Item 154 - Infections broncho pulmonaires communautaires de l'adulte Flashcards
1
Q
Savoir définir et identifier les cadres nosologiques des infections respiratoires basses (IRB) chez l’adulte et chez l’enfant
A
Bronchite et bronchiolite
- Bronchite aiguë : inflammation aiguë des bronches et bronchioles, le plus souvent de nature infectieuse, sans atteinte du parenchyme pulmonaire.
- Bronchiolite chez le nourrisson : inflammation aigue des bronchioles d’origine virale chez le nourrisson, survenant par épidémies saisonnières.
Pneumonies
- Pneumonie aiguë communautaire : infection aiguë du parenchyme pulmonaire, d’acquisition communautaire (s’oppose à nosocomial)
- Pneumonie nosocomiale : pneumonie survenant au moins 48h après le début de l’hospitalisation ; s’oppose à la pneumonie « communautaire ».
- Pneumonie franche lobaire aiguë (PFLA) : infection aiguë du parenchyme pulmonaire, caractérisée par un début brutal, et son caractère systématisé dans un lobe pulmonaire.
- Pneumonies atypiques : infections du parenchyme pulmonaire dues aux germes dits « atypiques », intracellulaires : Mycoplasma pneumoniae surtout, Chlamydophila pneumoniae et Chlamydophila psittaci beaucoup plus rarement
-
Pneumonies compliquées : infections du parenchyme pulmonaire, associées à :
- une pleurésie
- un abcès
- un obstacle endobronchique
Abcès
- Abcès pulmonaire : lésion cavitaire nécrotique pulmonaire.
2
Q
Les PAC représentent environ :
(épidémiologie)
A
500 000 cas /an (grippe et COVID-19 exclues)
3
Q
Principaux agents infectieux responsables de bronchiolites
A
Les bronchiolites concernent surtout les jeunes enfants ( < 2 ans), et sont surtout dues au virus respiratoire syncitial (VRS), responsable de 50 à 80% des cas en période épidémique :
- Tableau initial : signes ORL
- Évolution fréquente vers la bronchiolite (en 2-3 jours), avec signes de lutte respiratoire et anomalies auscultatoires (sibilants, crépitants)
- Formes sévères possibles, surtout chez :
- jeunes nourrissons (< 2 mois) ;
- immunodépression ;
- prématurité ;
- comorbidité cardiaque ou pulmonaire
Parmi les autres virus impliqués, on peut citer le virus grippal (A et B) ; adénovirus ; métapneumovirus humain, rhinovirus, etc.
4
Q
Principaux agents infectieux responsables de bronchites :
(épidémiologie à donner en plus)
A
Les bronchites sont très fréquentes (environ 10 millions de cas /an en France). Elles sont d’origine virale dans 90% des cas (rhinovirus, influenza, para-influenza, adénovirus, virus respiratoire syncytial, métapneumovirus humain…).
5
Q
Agents infectieux responsables de PAC par ordre de fréquence
A
- Streptoccoque Pneumoniae
- Mycoplasma Pneumoniae et germes atypiques/intracellulaires (Chlamydia Pneumoniae)
- Legionella spp
- Viroses respiratoire
- VRS
- grippe
- metapneumovirus
- adénovirus
- rhinovirus
6
Q
Streptoccocus pneumoniae (pneumocoque)
A
- Pathogène le plus fréquemment retrouvé au cours des PAC hospitalisées
- Typiquement responsable de pneumonie franche lobaire aiguë (PFLA)
- Pas de contamination inter-humaine
- Pneumonie d’évolution potentiellement rapide et sévère : il doit toujours être considéré dans le traitement probabiliste d’une PAC grave
7
Q
Mycoplasma pneumoniae et « germes atypiques » (intracellulaires)
A
- 2ème en terme de fréquence
- Responsables de PAC touchant préférentiellement l’adulte jeune ; par épidémies
- Tableau respiratoire peu marqué, associé à des signes extra-thoraciques : signes ORL ; syndrome grippal, éruption cutanée
- Aspect radiologique : opacités multi-focales
- IL Y A CONTAMINATION INTER-HUMAINE !
