Item 169 - Infections à VIH Flashcards
Connaitre les principales données épidémiologiques du VIH
- 150 000 personnes vivent avec le VIH en France en 2018, environ 6000 nouvelles contaminations/an
- Principaux modes de contamination : rapports hétérosexuels (56%), rapports homosexuels masculins (40%), usage de drogues par voie IV (2%)
- Notion de groupes à risque : patients originaires de pays à forte endémie, hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH), usagers de drogues intra-veineuses
- Baisse du nombre de nouveaux diagnostics annuels du VIH dans tous les groupes à risque entre 2013 et 2018, sauf pour les HSH (surtout HSH nés à l’étranger)
- 29% des personnes sont diagnostiquées à un stade avancé de la maladie (SIDA ou taux de LT CD4 < 200/mm3), ce taux reste stable au cours des années
Transmission
Transmission sexuelle : sperme, secrétions vaginales
o Risque décroissant selon le type de rapport : anal réceptif > anal insertif > vaginal réceptif > vaginal insertif > fellation réceptive
o Un seul rapport non protégé peut suffire à transmettre l’infection
o Il est à présent démontré qu’une personne séropositive pour le VIH, traitée par antirétroviraux efficaces, avec une charge virale indétectable depuis au moins 6 mois, ne transmet pas le virus à ses partenaires sexuels, y compris en l’absence de préservatif.
C’est ce qu’on appelle le TasP (treatment as prevention). Il faut rappeler, cependant, que seul le préservatif protège des autres IST.
Transmission par le sang et ses dérivés
o Risque lié à la transfusion sanguine quasi nul depuis l’utilisation de tests moléculaires pour le dépistage lors des dons de sang ou d’organes.
o Baisse très importante du risque lié au partage de matériel d’injection (mise à disposition des UDIV de matériel à usage unique)
o Accidents d’exposition au sang professionnels : risque faible mais variable en fonction de la situation (voir item 366)
Transmission verticale de la mère à l’enfant
o Essentiellement au moment de l’accouchement, ou en post-partum par l’allaitement, en cas de charge virale positive chez la mère
o Le risque est quasi nul si la femme est déjà sous traitement antirétroviral avec une charge virale plasmatique indétectable avant la conception
Prévention
Combinaison de méthodes de prévention (1) comportementales, (2) traitement pré-exposition (PrEP), (3) dépistage, (4) traitement antirétroviral efficace de toute personne vivant avec le VIH (TasP), (5) le traitement post-exposition (TPE) et (6) la prévention de la transmission mère-enfant
1- Méthodes comportementales
o Campagnes d’information
o Promotion de l’utilisation du préservatif
o Mise à disposition et promotion de l’utilisation de matériel stérile à usage unique pour les UDIV, mise à disposition et promotion des traitements de substitution aux opiacés
o Mesures de précaution universelles vis-à-vis du risque professionnel d’exposition au sang
2 - Dépistage : situations justifiant la prescription d’une sérologie VIH
o Populations à risque
· HSH : tous les 3 mois
· Migrants d’Afrique subsaharienne
· Population des départements français d’Amérique et des autres Caraïbes
· UDIV (= utilisateur de drogue intraveineuse)
· Population en situation de précarité
· Travailleurs/euses du sexe
o Dépistage ciblé
· Suspicion ou diagnostic d’IST ou d’infection par le VHC
· Suspicion ou diagnostic de tuberculose
· Projet de grossesse et grossesse en cours
· 1ère prescription de contraception
· Viol
· Entrée en détention ou en cours d’incarcération
· Donc de sang et d’organes
o Population générale
· Au moins une fois dans la vie entre 15 et 70 ans
3 - Prophylaxie pré-exposition (PrEP)
o Sur le même rationnel que la prophylaxie anti-palustre : on commence le traitement juste avant l’exposition, on poursuit le traitement tant qu’on est exposé, puis on arrête quand on n’est plus exposé
o Personnes VIH négatives ayant des rapports sexuels non systématiquement protégés par préservatif (en particulier les HSH)
o Consiste en une bithérapie antirétrovirale par emtricitabine + ténofovir disoproxil (TRUVADA ®) en prise continue ou en prise intermittente au moment des rapports sexuels
o Fait partie d’une prise en charge globale avec dépistage régulier des IST, vaccination contre le VHB, le VHA et HPV lorsqu’indiquée
4 - TasP : “Treatment as prevention”
o Il est à présent démontré qu’une personne séropositive pour le VIH, traitée par antirétroviraux efficaces, avec une charge virale indétectable depuis au moins 6 mois, ne transmet pas le virus à ses partenaires sexuels, y compris en l’absence de préservatif.
C’est ce qu’on appelle le TasP.
