Item 156 - Infections ostéo-articulaires

Question 1

Savoir définir les différentes entités cliniques d’infections ostéo-articulaires

Answer 1

Définition générale des IOA : multiplication d’un agent infectieux, le plus souvent bactérien, au sein du tissu osseux et/ou articulaire. Elles regroupent des entités cliniques très diverses selon la localisation anatomique, le mode de survenue et la présence de matériel.

Entités cliniques les plus fréquentes (hors IOA sur matériel) :

• arthrite septique : infection des tissus synoviaux puis des structures péri-articulaires
• ostéite chronique : infection du tissu osseux
• spondylodiscite : infection d’un disque intervertébral (discite) et des corps vertébraux adjacents (spondylite)
• ostéomyélite aiguë : forme aiguë hématogène d’ostéite, la plus fréquente chez l’enfant

Délai d’évolution : délai entre l’inoculation et la prise en charge

• IOA aiguës : évolution < 4 semaines
• IOA chroniques : évolution ≥ 4 semaines

Question 2

Connaître l’épidémiologie des infections ostéo-articulaires

Answer 2

Prévalence :

• globale (IOA communautaires et sur matériel) : 70 / 100 000 habitants / an en France
• enfant (IOA communautaires) : 22/100 000 hab/ an

Terrain et facteurs favorisants :

• • âge
• • sexe masculin
• • diabète
• • tabagisme actif
• • obésité
• • pathologie articulaire sous-jacente : arthrose, polyarthrite rhumatoïde, etc. …

Mortalité globale : 5%

Morbidité : 40% de séquelles fonctionnelles

Question 3

Mécanisme de survenue

3

Answer 3

Mécanismes de survenue :

• hématogène : localisation secondaire osseuse ou articulaire au cours d’une bactériémie (mécanisme le plus fréquent, notamment chez l’enfant avec l’infection des métaphyses osseuses très vascularisées des os longs des membres inférieurs dans plus de 50 % des cas)
• inoculation : contamination directe lors d’une chirurgie, d’une ponction/infiltration, d’un traumatisme, d’une morsure
• contiguïté : extension d’une infection de proximité (souvent de la peau et des tissus mous) au système ostéo-articulaire (exemples : ostéite sur mal perforant plantaire chez le patient diabétique, ou sur escarre de décubitus)

Question 4

Infections hématogènes

Citer les germes responsables d’infections hématogènes

Answer 4

• Staphylococcus aureus (porte d’entrée cutanée) : 70%
• Streptocoques (porte d’entrée dentaire ou digestive) : 20%
• Entérobactéries (porte d’entrée urinaire ou digestive) : 10%

Question 5

Inoculations post-opératoires, post-ponction/infiltration

Quels germes ? de la flore cutanée

Answer 5

Germes de la flore cutanée

• Staphylocoques (50-70%) : S. aureus (50%, dont 15% de SARM) et staphylocoques à coagulase négative (50%, le plus fréquent étant S. epidermidis)
• Streptocoques
• Bacilles Gram négatif : entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa
• Cutibacterium acnes : formes chroniques, notamment au membre supérieur (épaule)

Question 6

Inoculations post-morsure :

Answer 6

flore cutanée (staphylocoques) et/ou buccale (streptocoques, Pasteurella multocida, anaérobies)

Question 7

Infections de contiguïté

Answer 7

infections souvent plurimicrobiennes impliquant la flore cutanée et colonisant les plaies chroniques (staphylocoques, streptocoques, entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa, anaérobies, …)

Question 8

identifier les signe cliniques d’infections ostéo articulaires (selon leur localisation la plus fréquente)

Answer 8

Question 9

Connaitre les examens d’imagerie à visée diagnostique et leurs limites

B

Answer 9

• Spondylodiscite ou ostéite chronique : IRM
• Arthrite sceptique : écho et ponction articulaire
• Si contre indication à l’IRM (comme un pace maker) : scanner + imagerie fonctionnelle (scinti au Tc99m) pour la spondylodiscite

Question 10

Ponction articulaire

algorithme de réflexion : mécanique vs inflammatoire

Answer 10

Question 11

Ponction articulaire : indications

Answer 11

Indication : La ponction articulaire est un examen clé à faire en urgence devant toute arthrite aiguë, avant toute antibiothérapie. Elle peut être écho- ou radio-guidée pour les articulations profondes.

