suivantes, que pouvez vous dire de l’épidémiologie du pneumothorax spontané secondaire?
- A Patient souvent de grande taille
- B Patient souvent atteint de BPCO
- C Patient possiblement atteint d’asthme
- D Patient possiblement atteint de mucoviscidose
- E Patient souvent longiligne
BCD
Dans quel(s) espace(s) intercostal(aux) se réalise une exsufflation pleural par voie thoracique antérieure ?
La voie thoracique antérieure se réalise dans le 2ème ou 3ème espace intercostal chez un patient en position semi-assise ou en décubitus dorsal.
Quelles sont les réponses exactes concernant les pneumothorax ?
- A La VNI (ventilation non invasive) améliore la symptomatologie
- B La maladie de Marfan est un facteur de risque de pneumothorax
- C Le diagnostic se fait sur une radiographie en inspiration
- D L’exsufflation se fait à l’aiguille, introduite sur la voie thoracique antérieure, juste en dehors de la ligne médioclaviculaire dans le 2ème ou 3ème espace intercostal et correspond à la voie d’urgence en cas de pneumothorax compressif
- E Le drainage pleural est recommandé plutôt que l’exsufflation à l’aiguille hors urgence.
BCD
L’exsufflation est parfois recommandée même hors contexte d’urgence, par exemple dans les pneumothorax spontané primaire.
Le drainage se fait au 5ème espace intercostal, sur la ligne axillaire moyenne.
La VNI est une contre-indiquée lors d’un pneumothorax non drainé !
Quel diagnostic évoquez-vous chez une patiente de 26 ans, qui consulte pour un troisième épisode de pneumothorax droit survenant en 6 mois, à chaque fois pendant sa période de menstruation ?
Oui, pneumothorax cataméniaux = endométriose.
Pensez-y pour tout épidose cataménial, il a aussi été décrit des épistaxis cataméniaux sur endométriose.
Le syndrome de BHD (Birt-Hogg-Dubé)= ?
-> associe anomalies cutanées, tumeurs rénales et kystes pulmonaires pouvant conduire à des pneumothorax.
Dans quel(s) espace(s) intercostal(aux) se réalise un drainage pleural par voie axillaire ?
Voie thoracique axillaire pour l’exsufflation ou le drainage pleural au niveau des 4ème ou 5ème EIC sur la ligne axillaire moyenne.
(différent voie thoracique chloe !!!!!!!!!)
Parmi les items suivants, lesquels caractérisent une bleb responsable de pneumothorax ?
- A C’est une lésion > 1cm du poumon
- B Située à la base du poumon
- C Située à la périphérie de l’apex
- D Responsable de pneumothorax spontanés primaires
- E Responsable de pneumothorax spontanés secondaires
C et D
Quelles sont les indications à réaliser une drainage pleural en première intention dans le pneumothorax ?
- A pneumothorax spontané primaire bien toléré
- B pneumothorax spontané secondaire bien toléré
- C pleurésie associée
- D récidive bien toléré sur poumon sain
- E pneumothorax sous ventilation mécaniqu
BCE
Indications :
- pathologie pulmonaire sous jacente
- bilaréral
- épanchement pleural associé
- compressif
- sous VM
L’exsufflation d’un pneumothorax par petit cathéter se fait par voie thoracique antérieure, juste en dehors de la ligne médio-claviculaire.
Afin d’éviter quelle structure ?
=> artère mammaire interne
Petit cathéter introduit sur la voie thoracique antérieure, juste en dehors de la ligne médioclaviculaire (pour éviter l’artère mammaire interne), dans le 2ème ou 3ème espace intercostal chez un patient en position semi-assise ou en décubitus dorsal
Parmi les propositions suivantes, quel(s) est(sont) le(les) signe(s) physique(s) d’un pneumothorax ?
- A Hémithorax distendu
- B Hémithorax moins mobile
- C Tympanisme à l’auscultation
- D Augmentation de vibrations vocales
- E Abolition du murmure vésiculaire
ABE
C. Tympanisme à la percussion
D. Abollition de vibrations vocales
Quels sont les conseils à donner au patient après un premier pneumothorax spontané primaire?