8
Q
Legionella spp (légionellose)
A
- 3ème en terme de fréquence (ne concerne pas l’enfant)
- Survient après exposition à risque
- eau ou aérosols contaminés
- volontiers chez des sujets fragilisés.
- Il n’y a pas de contamination inter-humaine, mais des cas groupés sont possibles (exposition à la même source)
- Typiquement d’évolution rapidement progressive avec signes respiratoires et infectieux marqués. Dissociation pouls/température fréquente ; signes extra-thoraciques présents (pas de signe ORL, mais signes digestifs et neurologiques).
- Responsable de PAC potentiellement sévères : doit systématiquement être prise en compte dans le traitement probabiliste d’une PAC grave. Maladie à déclaration obligatoire
- Aspect radiologique : condensation(s) systématisée(s) ou opacités multi-focales confluentes
- Maladie à déclaration obligatoire (MDO)
9
Q
Viroses respiratoires
A
- Représentent près d’un quart des agents responsables de PAC (avant la pandémie de COVID-19 chez l’adulte), fréquemment en cause chez l’enfant (VRS, grippe, metapneumovirus, adénovirus, rhinovirus)
- Associent signes respiratoires et syndrome grippal
- Gravité variable selon terrain et virus responsable
10
Q
Cas particulier de la grippe :
A
- Due aux Myxovirus influenzae, principalement les types A et B
- Évolue par épidémies saisonnières, touchant 2 à 8 millions de personnes chaque année en France, à l’origine de 10 à 15 000 décès /an
- Tableau initial : syndrome grippal brutal, et signes respiratoires : toux sèche
- Forme grave possible, surtout chez sujets fragilisés : sujets âgés et nourrissons, diabétiques ; immunodéprimés ; sujets avec comorbidités chroniques cardio-vasculaires ou respiratoires
- Aspect radiologique : opacités réticulaires ou réticulo-nodulaires bilatérales non systématisées, parfois confluentes au niveau hilaire
- Surinfections bactériennes possibles : pneumocoque ; Staphyloccocus aureus ; Haemophilus influenzae
11
Q
Cas particulier de la staphylococcie pleuro-pulmonaire du nourrisson :
A
- due à Staphylococcus aureus
- porte d’entrée respiratoire ou hématogène
- rare, mais souvent sévère
- Forme nécrosante avec aspect de bulles sur la radio de thorax
12
Q
IRB
Infection respiratoire basse, c’est quelles atteintes au juste ? (citer)
Citer les complications
A
-
Bronchite et bronchiolite
- = pas d’atteinte du parenchyme pulmonaire
-
Pneumonie
- = atteinte du parenchyme pulmonaire
Les complications : abcès, pleurésie et obstacle endo-bronchique
13
Q
Comprendre la physiopathologie d’une infection respiratoire basse (pneumonie, bronchiolite, bronchite)
A
- Une infection respiratoire basse (IRB) survient lorsque l’inoculum microbien est suffisamment important pour dépasser les défenses de l’hôte : défense locales mécaniques (escalator muco-ciliaire) et cellulaires (macrophages alvéolaires ; polynucléaires) et défenses systémiques (immunité humorale et cellulaire).
- Ainsi, parmi les patients à risque d’IRB, on retrouve ceux avec un risque d’inoculum bactérien important (troubles de déglutition, foyer infectieux dentaires ou ORL), et ceux avec une altération des défenses locales (DDB ; BPCO ; tabac) et/ou générales (comorbidités ; immunodéprimés).
- Au cours d’une pneumonie aiguë infectieuse, la physiopathologie dépend du cadre nosologique et des agents infectieux. Elles ont en commun l’inflammation aiguë du parenchyme pulmonaire, avec œdème alvéolaire, à l’origine de troubles de l’hématose, et donc de la dyspnée.
- Au cours d’une bronchiolite de l’enfant, l’infection débute généralement au niveau ORL, puis atteint les bronchioles, entraînant une nécrose épithéliale à l’origine d’une réponse inflammatoire, elle-même responsable d’une obstruction bronchiolaire et d’un piégeage de l’air inspiré.
