Item 151 - Méningites, méningoencéphalites, abcès cérébral chez l'adulte Flashcards
Méningites et méningo-encéphalites infectieuses chez l’adulte, abcès cérébral
Définition
- Une méningite est une inflammation des méninges dans la plupart des cas d’origine infectieuse.
- Une méningo-encéphalite infectieuse est une inflammation des méninges et de l’encéphale.
- Une bactérie, un virus et plus rarement un champignon ou un parasite peuvent être à l’origine des méningites et des méningo-encéphalites.
- L’origine infectieuse d’une encéphalite sans méningite associée est rare.
- Un abcès cérébral est une collection de pus dans le parenchyme cérébral. Il peut ne pas être associé à une méningite.
Savoir suspecter cliniquement un syndrome méningé fébrile
Savoir identifier les éléments d’un syndrome encéphalitique et savoir évoquer une méningo-encéphalite herpétique
En cas d’atteinte encéphalitique, des troubles neurologiques centraux sont présents :
Ils peuvent être présent quel que soit le type d’agent pathogène.
La première cause infectieuse est virale, liée à HSV1. L’hyperthermie est volontiers modérée. L’apparition de troubles de la personnalité, d’un syndrome frontal et/ou temporal, de troubles de la mémoire, d’hallucinations sont fréquents dans cette infection.
Connaître les caractéristiques cliniques détaillées des différentes étiologies infectieuses des méningites purulentes chez l’enfant et l’adulte
Rang B
Méningite à méningocoque
- Bactériologie : diplocoque gram négatif encapsulé, fragile. 5 sérogroupes principaux (A,B,C,Y,W). En France, prédominance du sérotype B > C. Portage nasopharyngé asymptomatique temporaire (adolescents et jeunes adultes) : 5-50% de la population. Homme = seul réservoir.
- Contexte : pas de terrain particulier habituellement, rechercher déficit en complément ou asplénie, sujet jeune (<25 ans) non immun (absence de vaccination) saison hivernale, cas groupés
- Clinique : début brutal, syndrome méningé franc, sepsis franc avec altération franche de l’état général, pas de signe de localisation neurologique, purpura
Méningite à pneumocoque
- Bactériologie : Cocci Gram positif encapsulé, classiquement en diplocoque
- Contexte : facteurs de risque à rechercher : âges extrêmes, immunodépression (éthylisme, asplénie anatomique ou fonctionnelle, infection par le VIH, hypogammaglobulinémie, traitements immunosuppresseurs …), absence de vaccination portes d’entrée à rechercher : infection ORL (otite, mastoïdite), infection pulmonaire, brèche ostéoméningée (traumatisme crânien récent ou ancien, chirurgie de la base du crâne, rhinorrhée claire chronique positionnelle …)
- Clinique : début brutal, contexte d’infection des VADS récente ou en cours, syndrome méningé franc, signes de localisation neurologique fréquents, convulsions, coma
Connaître les caractéristiques cliniques détaillées des différentes étiologies infectieuses méningites lymphocytaires hypoglycorrachiques
Rang B
Méningite à Listeria monocytogenes
- Bactériologie : Bacille gram positif
- Contexte : terrain à risque : âge > 50 ans, éthylisme chronique, dénutrition, immunodépression, grossesse
- Clinique : début progressif, rhombencéphalite : signes d’atteinte du tronc cérébral (atteinte des paires crâniennes)
- LCR : typiquement panaché, parfois purulent ou lymphocytaire, hypoglycorrachie
Méningite tuberculeuse
- Bactériologie : Mycobacterium tuberculosis : bacille acido-alcoolo-résistant visible en coloration spécifique
- Contexte : patient originaire de pays de forte endémie, immunodéprimé (VIH++), sujet âgé, antécédent de primo-infection tuberculeuse non traitée
- Clinique : début très progressif, altération de l’état général au premier plan, fièvre sueurs, syndrome méningé fruste, signes de localisation neurologiques fréquents
- LCR : lymphocytaire, hypoglycorrachique, protéinorrachie élevée > 1 g/L, examen direct le plus souvent négatif (cultures longues, +/- PCR)
Savoir suspecter cliniquement un abcès cérébral
- Le diagnostic d’abcès cérébral est difficile à évoquer sur la clinique uniquement :
- Fièvre inconstante
- L’absence de syndrome méningé est la règle mais les céphalées sont fréquentes, parfois associées à des signes d’HTIC
- L’apparition progressive de signes de focalisation orientent vers ce diagnostic
Connaître les éléments de physiopathologie des méningites, des méningo-encéphalites et des abcès cérébraux
- La plupart des méningites virales ou bactériennes surviennent après une colonisation des voies aériennes.
