Item 176 - Diarrhées infectieuses

Question 1

Connaître la définition d’une diarrhée

Answer 1

• La définition d’une diarrhée est quantitative : chez l’adulte il s’agit d’une fréquence de selles non moulées > 3 fois par 24h et/ou une quantité de selles > 250g/24H.
• La diarrhée est qualifiée d’aigüe si son évolution est < à 2 semaines, chronique si > à 4 semaines, en prolongée si entre 2 et 4 semaines.

Question 2

Principales causes selon l’âge

Answer 2

• infectieuses (dont TIAC, voir item 179) : la très grande majorité
• fonctionnelles
• médicamenteuses, notamment les diarrhées par dysbiose par prise d’antibiotiques.
• inflammatoires : maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (recto-colite hémorragique, maladie de Crohn)
• autres : causes endocriniennes, tumorales, malabsorption

Question 3

Parmi les diarrhées d’origine infectieuse, on trouve :

Answer 3

• diarrhées d’origine virale (sécrétoire)
• diarrhées d’origine bactérienne (sécrétoire ou non)
• diarrhées d’origine parasitaire (non toxinogène)

Question 4

Les agents infectieux des diarrhées et des TIAC se transmettent :

Answer 4

• par transmission manuportée favorisée par une hygiène insuffisante des mains sur lesquelles vont se trouver des agents pathogènes
• par ingestion d’aliments, d’eau ou de contact avec l’environnement souillé d’agents pathogènes

Question 5

Les mécanismes des diarrhées d’origine infectieuse (et donc des TIAC), se répartissent en 2 types :

Answer 5

• mécanisme sécrétoire (perte d’eau et d’électrolytes)
  
  • par production d’une toxine par l’agent pathogène
  • ou par un mécanisme perturbant la réabsorption d’eau et d’électrolytes
• mécanisme invasif (invasion de la muqueuse)
  
  • avec destruction cellulaire (syndrome dysentérique)
  • ou sans destruction cellulaire (syndrome gastroentéritique), par les agents pathogènes

Question 6

Savoir identifier les situations à prendre en charge en urgence

Answer 6

Il existe 5 situations cliniques à rechercher pour une éventuelle PEC en urgence

1. Déshydratation aigue : fréquente aux âges extrêmes, ou si patients polymédiqués (sous diurétiques), elle dépend de la fréquence des selles, du mécanisme (plus fréquent si sécrétoire), et de la présence de vomissements qui entravent la réhydratation
2. Sepsis : voir item 157
3. SHU et purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)
4. Tableau pseudo-occlusif post-diarrhée : facteurs favorisants = prise de lopéramide, hypokaliémie, colite
5. Diarrhée fébrile au retour de voyage : penser à un paludisme et le rechercher (item 170)

Question 7

SHU et PTT

Détailler

Answer 7

Complications des infections à Shigella spp ou à Escherichia coli enterohémorragique (EHEC) dues à la production de shiga-toxines. Plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte, à évoquer devant une pâleur (anémie hémolytique avec schizocytes), un purpura, une hématurie, une insuffisance rénale organique (1ère cause d’IRA avant 3 ans- cf item 348), des oedèmes (absence de perte de poids malgré une diarrhée = attention !), une HTA, une anurie ou oligurie. Ce syndrome arrive secondairement à la diarrhée qu’il est donc important de rechercher. La suspicion d’un SHU justifie un avis néphrologique ou néphropédiatrique urgent

Question 8

Critères d’hospitalisation face à une diarrhée

Answer 8

• âge < 3 mois
• perte de poids ≥ 8% chez l’adulte
• vomissements incoercibles
• sepsis
  
  • dysfonction hémodynamique : hypoTA, hypoperfusion
  • et/ou neurologique (somnolence, irritabilité, confusion)
  • et/ou polypnéé
• syndrome occlusif
• co-morbidité décompensée
• dénutrition sous-jacente
• diarrhée fébrile au retour d’un pays d’endémie palustre sociaux (capacité de surveillance à domicile, de reconsulter en urgence)