- Cette obstruction explique les signes respiratoires, en particulier la dyspnée avec sibilants et les signes de distension thoracique.
- La bronchite aiguë est un processus inflammatoire de la muqueuse bronchique et bronchiolaire, d’origine virale ou bactérienne, provenant souvent initialement de la sphère ORL, qui entraine une nécrose épithéliale, et une hypersécrétion muqueuse. Ces éléments expliquent les signes fonctionnels de la bronchite : la toux avec expectorations, volontiers purulentes.
14
Q
Diagnostic clinique de la pneumonie
(en général)
A
Typiquement, s’associent :
- des signes infectieux (fièvre) et généraux (asthénie)
- des signes fonctionnels respiratoires : dyspnée ; toux ; expectorations purulentes ; éventuellement douleur thoracique
- des signes physiques témoignant de l’atteinte parenchymateuse pulmonaire : râles crépitants en foyer, surtout. En cas de condensation importante, un souffle tubaire, une matité, et une augmentation des vibrations vocales peuvent être présents.
et, éventuellement, des signes de complications :
- pleurésie, qui donnera un syndrome pleural : diminution du murmure vésiculaire ; abolition des vibrations vocales ; matité ; et éventuellement souffle pleurétique
- abcès pulmonaire : altération importante de l’état général ; expectorations abondantes (« vomique ») ; hémoptysie possible.
15
Q
Cas particulier de la pneumonie du sujet âgé
A
souvent non fébrile, et révélée par la décompensation d’une comorbidité ou des troubles du comportement.
16
Q
Diagnostique clinique de la pneumonique à Pneumocoque
A
- classiquement la pneumonie franche lobaire aiguë (PFLA)
- début : brutal avec fièvre élevée dès le 1er jour·
- signes fonctionnels respiratoires : marqués, dont point douloureux thoracique focal ; toux sèche initiale, puis expectorations purulentes ou rouille, dyspnée selon gravité
- signes auscultatoires : marqués
- signes extra-thoraciques : récurrence d’Herpès labial possible, chez l’enfant , douleur abdominale parfois très intense notamment dans les pneumonies de la base
17
Q
Diagnostique clinique de la pneumonique à Germes « atypiques » (intracellulaires) : Mycoplasma pneumoniae ; Clamydophila pneumoniae et psittaci
A
- début : progressif ; contage identifiable
- signes généraux : peu marqués
- signes fonctionnels respiratoires : souvent limités à une toux sèche
- signes auscultatoires : souvent absents
- signes extra-thoraciques : fréquent, dont : ORL (rhinopharyngite) ; polyarthralgies ; myalgies ; diarrhées ; éruption cutanée
18
Q
Diagnostique clinique de la pneumonique à Légionellose
A
- début : rapidement progressif
- signes généraux : souvent marqués (fièvre et AEG)
- signes fonctionnels respiratoires : souvent présents, selon gravité
- signes auscultatoires : souvent présents
- signes extra-thoraciques : très fréquents, surtout digestifs (diarrhées, douleurs abdominales, vomissements), et neurologiques (confusion, hallucinations). Une dissociation pouls-température est évocatrice
19
Q
Diagnostique clinique de la pneumonique à pneumonies virales : la présentation varie selon le virus responsable
A
- Début : souvent rapide ; évolution parfois en « V » ; contexte épidémique
- Signes généraux : souvent marqués (fièvre, asthénie)
- Signes fonctionnels respiratoires : toux sèche ; dyspnée selon gravité
- Signes auscultatoires : peuvent être absents
- Signes extra-thoraciques : fréquents : myalgies, céphalées, signes ORL ; conjonctivite ; signes digestifs ; éruption cutanée
20
Q
Diagnostic clinique de la bronchite
A
Le diagnostic de la bronchite aiguë est clinique :
- Début : aigu ; caractère épidémique,
- Signes généraux : inconstants (fièvre et syndrome pseudo-grippal)
- Signes fonctionnels respiratoires : la toux est initialement sèche puis productive, souvent douloureuse. Les expectorations sont muqueuses ou purulentes
- Signes auscultatoires : absents, ou râles bronchiques. Jamais de foyer de râles crépitants.