Contre-indications :

• lésions ou infection cutanée au site de ponction
• trouble de coagulation (coagulopathie, traitement anti-coagulant à dose supra-thérapeutique notamment pour les articulations profondes)
• NB1 : Une thrombopénie < 50 G/L ou un traitement anti-aggrégant plaquettaire ne constitue pas une contre-indication absolue*
• NB2 : La présence de matériel (prothèse articulaire) ne représente pas une contre-indication à la réalisation d’une ponction.*

Analyses : les analyses à demander systématiquement sont les suivantes, permettant d’orienter vers le type mécanique ou inflammatoire de l’épanchement, de faire le diagnostic microbiologique, et d’écarter certains diagnostiques différentiels : aspect macroscopique, cytochimie, recherche de cristaux (chez l’adulte), bactériologie (examen direct, culture standard)

Question 12

Connaitre les mesures thérapeutiques autres que les antibiotiques

Answer 12

• Prise en charge pluridisciplinaire
• Chirurgie : toujours se poser la question de l’indication chirurgicale. Quasi systématique dans les ostéites chroniques (débridement, ablation des séquestres …), les arthrites septiques de l’enfant (lavage, drainage), et les formes compliquées (drainage des abcès). Elle n’est généralement pas nécessaire dans les formes non compliquées d’arthrite aiguë de l’adulte, d’ostéomyélite (hors abcès périosté) et de spondylodiscite.
• Evaluation et prise en charge de la douleur aiguë, Evaluation et prise en charge de la douleur de l’enfant et du nourrisson
• Immobilisation antalgique initiale, la plus courte possible pour éviter l’enraidissement (parfois plus prolongée, guidée par la consolidation et stabilisation osseuse)
• Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse si nécessaire
• Rééducation dès amélioration des douleurs et signes inflammatoires locaux

Question 13

l’arthrite septique est une urgence thérapeutique

Answer 13

Prise en charge urgente hospitalière, pour limiter le risque de complications

Question 14

Connaitre les signes cliniques d’arthrite septique aiguë

Answer 14

• Localisation : mono-articulaire (80%), genou (50%) et hanche le plus souvent
• Survenue brutale
• Fièvre/hyperthermie (50%)
• Douleurs articulaires et impotence fonctionnelle (85%), attitude antalgique, boiterie, apparition d’une difficulté à la marche
• Mobilisation de l’articulation extrêmement douloureuse
• Epanchement articulaire (choc rotulien pour le genou par exemple) et signes inflammatoires (évaluable cliniquement pour les articulations superficielles)
• Recherche systématique de signes de gravité (sepsis), d’une porte d’entrée, d’autres localisations secondaires de la bactériémie, de signes d’endocardite infectieuse

Question 15

Connaître les complications d’une arthrite septique aiguë

Answer 15

• Sepsis, choc septique
• Abcès des parties molles adjacentes
• Ostéite de contiguïté
• Destruction articulaire avec séquelles fonctionnelles
• Liées à la bactériémie : endocardite infectieuse, autres localisations secondaires

Question 16

Prescrire un anti-infectieux pour l’arthrite septique

Answer 16

• Antibiothérapie probabiliste débutée en urgence après réalisation des hémocultures et de la ponction articulaire, ciblant les germes les plus fréquemment impliquées
  
  • S. aureus sensible à la méticilline
    
    • C1G (céfazoline) IV
    • ou pénicilline M (oxacilline, cloxacilline) IV
    • (+ gentamicine en cas de sepsis / choc septique)
• Antibiothérapie ciblée : adaptation thérapeutique dès la réception des résultats bactériologique
  
  • S. aureus sensible à la méticilline
    
    • C1G (céfazoline)
    • ou pénicilline M (oxacilline, cloxacilline)] IV
    • + [clindamycine, fluoroquinolone ou rifampicine] per os pendant au moins 2 semaines
  • Streptocoque
    
    • amoxicilline IV pendant 2 semaines puis relais par amoxicilline per os

Question 17

Chirurgie de l’arthrite septique

Answer 17

• arthroscopie pour lavage articulaire (+/- synovectomie) non systématique
• sepsis / choc septique pour contrôler rapidement la source de l’infection
• épanchement majeur des grosses articulations (notamment la hanche)
• évolution défavorable après 5-7 jours d’antibiothérapie adaptée et malgré des ponctions itératives lorsqu’elles sont possibles

Question 18

Pour le mal perforant plantaire, tu mets quoi comme traitement ?

