Item 149 - Angines de l'adulte et de l'enfant Flashcards
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Q
Angines : définitions
A
- L’angine correspond à une atteinte inflammatoire de l’oropharynx touchant les amygdales.
- Classées selon 4 formes cliniques :
- angines érythémateuses/érythémato-pultacées
- angines pseudomembraneuses
- angines vésiculeuses
- angines ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques
2
Q
Épidémiologie des angines érythémateuses et érythématopultacées
A
- Les angines sont fréquentes et font l’objet annuellement de 9 millions diagnostics environ en France et de nombreuses prescriptions d’antibiotiques.
- La France est un des plus gros consommateurs européens d’antibiotiques.
- Les angines érythémato pultacées représentent 80 à 90 % des angines et sont le plus souvent virales.
- En cas d’angine bactérienne, le streptocoque bêta hémolytique du groupe A (SGA) est le germe le plus souvent rencontré (90 % des cas). Le risque d’angine à SGA est maximal chez l’enfant entre 5 et 15 ans. Il est très faible avant 3 ans et exceptionnel après 45 ans.
3
Q
Angines érythémateuses et érythémato-pultacées
A
4
Q
Connaitre les signes cliniques des angines érythémateuses/érythémato-pultacées
A
- Le diagnostic est clinique. Le tableau clinique associe de façon variable les symptômes suivants : fièvre, odynophagie, adénopathies cervicales, douleur constrictive spontanée de l’oropharynx.
- Dans la moitié des cas, ces signes sont accompagnés d’une toux, d’une rhinorrhée, d’une conjonctivite, ou d’un enrouement qui orientent vers une origine virale.
- Les angines érythémateuses comportent une hypertrophie érythémateuse des amygdales. Les angines érythémato-pultacées comportent une hypertrophie des amygdales inflammatoires, couvertes d’un enduit pultacé (blanchâtre, punctiforme et non adhérent).
5
Q
Connaître les étiologies des angines érythémateuses/érythémato-pultacées
A
Les germes en cause le plus fréquemment sont :
- des virus : entre 50 % et 90 % des cas. Avant trois ans, les angines sont presque toujours virales. Les virus responsables sont : rhinovirus, coronavirus, virus respiratoire syncytial (VRS), virus influenza, myxovirus influenzae et M. parainfluenzae, adénovirus, virus d’Epstein-Barr (EBV), cytomégalovirus (CMV) et plus rarement le VIH.
- des bactéries : le streptocoque bêta hémolytique du groupe A (SGA) est le germe de loin le plus fréquent (90 % des angines bactériennes). Des angines à gonocoques, streptocoque B, C, F et G, l’association fuso-spirillaire (responsable de l’angine de Vincent), ou anaérobies sont possibles, mais rares.
6
Q
Connaître les indications des examens complémentaires en cas d’angine (dont test de diagnostic rapide = TDR)
A
- Avant l’âge de 3 ans, la probabilité d’une angine bactérienne est très faible, les angines sont rares et presque toujours virales, aucun test n’est indiqué.
- Devant une angine érythémato pultacée, à partir de l’âge de 3 ans, il est souhaitable de faire un test de diagnostic rapide (TDR). Dans les études cliniques d’évaluation, ils ont une spécificité voisine de 95 %, leur sensibilité varie de 80 à 98 % selon la technique de culture à laquelle ils sont confrontés.
- Chez l’adulte, il est possible de prendre en compte le score clinique de Mac Isaac pour décider de ne pas faire le test TDR si le score est strictement inférieur à 2. Un score supérieur ou égal à 2 entraîne la réalisation systématique d’un TDR.
- Le score de Mac Isaac prend en compte les 4 critères suivants:
- fièvre > 38°C
- présence d’exsudat
- adénopathies cervicales douloureuses
- absence de toux.
- Chaque critère vaut un point, donnant un score allant de 0 à 4. Mac Isaac propose d’enlever -1 point si > 45 ans, soit un score de -1 à + 4.
- Un score clinique Mac Isaac < 2 a une valeur prédictive négative de plus de 95 % pour éliminer l’origine streptococcique d’une angine. Les patients ayant un score de Mac Isaac à 1 ont au maximum une probabilité d’infection à SGA de 5 %. Un score inférieur (ou égal) à 1 chez l’adulte permet de décider de ne pas faire le test et de ne pas prescrire d’antibiotique.
- Le TDR se réalise devant les signes cliniques d’angine érythémateuse ou érythémato-pultacée. Il consiste en un test en 4 étapes : 1) Prélèvement ; 2) Mise en contact du produit avec les réactifs ; 3) Immersion du test ; 4) Lecture du test. Un test TDR positif justifie une antibiothérapie.
7
Q
Score de Mac Isaac
A
- Le score de Mac Isaac prend en compte les 4 critères suivants:
- fièvre > 38°C
- présence d’exsudat
- adénopathies cervicales douloureuses
- absence de toux.
- Chaque critère vaut un point, donnant un score allant de 0 à 4. Mac Isaac propose d’enlever -1 point si > 45 ans, soit un score de -1 à + 4.
- Un score clinique Mac Isaac < 2 a une valeur prédictive négative de plus de 95 % pour éliminer l’origine streptococcique d’une angine. Les patients ayant un score de Mac Isaac à 1 ont au maximum une probabilité d’infection à SGA de 5 %. Un score inférieur (ou égal) à 1 chez l’adulte permet de décider de ne pas faire le test et de ne pas prescrire d’antibiotique.
8
Q
Savoir prescrire le traitement de l’angine à streptocoque du groupe A
A
- Les recommandations actuelles sont de traiter les angines érythémateuses ou érythémato-pultacées uniquement si elles sont prouvées à SGA.