21
Q
Diagnostic clinique de la bronchiolite chez le nourrisson de moins de 12 mois
A
/!\ : attention au ΔΔ d’insuffisance cardiaque devant une détresse respiratoire du nourrisson !! devant une tachycardie et une polypnée, s’assurer de l’absence d’hépatomégalie !!
La définition d’une bronchiolite aiguë :
- Début : aigu ; caractère épidémique
- Signes généraux : inconstants
- Signes fonctionnels respiratoires : polypnée, dyspnée (signes de lutte pouvant être très marqués jusqu’à la détresse respiratoire) ; toux
- Signes auscultatoires : râles sibilants et/ou crépitants (alvéolite associée)
- Signes extra-thoraciques : rhinite
22
Q
Signes de gravité des pneumonies aiguës communautaires (PAC) estimées par le score : “…” à l’entrée
A
Le score CRB65 est uniquement clinique, et utilisé pour évaluer la gravité immédiate de la PAC et orienter la prise en charge du patient.
Si un seul de ces 4 critères suivant est présent, une évaluation en hospitalisation est recommandée :
- Confusion ;
- Fréquence respiratoire > 30 ;
- PA systolique < 90 mmHg ou PA diastolique ≤ 60 mmHg,
- Age (physiologique) > 65 ans
23
Q
L’évaluation de la gravité d’une PAC implique de rechercher :
A
des signes de détresse respiratoire :
- Fréquence respiratoire > 30/min
- Cyanose ou SpO2 < 90 % sous O2
- Besoin de ventilation assistée (défaillance respiratoire ou acidose respiratoire)
des signes de gravité du sepsis :
- Troubles de vigilance
- Fréquence cardiaque > 120 bpm
- Pression artérielle systolique < 90 mmHg
- Choc septique
- Oligurie
- Autres défaillances d’organes
l’extension radiologique et son évolution :
- Atteinte multilobaire ; évolution rapide des lésions
des signes biologiques de gravité :
- Insuffisance rénale ou hépatique aiguë
- Acidose métabolique ; hyperlactatémie
- Thrombopénie (< 100 G/L)
- Leucopénie (< 4 G/L)
- CIVD
24
Q
Indications de la Rx de thorax au cours des pneumonies aiguës communautaires (PAC) :
A
-
Initialement, pour le diagnostic car elle :
- participe au diagnostic positif de PAC
- évalue les complications initiales (épanchement pleural, abcès, obstacle)
-
Au cours de la ré-évaluation d’une PAC d’évolution non favorable sous traitement :
- recherche de complications : pleurésie, abcès
- évalue l’évolution de l’extension des lésions (signe de gravité)
25
Savoir documenter microbiologiquement l'infection en fonction du tableau clinique et du terrain
(réponse rapide)
* Antigénuries (légionelles + pneumocoque)
* Hémocultures
* Écouvillon naso-pharyngé pour PCR grippe
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Savoir documenter microbiologiquement l'infection en fonction du tableau clinique et du terrain
Au cours d’une **pneumonie aiguë communautaire** (PAC), les examens permettant de documenter l’agent infectieux responsables sont indiqués selon :
· la gravité, et donc l’orientation du patient,
· le terrain immuno-déprimé ou non.