Answer 18

AUGMENTIN (on vise le staph et le strepto = 2 germes cutanés)

Question 19

Ponction articulaire dans l’arthrite septique

Answer 19

• au moment du diagnostic, fait partie intégrante du traitement (ponction évacuatrice), pouvant être répétée en cas de reconstitution secondaire de l’épanchement

Question 20

Spondylodiscite = urgence diagnostique

Answer 20

Prise en charge urgente hospitalière, pour limiter le risque de complications

Question 21

Connaitre les signes cliniques d’une spondylodiscite

Answer 21

• Localisation : 1 seul étage le plus souvent (80%), lombaire (50%) > thoracique > cervical
• Syndrome rachidien fébrile : fièvre/hyperthermie (50%) parfois modérée ou absente, douleurs du rachis (cervical, dorsal ou lombaire) d’horaire inflammatoire, raideur rachidienne segmentaire, contracture des muscles para-vertébraux
• Présentation subaiguë possible, rendant le diagnostic difficile pouvant conduire à un retard diagnostique
• Recherche systématique de signes de gravité (sepsis), de complications neurologiques, d’une porte d’entrée, d’autres localisations secondaires de la bactériémie, de signes d’endocardite infectieuse

Question 22

Connaître les complications d’une spondylodiscite

Answer 22

• Sepsis, choc septique
• Complications neurologiques : syndrome lésionnel (compression radiculaire avec sciatalgie ou cruralgie) ou sous-lésionnel (compression médullaire avec déficit moteur et/ou sensitif des membres inférieurs, troubles sphinctériens)
• Abcès para-vertébraux
• Epidurite, abcès épidural
• Destruction rachidienne, instabilité et séquelles fonctionnelles
• Liées à la bactériémie : endocardite infectieuse, autres localisations secondaires

Question 23

TT de la spondylodiscite

Answer 23

Les mêmes que ceux de l’arthrite septique

Question 24

Connaitre les examens complémentaires à réaliser pour une spondylodiscite

Answer 24

Biologie : syndrome inflammatoire (élévation de la CRP, hémogramme), bilan pré-thérapeutique (fonctions hépatique et rénale)

Imagerie :

• IRM : examen diagnostic de référence demandé systématiquement à la recherche d’une atteinte discale inflammatoire avec érosion en miroir des plateaux vertébraux adjacents (hyposignal T1 avec rehaussement par le gadolinium, hypersignal T2), et de complications
• Les anomalies de signal pouvant persister de nombreuses semaines, l’IRM n’est pas indiquée dans le suivi des spondylodiscites en cas d’évolution clinique favorable*
• Scanner : pour le diagnostic en cas de contre-indication à l’IRM, avec injection de produit de contraste, et couplé à une imagerie fonctionnelle (scintigraphie). A distance pour évaluer la statique rachidienne dans les formes les plus évoluées (sans injection).
• Scintigraphie osseuse : en cas de contre-indication à l’IRM, couplée au scanner
• Echographie cardiaque : pour recherche d’endocardite infectieuse, systématique en cas de suspicion clinique, de bactérie fréquemment en cause dans les EI (S. aureus, streptocoques oraux et digestifs, entérocoques), de présence de matériel (valve mécanique, matériel de stimulation intracardiaque), ou de bactériémie persistante (> 72h sous traitement adapté)

Microbiologie :

• Hémocultures systématiques (hémocultures positives dans 70% des cas chez l’adulte, rarement positives chez l’enfant)
• Ponction biopsie disco-vertébrale : en cas d’hémocultures négatives, guidée par scanner (systématique chez l’adulte, rarement effectuée chez l’enfant)

Question 25

Connaitre les signes cliniques d’une ostéite chronique :

Answer 25

• Localisation : os longs, pied (ostéites de contiguïté sur mal perforant plantaire, notamment chez les patients diabétiques), bassin (ostéites de contiguïté sur escarre de décubitus)
• Signes généraux très inconstants, fièvre souvent absente
• Fistule plus ou moins productive : pertuis cutané communiquant avec le foyer d’ostéite, avec écoulement séreux à purulent pouvant être intermittent
• Tuméfaction douloureuse et inflammatoire (inconstant)
• Douleur chronique

Question 26

Connaître les principes de la PEC d’une ostéite chronique de l’adulte :

Answer 26

Imagerie

• radiographies simples : systématiques, signes retardés (2-3 semaines), géodes, ostéolyse, appositions périostées, abcès intra-osseux (abcès de Brodie), séquestres osseux
• scanner et/ou IRM : évaluation précise des structures osseuses, étendue de la diaphysite, atteinte des parties molles

Microbiologie

• hémocultures (rarement positives, à faire en cas de fièvre/hyperthermie), prélèvements chirurgicaux lors du parage, biopsies osseuses scanno-guidées en l’absence de chirurgie

Chirurgie

• parage/curetage des zones infectées et réalisation des prélèvements microbiologiques. Se poser systématiquement la question de la stabilisation osseuse (fixateur externe, ostéosynthèse, immobilisation plâtrée, …) et de la couverture cutanée en cas de remaniements importants (réalisation d’un lambeau de couverture pouvant être nécessaire)

Prescrire un anti-infectieux

• antibiothérapie probabiliste débutée en post-opératoire après réalisation des prélèvements microbiologiques, adaptée secondairement à la documentation. Durée totale de 6 à 12 semaines