Question 9

Il existe plusieurs éléments dans l’anamnèse qui permettent d’orienter vers un agent pathogène particulier :

Answer 9

Il existe plusieurs éléments dans l’anamnèse qui permettent d’orienter vers un agent pathogène particulier :

1. Le contexte
2. L’âge du patient
3. La durée d’incubation
4. L’aliment incriminé
5. L’examen macroscopique des selles

Question 10

Le contexte

Comme élément d’orientation étiologique

Answer 10

• dans un contexte humanitaire, Vibrio cholera
• dans un contexte TIAC, Bacillus cereus, en plus de ceux dans le tableau

Question 11

L’âge du patient

Comme élément d’orientation étiologique

Answer 11

• Chez l’enfant, une diarrhée liquidienne doit en premier lieu orienter vers une cause virale (rotavirus le plus souvent), une diarrhée invasive (selles glairo-sanglantes, signes généraux) vers une cause bactérienne (Salmonella non Typhi, Shigella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia spp (le plus souvent Y. enterocolitica), E. coli EHEC)
• Quel que soit l’âge ou chez les personnes âgées vivant en institution, norovirus le plus souvent.
• Certaines circonstances comme le contact avec les animaux à sang froid (tortue, reptile) sont pourvoyeuse d’infection à Salmonella non Typhi

Question 12

La durée d’incubation

Answer 12

• brève (24 à 48 heures) pour Salmonella non typhi, Shigella spp, rotavirus, norovirus
• plus longue (7 jours en moyenne) pour Salmonella typhi et paratyphi, Campylobacter jejuni, Yersinia spp.

Question 13

L’aliment incriminé

Answer 13

• La consommation de
  
  • viande hachée de boeuf insuffisamment cuite
  • ou de produits laitiers non pasteurisés
    
    • Sont pourvoyeurs d’infection à E.colientero-hémorragique (EHEC, notamment O157H7) pouvant être responsable de Syndrome Hémolytique et Urémique (SHU)

La consommation de volaille : Campylobacter jejuni

Tout aliment souillé par la manipulation ou de l’eau contaminée (virus entériques, norovirus le plus fréquemment)

Question 14

L’examen macroscopique des selles

Answer 14

Question 15

Connaître les principales étiologies parasitaires de diarrhées

Answer 15

• Les parasites à l’origine des diarrhées provoquent des diarrhées plutôt prolongées ou chroniques, volontiers non fébriles, à l’exception de l’amoebose colique => en effet, entamoeba histolytica = fièvre, diarrhées glairo-sanglantes.
• Les parasites les plus fréquemment retrouvés sont Giardia intestinalis (plus fréquents chez l’enfant -épidémies en collectivité d’enfant-, chez l’adulte post voyage souvent, avec cas familiaux), crypto-, micro- et iso-sporidium (surtout si immunodéprimés)

Question 16

Connaître les principaux examens complémentaires à visée étiologique

Answer 16

• Coproculture : à prescrire si diarrhée aigue fébrile, notamment si TIAC, signes de gravité, retour des tropiques, et chez l’immunodéprimé, dans les premiers jours de la maladie, avant toute antibiothérapie, si possible. Un écouvillonnage rectal peut être utile chez le nourrisson.
• Examen parasitologique des selles : à prescrire après séjour en zone d’endémie, chez l’immunodéprimé (recherche de crypto- micro- ou isosporidies), ou en cas de diarrhée persistante en deuxième intention : prélèvement de selles fraîchement émises, à 3 reprises espacées de quelques jours pour accroitre la sensibilité, avec un acheminement au laboratoire en moins de 2 heures. Sa négativité n’exclut pas le diagnostic.
• La recherche de toxines de C. difficile doit être demandée chez l’adulte en cas de diarrhées lors d’une hospitalisation (nosocomiale) et/ou post-antibiotique. La diarrhée à C. difficile est rare chez l’enfant et (quasi)inexistante avant l’âge de 4 ans du fait de l’absence de récepteur à la toxine, en revanche, les enfants sont volontiers colonisés à C. difficile y compris sécréteurs de toxines. il est donc inutile de faire une recherche de C. difficile chez le jeune enfant
• Hémocultures : si diarrhées fébriles
• Examen virologique : il ne doit pas être fait en routine en période épidémique saisonnière hivernale car il ne modifie pas la prise en charge reposant sur le traitement symptomatique. Il est indiqué en cas d’épidémie de cas groupées ou chez l’immunodéprimé. Il doit être réservé au cas de doute diagnostique ou à visée épidémiologique.