Ainsi, on réalisera
**_PAC sans critère de gravité_**
* pour une *pneumonie aiguë communautaire (PAC) sans critère de gravité, prise en charge en ambulatoire* : **aucun examen microbiologique**
**_PAC avec critère de gravité_**
* pour une PAC *nécessitant une hospitalisation en secteur conventionnel* :
* au minimum :
* **Hémocultures**
* **ECBC** : Examen cytobactériologique des crachats chez l'adulte
* selon contexte :
* PCR syndromique (multiplex) sur prélèvement nasopharyngé en période épidémique (intérêt seulement si cela induit une modification de prise en charge)
* Antigénurie *Legionella* chez l'adulte si signe ou contexte évocateurs
* Antigénurie pneumocoque si signe ou contexte évocateurs *(sans intérêt chez l'enfant de moins de 5 ans car ne permet pas de distinguer le portage de l'infection)*
* PCR bactéries atypiques si signe ou contexte évocateurs **(souvent inclues dans les PCR syndromiques /!\ un portage asymptomatique de** ***Mycoplasma pneumoniae*** **est fréquent chez l'enfant)**
* Liquide pleural : si épanchement (possibilité de recherche d'Ag pneumococcique dans le liquide pleural)
* pour une PAC *nécessitant une hospitalisation USI/réanimation* :
* au minimum
1. **Hémocultures**
2. **ECBC ou aspiration bronchique**
3. **PCR multiplex sur prélèvement nasopharyngé en période épidémique**
4. **Antigénurie** ***Legionella*** **chez l'adulte**
5. **Antigénurie pneumocoque après 5 ans**
* selon contexte :
* PCR bactéries atypiques si signe ou contexte évocateurs
* Liquide pleural : si épanchement
* Chez un patient immunodéprimé :
* au minimum
* Hémocultures
* ECBC
* PCR multiplex sur prélèvement nasopharyngé (d'autant plus en période épidémique)
* selon contexte :
* Antigénurie *Legionella* si signe ou contexte évocateurs
* Antigénurie pneumocoque si signe ou contexte évocateurs
* PCR bactéries atypiques si signe ou contexte évocateurs
* Liquide pleural : si épanchement
* Recherche de *Pneumocystis* sur expectoration induite ou fibroscopie bronchique
* Antigène ß-D-glucane
* Envisager fibroscopie bronchique pour prélèvement profond dirigé
27
Antigène ß-D-glucane, permet de rechercher :
*Pneumocystis jirovecii (chez l'immunodéprimé), Candida spp.* et *Aspergillus spp*.
28
Connaître la place de l'échographie pleuro-pulmonaire, en particulier en pédiatrie
**_ADULTE_**
* Chez l’adulte, à côté de la radiographie et du scanner, l’échographie thoracique est surtout utile pour rechercher un épanchement pleural associé à une pneumopathie.
**_PÉDIATRIE_**
* En pédiatrie, l’échographie thoracique est aussi sensible que la radiographie de thorax pour le diagnostic de condensation parenchymateuse, et à l’avantage d’éviter l’exposition aux rayons X des jeunes patients. Elle est facilement accessible au lit du patient ou en ambulatoire.
* Comme chez l’adulte, elle permet également le diagnostic d’un épanchement pleural.
* Ainsi, à l’avenir, sa place pour le diagnostic de pneumonie aiguë chez l’enfant devrait continuer d’augmenter et elle pourrait remplacer la radiographie de thorax en première intention.
29
Connaître l'indication du scanner dans les infections respiratoires basses (IRB)
* La tomodensitométrie thoracique n’est pas indiquée en première intention dans les pneumonies aiguës communautaires (PAC).
* Elle peut être justifiée, selon la présentation, pour :
* confirmer le diagnostic, si la radiographie de thorax n’est pas suffisante,
* préciser une complication (épanchement pleural, abcès)
* rechercher une tumeur,
* éliminer un diagnostic différentiel (EP)
30
Pneumonie franche lobaire aiguë (PFLA) du lobe supérieur gauche : condensation non rétractile systématisée dans le lobe supérieur gauche, avec bronchogramme aérien.