- A interdiction définitive de prendre l’avion
- B limitation de l’activité physique dans l’année qui suit
- C interdiction définitive à la plongée si présence de lésions bulleuses
- D risque de récidive pendant la grossesse chez les femmes
- E sevrage tabagique fortement recommandé
CDE
A –> faux uniquement pendant les 2-3 premières semaines
B –> faux aucune preuve quand à l’interêt de limiter l’activité physique
Parmi les propositions suivantes, quel(s) est(sont) le(les) signe(s) fonctionnel(s) d’un pneumothorax ?
- A Douleur thoracique
- B Toux sèche
- C Expectoration
- D Hémithorax distendu
- E Abolition de vibrations vocales
DE.
Attention il s’agit de signes physiques et non fonctionnels
Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) favorisant(s) les pneumothorax ?
- A Les efforts physiques
- B L’altitude
- C Le tabagisme
- D Les efforts à glotte fermée
- E La plongée
C
Quels sont les facteurs favorisant les PNO ?
Vols aériens ou plongée subaquatique = NON, ne créent pas de novo des PNO mais majorent un pneumothorax pré-existant
Efforts physiques et efforts à glotte fermée = NON, contrairement à une croyance communément admise
Finalement, le tabagisme actif est le seul facteur favorisant les PNO.
Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) pouvant favoriser les Pneumothorax ?
- A Les orages
- B Vols aériens
- C Plongée subaquatique
- D Efforts physiques
- E Aucune des propositions précédentes
E
Quels sont les facteurs favorisant les PNO ?
Vols aériens ou plongée subaquatique = NON, ne créent pas de novo des PNO mais majorent un pneumothorax pré-existant (collège 2021, (7ème édition)
Ni les orages ni les efforts physiques ne sont favorisants. Les efforts à glotte fermé ne sont également pas des facteurs de risque.
Le tabagisme en revanche, est un facteur de risque majeur.
Dans quels cas faut il penser à un pneumothorax chez un patient sous ventilation mécanique ?
- A Devant une diminution brutale des pressions d’insufflation du respirateur
- B S’il y a eu tentative de mise en place d’une voie veineuse en sous clavière
- C S’il y a eu tentative de mise en place d’une voie veineuse en fémorale
- D Devant une augmentation brutale des pressions d’insufflation du respirateur
- E Devant un collapsus brutal sous ventilation assistée
BDE
Syndrome pleural liquidien = ?
= silence auscultatoire , matité à la percussion, abolition des vibrations vocales, le souffle pleurétique à la partie haute d’épanchements abondants
Parmi les propositions suivantes la ou lesquelles correspond(ent) à un exsudat ?
- A protides à 37g/L
- B protides à 32g/L
- C protides à 26g/L et LDH dans le liquide à 250
- D protides à 28g/l et LDH dans le liquide à 190
- E protides à 39g/L et LDH dans le liquide à 285
ACE
Transsudat : < 25 g/L de protides et < 200 UI de LDH
Exsudat : >35 g/L de protides et >200 de LDH
Entre les deux, le collège de pneumologie (édition 2020, MaJ mi décembre 2020 [attention, 3 versions sont parues à quelques jours d’intervalle, contradictoires les unes avec les autres) ne précise pas comment faire la différence (disparition des critères de Light). A notre avis, c’est la concentration de LDH qui permet de trancher.
Un épanchement pleural droit couleur “pus chocolat” vous orientra vers une …………..
amibiase hépatique
Amoebose
Quel examen complémentaire doit systématiquement être réaliser à la suite de toute ponction pleurale ?
Après toute ponction pleurale on doit systématiquement réaliser une radiographie thoracique pour rechercher une pneumothorax iatrogène et une anomalie parenchymateuse.
Quelles sont les causes d’épanchement pleural avec glycopleurie abaissée ?
- A BK
- B néoplasie
- C polyarthrite rhumatoide
- D pleurésie purulente
- E hémothorax
ABCD
Connaitre les 4 causes ci dessus avec abaissement glycopleurie.
Quel(s) épanchement(s) pleural (pleuraux) doit (doivent) être ponctionné(s) en urgence ?