- Les micro-organismes infectent l’espace sous-arachnoïdien après une diffusion hématogène.
- Pour les méningites virales, cette diffusion hématogène peut avoir lieu lors de la primo-infection (Herpes simplex virus de type 2) ou lors de réactivations.
- L’infection de contiguïté est également possible pour les méningites bacteriennes (foyer infectieux ORL). L’inoculation directe de bactérie est possible dans le cadre des méningites postopératoires ou en cas de brèche ostéoméningée.
- La méningo-encéphalite herpétique est liée à une réactivation du virus HSV1 au sein des ganglions de Gasser entrainant une infection de l’encéphale par contiguité.
- Les abcès cérébraux se forment :
- par contiguité (>50%)
- par diffusion hématogène (30%)
- inoculation directe (post chirurgicale, traumatisme)
Connaitre les principales étiologies et l’épidémiologie bactériennes et virales des méningites en fonction de l’analyse cytochimique du liquide cérébro-spinal (LCS) et de l’âge du patient
Connaître les principales étiologies et l’épidémiologie infectieuses des méningo-encéphalites
Savoir citer les principales étiologies infectieuses des abcès cérébraux
- Souvent origine polymicrobienne (contiguité)
- Streptocoques oraux (contiguité)
- Anaérobies (contiguité)
- S. aureus (post-chirurgical ou hématogène)
- P. aeruginosa (post-chirurgical)
- Listeria monocytogenes (hématogène)
- Mycobacterium tuberculosis (hématogène)
- Toxoplasma gondii (réactivation in situ ou hématogène)
- Micromycètes (Aspergillus fumigatus ou autre filamenteux plus rare, tous sur terrain immunodéprimé : par contiguité sinusale ou voie hématogène)
Indication d’une ponction lombaireToute suspicion clinique de méningite doit pouvoir bénéficier d’une ponction lombaire en urgence.
Il existe des contre-indications à sa réalisation immédiate :
- Instabilité hémodynamique
- Infection du site de point de ponction
- Troubles de l’hémostase suspecté cliniquement ou connu
- Signe de focalisation
- Crise convulsive persistante
- Glasgow < 12
- Signes d’engagement cérébral
Le scanner est l’examen de référence à réaliser en cas de contre-indication clinique neurologique à la ponction lombaire :
- Signe de focalisation
- Crise convulsive persistante
- Glasgow < 12
- Signes d’engagement cérébral
Le rendu du Scanner
- Il élimine les complications (abcès, empyème) et les diagnostics différentiels (thrombophlébite, épanchement sous-dural, hémorragie, tumeur, AVC)
- L’IRM cérébrale est à réaliser en cas de suspicion de méningo-encéphalite. Elle est en général réalisée secondairement après un scanner éliminant un processus expansif pouvant contre-indiquer la PL.
Connaitre les signes cliniques de gravité d’une méningite
Ce sont les signes contre-indiquant une PL en urgence :
- Purpura extensif
- Glasgow<12
- Signes de focalisations neurologiques
- Signes de souffrance du tronc cérébral
- Etat de mal convulsif
- Instabilité hémodynamique, choc septique
Savoir identifier un purpura fulminans
Eléments purpuriques d’extension rapide, d’évolution nécrotique.
Il peut être associé à d’autres éruptions (morbiliforme) surtout chez l’enfant.
Il est associé à une altération brutale de l’état général
Connaitre la prise en charge thérapeutique d’un purpura fulminans
- C’est une urgence absolue.
- Antibiothérapie immédiate, sur place dès qu’il est reconnu.
- Injection IV ou IM d’une céphalosporine de troisième génération.
- Appel systématique du 15 si prise en charge pré-hospitalière
- Prise en charge de l’état de choc
- Précautions complémentaires respiratoires de type gouttelette
- PL non nécessaire et contre-indiquée en urgence
Connaitre les indications et les modalités de l’antibiothérapie probabiliste devant une méningite présumée bactérienne