31
**Principes fondamentaux de l’antibiothérapie au cours des pneumonies aiguës communautaires (PAC)**
1. l’antibiothérapie est probabiliste et urgente ;
2. le choix des molécules dépend du terrain, de la présentation radio-clinique et biologique, et de la gravité ;
3. le pneumocoque est la bactérie la plus fréquemment mise en cause : il est systématiquement pris en compte (sauf PAC non grave du sujet jeune avec présentation évoquant une bactérie atypique) ;
4. le traitement doit être ré-évalué après 48-72h pour :
* élargir la couverture antibiotique en l’absence d’amélioration,
* ajuster le spectre selon les résultats des prélèvements microbiologiques ou amélioration sous antibiothérapie ne couvrant pas le germe ;
5. le traitement dure habituellement 7 jours
32
**Choix de l’antibiothérapie au cours des PAC (de l’adulte) :**
* 1- *PAC prise en charge en ambulatoire*
* *sujet jeune sans comorbidité* :
* **Amoxicilline** (voie orale) ou apparenté aux macrolide (pristinamycine) si suspicion de bactérie atypique
* si échec à 48h : switch
* *sujet \> 65 ans (âge physiologique) ou comorbidité* :
* **Amoxicilline + ac. clavulanique** (voie orale) ou ceftriaxone (si voie orale impossible) ou fluoroquinolone anti-pneumococcique (FQAP) en cas d'allergie aux beta-lactamines
* si échec à 48h : hospitalisation
* 2- *PAC hospitalisée en secteur conventionnel*
* *Pneumocoque suspecté ou confirmé* :
* **Amoxicilline** (IV)
* Si échec à 48h : réévaluation (complication ?)
* *Pneumocoque non suspecté* :
* *Sujet jeune* :
* **Amoxicilline** (IV)
* Si échec à 48h : réévaluation et association ou switch avec macrolide
* *Sujet âgé ou avec comorbidité :*
* **Amoxicilline + ac. clavulanique** (IV) ou ceftriaxone ou fluoroquinolone anti-pneumococcique (FQAP) si allergie aux beta-lactamines
* *Si échec à 48h : réévaluation*
* 3- *PAC hospitalisée en soins intensifs ou réanimation :*
* Cas général : céfotaxime ou ceftriaxone IV + macrolide IV ou lévofloxacine
* Suspicion de *Pseudomonas aeruginosa* : pipéracilline / tazobactam ou C4G ou carbapénème + amikacine ou tobramycine (3-5 jours) + macrolide IV ou lévofloxacine
33
**Cas particuliers** pour les traitements de pneumonie à
* *Legionella*
* *avec abcès*
* *Pneumonie grippale surinfectée*
* *PAC documentée à* *Legionella* :
* *sans signe de gravité* : macrolide PO pendant 8 jours
* *avec signe de gravité ou immunodéprimé* : lévofloxacine pendant 21 jours
* *PAC avec abcès* : amoxicilline / ac. clavulanique IV OU C3G IV + métronidazole (durée non codifiée : 3 à 6 semaines)
* *Pneumonie grippale surinfectée* : Amoxicilline/ac. clavulanique ou pristinamycine ou FQAP (l’antibiothérapie couvre ainsi le pneumocoque et *Staphylococcus aureus* oxacilline-S)
34
TT bronchite et bropnchiolite
Pas d’indication à une antibiothérapie sauf exception au cours de la **bronchite** et de la **bronchiolite**, qui sont le plus souvent d’origine virale.
35
Connaître les principes du traitement de la bronchite aiguë
* Le traitement de la bronchite aiguë est uniquement symptomatique.
* Il n’y a pas d’indication à une antibiothérapie
* Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les antitussifs doivent être évités.
36
Savoir réévaluer l'évolution et adapter la prise en charge en cas d'évolution défavorable
Le traitement d’une pneumonie aiguë communautaire (PAC) doit être systématiquement réévalué à 48 – 72h.
L’évolution est défavorable si les symptômes persistent ou s’aggravent.
**_Évolution défavorable chez l'adulte_**
* **_chez un patient ambulatoire :_**
* switch de l’antibiothérapie (amoxicilline ↔ macrolide), et une hospitalisation est indiquée en cas de 2ème échec.
* **_chez un patient hospitalisé_** : rechercher la cause d’échec de l’antibiothérapie :
* *une complication est apparue* : pleurésie, abcès, pneumonie rétentionnelle ;
* *il y a une mauvaise observance ;*
* *il y a un problème d’absorption ou diffusion de l’antibiotique ;*
* *le germe est hors du spectre de l’antibiothérapie* : germe résistant, BK, pneumocystose ;
* *ce n’est pas une PAC* : selon contexte penser à l’embolie pulmonaire, une maladie systémique en poussée, un cancer, une infection fongique, etc.