- A un épanchement pleural liquidien dans un contexte de suspicion d’embolie pulmonaire
- B un épanchement pleural liquidien dans un contexte d’insuffisance cardiaque aiguë
- C un épanchement pleural liquidien dans un contexte infectieux
- D un épanchement pleural liquidien suspect d’hémothorax
- E un épanchement pleural liquidien suspect de néoplasie
C et D
Cf. Collège de pneumologie 2021 :
Epanchement associé à une pneumonie = ponction immédiate
-> pour distinguer les épanchements parapneumoniques “compliqués” des épanchements parapneumoniques “non compliqués”
Epanchement dans un contexte traumatique = ponction immédiate
-> pour poser le diagnostic d’hémothorax
Les autres épanchements n’ont pas à être ponctionnés (EP, insuffisance cardiaque) ou ponctionné mais pas en urgence (néoplasie).
Parmi les étiologies suivantes d’épanchement pleural, la ou lesquelles est ou sont responsable(s) d’un transsudat ?
- A insuffisance cardiaque gauche
- B atélectasie
- C embolie pulmonaire
- D amiante
- E sarcoïdose
ABCE
Epanchement pleural transsudatif :
- insuffisance cardiaque gauche
- syndrome néphrotique
- dialyse péritonéale
- cirrhose
- atélectasie
- embolie pulmonaire (peut aussi être responsable d’un exsudat)
- sarcoïdose (peut aussi être responsable d’un exsudat)
Retenir donc que l’EP comme la sacroïdose sont des exceptions qui peuvent soiit donner des exsudats, soit des transsudats.
Comment s’appelle le syndrome associant tumeur ovarienne bénigne + épanchement pleural exsudatif?
Il s’agit du syndrome de Demons Meigs
Parmi les propositions suivantes, quel seuil définit un chylothorax?
Triglycérides pleuraux > 1,1 g/l
Un taux supérieur à 1,1 g/l (1,2 mmol/l) affirme le diagnostic de chylothorax.
Au cours d’un épanchement pleural para pneumonique, quel(s) critère(s) indiquerait(aient) une évacuation du liquide pleural en urgence?
Les critères indiquant une évacuation du liquide pleural en urgence sont:
- Epanchement abondant (dépassant le hile)
- Epanchement cloisonné
- Liquide purulent
- Germe présent à l’examen direct
- Culture bactériologique positive
Quelles sont les réponses exactes concernant les épanchements pleuraux?
- A Un liquide pauvre en protéines = transsudat
- B Un liquide riche en protéines = exsudat
- C une atteinte de la plèvre par agression inflammatoire, infectieuse ou néoplasique donne un exsudat
- D Des LDH > 200 dans le liquide pleural sont en faveur d’un transsudat
- E Le rapport protides pleuraux/sériques > 0,5 est en faveur d’un exsudat
ABCE
Quelles sont les indications à réaliser une ponction pleurale en urgence ?
- A Epanchement fébrile
- B Epanchement de grande abondance
- C Insuffisance cardiaque gauche
- D Suspicion d’hémothorax
- E Mauvaise tolérance clinique
A et E
Un epanchement pleural doit systématiquement être ponctionner sauf dans deux situations :
- epanchement de faible abondance : <10mm d’épaisseur à l’échographie ou une ligne bordante inférieure à 10mm sur un cliché en décubitus latéral
- ICG sauf si il est unilat/asym/sans cardiomégalie, si douleur pleural ou fièvre, si absence de réponse au traitement de l’ICG
On doit réaliser la ponction pleural en urgence si :
- épanchement fébrile
- mauvaise tolérance clinique
La suspicion d’hémothorax n’est plus citée comme une indication à la ponction pleurale en urgence (CEP 2020)
Quelles sont les deux seules situations ou on peut se dispenser de ponctionner un epanchement pleural?
Un epanchement pleural doit systématiquement être ponctionner sauf dans 2 situations :
- epanchement de faible abondance : <10mm d’épaisseur à l’échographie ou une ligne bordante inférieure à 10mm sur un cliché en décubitus latéral
- ICG sauf si il est unilat/asym/sans cardiomégalie, si douleur pleural ou fièvre, si absence de réponse au traitement de l’ICG
On doit réaliser la ponction pleural en urgence si :
- épanchement fébrile
- suspicion d’hémothorax
- mauvaise tolérance clinique
Lors de la réalisation d’une ponction pleurale, quelles sont les analyses à effectuer ?