- En première intention, devant la présence d’une angine aiguë à streptocoque du groupe A, il est recommandé de prescrire, en l’absence d’allergies :
- chez l’enfant de plus de 3 ans : amoxicilline, 50mg/kg/24h en 2 prises par jour, 6 jours
- chez l’adulte : amoxicilline à la dose de 1g*2/j par 24h, 6 jours.
- En cas d’allergies, un traitement par céphalosporines ou macrolides est envisagé.
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Q
Connaître la stratégie et les modalités de traitement des angines érythémateuses/érythémato-pultacées
A
- La communication est importante, certains patients sont demandeurs d’antibiotiques (résistance du patient). Selon l’Organisation mondiale de la santé, la résistance aux antibiotiques constitue une des plus graves menaces pesant sur la santé mondiale. Chaque prescription d’antibiotique est réfléchie et met en balance les effets bénéfiques à court terme pour le patient, et les effets néfastes pour le patient sur ses flores commensales et pour l’écologie bactérienne par la sélection de bactéries multirésistantes.
- Par ailleurs, le patient est informé des signes orientant vers une complication : fièvre > 3 jours ou réapparition de fièvre après 3 jours, persistance des symptômes au-delà de 10 jours, gêne respiratoire, conjonctivite purulente, œdème palpébral, éruption cutanée, troubles digestifs. Dans ces cas très rares, il est recommandé de rappeler son médecin pour une ré-évaluation rapide.
10
Q
Angines : mesures symptomatiques
A
- Le traitement repose sur une prise en charge médicamenteuse, des soins de confort du patient, et sur une planification du suivi. Les règles d’hygiène sont appliquées, en particulier le lavage des mains.
- Le traitement antalgique repose sur le paracétamol
- Les AINS et les corticoides ne sont pas recommandés dans cette indication.
- Selon la HAS, pour une angine, quel que soit le type d’emploi, la durée de référence d’arrêt de travail est de 3 jours. La durée de l’arrêt peut être adaptée selon : la sévérité des symptômes, l’âge et la condition physique du patient, le travail en milieu sanitaire ou au contact de populations fragiles.
- L’histoire naturelle est la guérison la plupart du temps.
11
Q
Connaître les complications générales des angines
A
-
① Complications des angines streptococciques :
- les syndromes post-streptococciques : rhumatisme articulaire aigu (RAA) et Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique (GNA) devenus exceptionnels en France
- les complications toxiniques streptococciques : scarlatine et choc toxinique streptococcique
-
② Complications des angines pseudo-membraneuses :
- Les complications de la mononucléose infectieuse : anémie hémolytique, purpura thrombopénique, atteinte neurologique, rupture de rate
- La diphtérie et ses complications cardiaques, neurologiques
- ③ Complications des angines vésiculeuses : Gingivo-stomatite herpétique sévère empêchant l’alimentation.
- ④ Complications des angines ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques : l’angine de Vincent peut se compliquer d’un syndrome angine-infarctus pulmonaire ou syndrome de Lemierre.
12
Q
Savoir identifier les complications suppuratives loco-régionales des angines
A
Les 4 complications suppuratives ou locorégionales sont :
- le phlegmon périamygdalien : suppuration localisée entre l’amygdale et sa loge. Il associe aux signes classiques un trismus à l’examen, une tuméfaction du voile du palais avec un œdème de la luette.
- l’abcès rétropharyngé : il se forme derrière le pharynx. Il associe une fièvre, une dysphagie douloureuse, une dyspnée. Chez l’enfant, la présentation clinique classique est le torticolis fébrile.
- l’adénophlegmon (abcès parapharyngé) : il correspond à la collection purulente d’une des adénopathies cervicales périphériques de l’angine. Il associe des douleurs cervicales puis un torticolis fébrile et une altération de l’état général.
- la cellulite cervicale : il s’agit d’une diffusion de l’infection bactérienne à la graisse cervicale. Cliniquement un placard inflammatoire cervical extensif est observé avec parfois des crépitants sous-cutanés.
13
Q
Connaitre les signes cliniques des angines pseudomembraneuses
A
- Elles comportent une hypertrophie des amygdales inflammatoires, couvertes de fausses membranes épaisses, grises, adhérentes et saignantes, extensives.
- Elles sont souvent étendues au-delà des piliers de l’amygdale et peuvent couvrir la luette. Elles peuvent être associées à un purpura du voile dans la mononucléose infectieuse
14
Q
Connaitre la prise en charge d’une angine pseudo-membraneuse à EBV
A
- Des examens biologiques sont recommandés. L’hémogramme et l’examen du frottis sanguin peuvent montrer la présence d’un syndrome mononucléosique. D’autres examens peuvent orienter le diagnostic : présence d’une cytolyse hépatique modérée, MNI-test positif (peu sensible chez l’enfant), IgM anti-VCA positif.
- En cas de mononucléose infectieuse, le traitement repose sur l’utilisation d’antalgiques et d’antipyrétiques. En cas de forme grave ou compliquée nécessitant une hospitalisation, une corticothérapie peut être proposée sur avis spécialisé.
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Q
Connaitre les signes cliniques d’une angine pseudo-membraneuse diphtérique
A
- Des examens biologiques et un prélèvement de gorge sont recommandés. L’hémogramme peut montrer une hyperleucocytose à PNN.
- Le prélèvement de gorge peut montrer des corynébactéries (bacilles Gram positif) à l’examen direct et à la culture. Un test PCR peut montrer le gène de la toxine.