Question 17

Indication d’un examen parasitologique des selles

Réponse : Prélèvement de selles fraîches, à 3 reprises espacées de qq jours pour accroitre la sensibilité. N’exclut pas le diagnostic en cas de négativité. Savoir prescrire des recherches spécifiques (anguillulose, cryptosporidiose : B)

Answer 17

En cas de diarrhée au retour d’un voyage en zone tropicale, en cas d’immunodépression et de diarrhées chroniques

• La recherche de giardiase peut être demandée en cas de troubles digestifs persistants (douleurs, ballonnement) chez l’enfant
• La recherche de cryptosporidiose doit être spécifiée (situation d’immunodépression)
• La recherche d’anguillulose est indiquée en cas de séjour prolongé en zone d’endémie (migration) en cas d’hyperéosinophilie ou en prévision d’un traitement immunosuppresseur

Question 18

Connaître les principaux examens complémentaires évaluant le retentissement

Answer 18

Le bilan de retentissement concerne les situations de

• deshydratation : ionogramme sanguin, créatininémie, NFS
• sepsis : Gaz du sang avec lactates, évaluation des dysfonction d’organe

Question 19

Connaître les indications de l’examen endoscopique

Answer 19

• Recto-sigmoïdoscopie/colonoscopie : permettent de visualiser des lésions évocatrices (pseudo-membranes de la colite à C difficile) et d’effectuer des biopsies
• Indications : diarrhées persistantes sans cause identifiée malgré le bilan précédemment décrit ou en cas d’immunodépression sans étiologie identifiée à la diarrhée

Question 20

Connaître les principes de prescription d’une réhydratation orale et intraveineuse.

Answer 20

• Voie orale : apports d’eau, glucose et électrolytes et régime anti-diarrhéique (fruits cuits, légumes cuits avec peu de fibres, privilégier pates, riz, pain blanc et pommes de terre, et bananes, éviter produits laitiers)
• Si signes de gravité, déshydratation > 8% du poids du corps, ou vomissements importants : perfusion adaptée à la kaliémie ; apport de 50% de la perte volumique sur les 6 premières heures puis 50% sur les 18h restantes.
• Traitement symptomatique de la diarrhée : anti-sécrétoires (racécadotril, acétorphan) possibles ; lopéramide contre-indiqué si syndrome dysentérique

Question 21

Lopéramide vs racécadotril

Answer 21

LE LOPÉRAMIDE ENTRAINE UNE OCCLUSION EN CAS DE DIARRHÉE

IL FAUT PRESCRIRE UN ANTI-SÉCRÉTOIRE => le RACÉCADOTRIL (= TIORFAN°)

Question 22

Connaître les principes de la prise en charge symptomatique de la diarrhée

Answer 22

Chez l’adulte

1. Corriger ou prévenir la déshydratation en privilégiant la voie orale quand possible
2. Réduire l’intensité de la diarrhée

Chez l’enfant : SRO (soluté de réhydratation orale)