- A Analyse biochimique avec protéines pleurales
- B Recherche de l’adénosine désaminase sur le liquide pleural
- C Analyse bactériologique
- D Analyse cytologique
- E Dosage du glucose pleural
ACD
Lors d’une ponction pleurale, on réalise comme analyse :
- Biochimie : dosage des protides et LDH
- Bactériologie (+/- mycobactériologie)
- Cytologie.
On pourra ensuite calculer les rapports des critères de Light permettant de déterminer s’il s’agit d’un transsudat ou d’un exsudat entre 25 et 35 g/L de protides pleuraux.
Lors d’un épanchement pleural, quelle est la principale cause d’exsudat à neutrophiles ?
- A Tuberculose pulmonaire
- B Epanchement para-pneumonique
- C Epanchement lors d’une pancréatite aiguë
- D Embolie pulmonaire
- E Cirrhose
Les causes d’exsudats à neutrophiles sont :
- Epanchements para-pneumoniques
- Embolie pulmonaire
- Pancréatite aigue
- Foyer sous-phrénique
- Atteinte oesophagienne.
Lors de l’actualisation du CEP en 2020, l’item a été simplifié et ne retient que la cause parapneumoniqu
Différence déviation entre épanchement pleural et atélectasie ?
Atelectasie = attraction du côté atteint
Epanchement pleural = déviation vers côté sain psq c’est bombant en gros
2 types d’épanchements pleuraux = ?
Physiopath / anatomie pleurale = ?
Physiopath d’une pneumothorax
Définitions PNO et PNO compressif = ?
Classification des PNO
Épidémiologie descriptive d’un PNO primaire = ?
Épidémiologie descriptive d’un PNO secondaire = ?
FDR de PNO
Comment faire le diagnostic positif de PNO ?
Présentation clinique d’un PNO
Signes fonctionnels PNO ?
Signes physiques PNO ?
Signes de gravité PNO ?
Quels sont les examens paracliniques d’un PNO ?
Radio thorax PNO
TDM thoracique PNO
Echographie pleurale PNO
Décrivez
Rx tho + TDM
PNO droit incomplet
Décrivez
PNO gauche partiel
PNO grave = ?
2 risques principaux du PNO = ?
Pouls paradoxal = ?
Pneumothorax récidivant = ?
- À moyen et long terme, 30% des PNO spontanés et > 50% des PSS récidivent après un 1er épisode
- Homolatérale +++, parfois controlatérale
Pneumothorax associé à un pneumomédiastin = ?
Mécanisme :
- PNO secondaire à une brèche pleurale située au niveau du hile pulmonaire
- PNO en plèvre partiellement cloisonnée, canalisant l’épanchement en direction du hile pulmonaire puis vers le médiastin
Clinique : emphysème sous-cutané de la région cervicale.
Pneumothorax sous ventilation mécanique = ?
→ Patient en réanimation, sous ventilation mécanique, y penser devant :
- toute ➚ brutale des pressions d’insufflation du respirateur
- tout collapsus brutal sous ventilation assistée (PNO compressif).
- geste à l’origine d’une possible plaie de la plèvre viscérale (ex : tentative de pose d’une VV ss clavière)
Diagnostic différentiel de PNO en cas de
Situations plus difficiles - Absence de sd pleural
= Tableau d’une dyspnée aiguë sans syndrome pleural typique
- Décompensation aiguë d’une pathologie respiratoire chronique (BPCO notamment)
- Bulles géantes d’emphysème chez un patient BPCO sévère : signe du raccordement sur Rx tho /TDM
Diagnostic différentiel de PNO en cas de
Situation aisée - Présence d’un sd pleural
= Tableau d’une douleur thoracique respiro-dépendante chez un sujet sain :
- Traumatisme
- Pneumonie infectieuse ± pleurésie
- Epanchement pleural
- EP pulmonaire distal (infarctus du poumon)
- Trachéobronchite aiguë
- Tumeurs costales (souvent métastatiques), lésions vertébrales, névralgies cervicobrachiales
Technique exsuflation
Quelles sont les 2 voies d’abord de drainage d’un PNO ?