* *la fièvre a une autre cause* : veinite, infection urinaire, complication thrombo-embolique, néoplasie associée, etc.
37
**Complication des pneumonies aiguës communautaires (PAC)**
**_Complications loco-régionales_**
* **_complications pleurales_**
* épanchement para-pneumonique non compliqué
* épanchement para-pneumonique compliqué = pleurésie purulente = empyème pleural
* **_complications pulmonaires_**
* abcès
* atélectasie
**_Complications générales_**
* décompensation d’une affection chronique sous-jacente, dont insuffisance respiratoire
* complications septiques : méningite, abcès, choc septique
38
Indications de la vaccination anti-pneumococcique qui renseigne par ailleurs sur les terrains à risque
**Indications de la vaccination anti-pneumococcique** :
* *Enfants \< 2 ans*
* *Adultes à risque élevé d’infection pneumococcique* :
* Asplénie organique ou fonctionnelle,
* Déficits immunitaires héréditaires,
* Infection à VIH,
* Chimiothérapie anti-cancéreuse,
* Greffe d’organe solide ou de cellules hématopoïétiques (dont patients en attente de greffe),
* Traitement par immunosuppresseurs,
* **Syndrome néphrotique**
* *Adultes à risque d’infection pneumococcique invasive* :
* Insuffisance cardiaque, cardiopathie congénitale cyanogène,
* Insuffisance respiratoire chronique, BPCO, asthme sévère,
* Insuffisance rénale,
* Hépatopathie chronique,
* Diabète sous traitement,
* Antécédent de brèche ostéo-méningée, implants cochléaires.
39
**Recommandations pour la vaccination anti-grippale :**
* *Adultes \> 65 ans*
* *Professionnels de santé*
* *Personnels navigants ; guides ; voyageurs en groupes*
* *Femmes enceintes (tout terme)*
* *Adultes et enfants \> 6 mois si :*
* Pathologie respiratoire chronique
* Pathologie cardiaque chronique
* Maladie cérébro-vasculaire
* Maladies neuro-musculaires
* Néphropathies chroniques
* Hépatopathies chroniques
* Déficits immunitaires, primitifs ou acquis (dont traitements immunosuppresseurs et chimiothérapies anti-cancéreuses)
* Obésité avec IMC \> 40 kg/m2
* Résidents en service de soins de suite ou établissements médico-sociaux
* Entourage de sujets immunodéprimés
* Entourage des nourrissons \< 6 mois atteints de :
* Pathologie pulmonaire chronique
* Pathologie cardiaque chronique
* Pathologie neurologique ou neuro-musculaire
* Déficit immunitaire congénital
* Affection de longue durée.
40
Connaître les mesures d'hygiène à adopter en collectivité
La prévention individuelle et collective de la transmission des agents infectieux impliqués dans les infections respiratoires basses (essentiellement les virus et les bactéries intracellulaires hors *Legionella*) repose sur :
* **_Pour les patients ambulatoires_ :**
* Arrêt de travail
* Repos à domicile
* Hygiène : couverture de la bouche et du nez lors de la toux, mouchoirs à usage unique dans une poubelle fermée, lavage des mains, préconisation de port du masque en cas de sortie du domicile.
* **_Pour les patients hospitalisés ou institutionnalisés_ :**
* Hospitalisation en chambre individuelle avec précautions complémentaires respiratoires selon l’agent impliqué (par ex. précautions *gouttelettes* pour la grippe ; précautions *air* pour la tuberculose)
* Hygiène : couverture de la bouche et du nez lors de la toux, mouchoirs à usage unique dans une poubelle fermée, préconisation de port du masque en cas de sortie de la chambre pour le patient, lavage des mains ou friction avec solution hydro-alcoolique, désinfection des surfaces.
- Si **cas groupés de grippe en institution pour sujets âgés** : discuter traitement prophylactique post-exposition
* **Bronchiolite du nourrisson**
* éviction de la collectivité
* si hospitalisation : isolement en chambre individuelle ou cas groupés, avec précautions « gouttelettes »
* hygiène des mains : décontamination des surfaces des surfaces et des objets en collectivité.