Question 23

Connaître les principes de l’antibiothérapie

Answer 23

• Absence d’indication : contexte épidémique (origine virale), syndrome cholériforme ou gastroentéritique non sévère, pas de terrain sous-jacent à risque de complication
• Indication : syndrome dysentérique fébrile, syndromes gastroentéritiques et cholériformes sévères (> 6 selles/j et/ou fièvre > 38,5°C), surtout si terrain à risque (âges extrêmes, immunodépression, drépanocytose, prothèse cardiovasculaire …)
• Durée habituelle : 1-3 jours : azithromycine ou ciprofloxacine, 7 jours pour Yersinia spp et 10 jours pour C. difficile

Question 24

TT de la diarrhée quand c’est indiqué

Answer 24

azithromycine ou ciprofloxacine

Question 25

Connaitre les vaccinations

Answer 25

Il existe une vaccination spécifique anti-rotavirus chez l’enfant avant l’âge de 6 mois (vaccins vivants oraux avec un schéma en 2 ou 3 doses ; risque d’invagination intestinale aiguë plus fréquent si administré après l’âge de 6 mois) qui est largement recommandée dans les pays Européens avec un impact sur les formes sévères et les hospitalisations même chez l’enfant plus âgé (moins de 5 ans). Ce vaccin n’est pas recommandé en France en 2021, il peut être prescrit mais ne sera pas remboursé.

- Vaccins antityphoïde : en 2021, 2 types de vaccins sont disponibles en France :

Un vaccin monovalent Typhim^R contre la fièvre typhoïde, composé de polyosides capsulaires Vi d’une souche de Salmonella typhi, peut être utilisé chez l’adulte et l’enfant de plus de 2 ans.

Il est contre-indiqué en cas d’allergie à l’un des constituants.

Un vaccin bivalent Tyavax^R vaccin Fièvre typhoïde-Hépatite A : ce vaccin est composé de polyosides capsulaires Vi d’une souche de Salmonellatyphi et du virus inactivé de l’hépatite A. Il est contre-indiqué en cas d’allergie à l’un des constituants. Il peut être utilisé chez les patients de plus de 16 ans.

Pour ces deux vaccins la séroprotection vis-à-vis de la typhoïde diminue rapidement au cours de la première année (environ 40% de vaccinés protégés au bout d’un an, en dehors des zones d’endémie). Un rappel est indiqué entre 24 et 36 mois après la première injection pour le Typhim^Ret après 36 mois pour le Tyavax^R, si une protection contre la fièvre typhoïde est toujours nécessaire. En ce qui concerne l’hépatite A un rappel peut être fait dès la première année après la première injection de Tyavax^R, soit par un vaccin anti hépatite A, soit par le Tyavax^R en fonction du risque de contamination.

En dessous de l’âge de 2 ans aucun de ces vaccins n’induit une réponse immunitaire efficace. En ce qui concerne l’hépatite A un rappel peut être fait dès la première année soit par un vaccin anti hépatite A soit par le Tyavax^R en fonction du risque d’acquisition d’une typhoïde .

Question 26

Connaître les éléments de prévention d’une diarrhée infectieuse

Answer 26

La prévention primaire de la diarrhée infectieuse consiste à avoir une bonne hygiène des mains avant les repas et après passage aux toilettes, chez l’enfant en toutes circonstances au vu de la fréquence du port des mains à la bouche.

En plus, les aliments doivent être bien conservés en respectant la chaine du froid, et en zone tropicale, veiller à consommer de l’eau traitée (bouillie) ou minérale et à consommer des aliments cuits et chauds, ou lavés et épluchés si crus.

En cas d’hospitalisation, des précautions complémentaires contact sont nécessaires pour éviter la transmission croisée (renforcées (type 2) en cas d’infection à C. difficile. De plus, Les spores de C. difficile étant résistantes au solutés hydro-alcooliques, un lavage des mains au savon doit précéder l’application de SHA dans cette situation).

Une éviction de la collectivité est indiquée en cas de shigelloses, E.coli entérohémorragiques, Salmonella Typhi et Paratyphi.