Voies d’abord :
- antérieure (2e ou 3e EIC, ligne médico-claviculaire) ou
- axillaire (4e ou 5e EIC, ligne axillaire moyenne)
TTT possibles du PNO ? (3 types)
Choix du ttt de PNO ? (quelle CAT ?)
Quelles techniques de pleurodèse ?
Indications de la pleurodèse = ?
- Récidive de PNO (homo ou controlatérale)
- Échec du drainage (>5 jours) - PNO persistant après 3-5 jours de drainage
- Premier épisode compliqué (= compressif, hémopneumothorax, bilatéral)
- Premier épisode personnel navigant (psq à risque de faire des PNO + grv à cause des variations de P)
Conseils à donner aux patients quant au PNO = ?
Physiopath de la pleurésie = ?
Diagnostic positif d’une pleurésie ?
→ Diagnostic évoqué par les signes d’appels fonctionnels, physiques ± radio
→ Confirmé par imagerie : Rx thoracique, TDM, échographie
Clinique pleurésie ?
Signes fonctionnels pleurésie = ?
Signes physiques pleurésie = ?
Syndrome pleural liquidien = ?
: les alvéoles ne s’expandent plus donc ➘ MV et des VV
- Silence auscultatoire (abolition du MV)
- Matité à la percussion
- Abolition des VV
Souffle pleurétique vs frottement pleural = ?
Quels sont les exmaens paracliniques de la pleurésie ?
RX tho pleurésie = ?
DD d’une pleurésie à la rx tho ?
Échographie pleurale pleurésie = ?
TDM tho pleurésie = ?
Pleurésie : ponction pleurale -> qui ?
Pleurésie : ponction pleurale -> quand ?
Pleurésie : ponction pleurale -> comment ?
Pleurésie : ponction pleurale -> complications ?
Pleurésie : ponction pleurale -> évacuation, NON quand .. ? OUI quand … ?
Pleurésie : ponciton pleurale -> analyse du liquide pleural = ?
Pleurésie : ponciton pleurale -> analyse du liquide pleural :
- exmaen macroscopique = ?
Pleurésie : ponciton pleurale -> analyse du liquide pleural :
- biochimie = ?
Pleurésie : ponciton pleurale -> analyse du liquide pleural :
- biologie -> quelles analyses ?
Pleurésie : ponciton pleurale -> Triglycérides > 1,1g/dl = ?
= chylothorax
Pleurésie : Glucose diminué dans ponction pleurale si .. ?
- si infectieux (bactéries consomment le glucose)
- ou PR
Pleurésie : ponction pleurale -> orientaiton en fonction de la cytologie = ?
Pleurésie : ponction pleurale -> Si cellules tumorales = ?
- soit K connu → dans ce cas ça affirme diagnostic
- ⦰ K connu → pas suffisant, il faut biopsie !!!!
Pleurésie : ponction pleurale -> Prédominance lymphocytes = ?
- Cancer (citrin ou séro-hématique) : on retrouve des cellules tumorales en cytologie
- Tuberculose → citrin !! (infection bactérienne mais pas de liquide purulent pour autant !!)
- Polyarthrite rhumatoïde
- Sarcoïdose
- Lupus érythémateux disséminé
- Embolie pulmonaire (également possiblement éosinophile)
Pleurésie : ponction pleurale -> Prédominance PNN = ?
- Parapneumonique (compliqué ou non)
- Embolie pulmonaire (on peut l’avoir dans épanchements à PNN mais aussi PNE)
Pleurésie : ponction pleurale -> Prédominance PNE = ?
PNO
- EP
- Parasitose
- Amiante
Principales étiologies de pleurésies ?
Pleurésie : étiologies de transsudats = ?
(+ explications)
Pleurésie : étiologies d’exsudats = ?
(+ explications)
Pleurésie : étiologies d’exsudats NÉOPLASIQUES = ?
(+ explications)
Pleurésie : étiologies d’exsudats INFECTIEUX = ?
(+ explications)
Pleurésie : étiologies d’exsudats NON TUMORAUX et NON INFECTIEUX= ?
(+ explications)
Pleurésie parasitaire = ?
Pleurésie virale = ?
Pleurésie tuberculeuse = ?
épanchements para-pneumoniques = ?
Quelle stratégie d’orientation clinqiue face à une pleurésie ?