5 - Traitement post-exposition
6 - Prévention de la transmission de la mère à l’enfant (cf item 27)
o Proposer une sérologie VIH à toute femme enceinte ou ayant un projet de grossesse
o Proposer sérologie au 6è mois de grossesse en cas de prise de risque en cours de grossesse
o Penser à dépister le partenaire
o Sur le même principe que le TasP, le risque est quasi nul si la femme est déjà sous traitement antirétroviral avec une charge virale plasmatique indétectable avant la conception
o Le plus important est que la charge virale soit indétectable au moment de l’accouchement : surveillance mensuelle de la charge virale maternelle
o Traitement prophylactique systématique du nouveau-né par anti-rétroviraux pour 2 à 4 semaines
o Allaitement maternel proscrit
Connaitre les principales infections associées à l’infection par le VIH (non classant SIDA, non opportunistes) :
- Pneumopathies bactériennes : essentiellement Streptococcus pneumoniae (voir item 154). La récurrence d’une pneumopathie bactérienne dans un intervalle de moins de 6 mois est une pathologie classant SIDA. La prévention repose sur la vaccination anti-pneumococcique (vaccination recommandée chez les personnes vivant avec le VIH)
- Infections digestives : essentiellement les salmonelles non typhiques (voir item 176). La bactériémie à Salmonella enteritica sérotype non Typhi définit le SIDA si elle est récurrente. Pas de prévention spécifique en dehors des règles d’hygiène alimentaire.
- IST : syphilis, gonococcie, Chlamydia trachomatis, HPV… (voir item 162). La prévention repose sur l’utilisation du préservatif, le dépistage régulier, la vaccination pour les populations concernées (hépatite A pour les HSH, hépatite B, HPV). Tout diagnostic d’IST doit faire rechercher une infection par le VIH. Une ulcération muqueuse ou cutanée due à une IST est un facteur qui facilite la transmission du VIH.
- VHB ou VHC
Pathologies non infectieuses associées à l’infection par le VIH :
Cancers classant SIDA
(viro-induits et associés à l’immunodépression liée au VIH)
- Lymphomes malins non hodgkiniens : stade précoce (CD4>200/mm3) : lymphomes B à grandes cellules type Burkitt, associés à l’EBV dans 30-40% des cas stade tardif (CD4 < 100/mm3) : lymphomes B immunoblastiques associés à l’EBV dans presque 100% des cas
- Maladie de Kaposi : tumeur vasculaire induite par HHV8 (Afrique subsaharienne et HSH principalement) lésions cutanées infiltrées, violacées, nodulaires, parfois en plaque. Atteinte muqueuse fréquente (palais) extension viscérale possible en l’absence de restauration immune : poumon, tube digestif
- Cancer du col utérin : carcinome épidermoïde HPV-induit prévention : surveillance systématique, vaccination
Cancers non classant SIDA
- fréquence plus élevée que dans la population générale : Hodgkin, cancer bronchique, cancer du canal anal, hépatocarcinome si co-infection VHB ou VHC
- rôle des co-facteurs, fréquemment présents : co-infection VHB/VHC, tabac, HPV …
Connaitre le cycle de réplication du VIH
- Au cours du temps, destruction progressive des LT CD4 (i) directe au fur et à mesure que le virus se multiplie et (ii) indirecte avec activation immunitaire et perte de lymphocytes T CD4
- Conséquence = SIDA, syndrome d’immunodéficience acquise, qui est la phase clinique ultime de l’infection, avec le développement d’infections opportunistes dès que le taux de LT CD4 est en-dessous de 200/mm3
- ❗️❗️❗️Le SIDA est une définition CLINIQUE : c’est la survenue d’infections opportunistes. Un patient peut avoir 120 LT CD4/mm3 et s’il n’a aucune infection opportuniste, il n’a pas le SIDA.❗️❗️❗️
Trois phases
Les citer
- Phase aigue = primo-infection
- Phase chronique asymptomatique
- Phase symptomatique = la phase SIDA
La primo-infection = la phase aigüe
- 10-15 j après la contamination
- Correspond à une phase de réplication intense du VIH à risque de transmission secondaire très élevé
- Asymptomatique (ou pauci symptomatique) dans 50 % des cas
- Lorsque symptomatique : syndrome pseudo-grippal
Toute éruption fébrile chez un adulte jeune doit conduire à la réalisation d’un dépistage VIH
Tout tableau fébrile/altération de l’état général inexpliqués doit conduire à la proposition puis à la réalisation d’un dépistage VIH
La phase chronique
- Très longtemps asymptomatique
- Risque de transmission aux partenaires en absence de diagnostic de l’infection et de traitement
- Après la phase strictement asymptomatique peuvent apparaître des symptômes évocateurs de début d’immunodépression
- Manifestations cutanéo-muqueuses : herpès récidivant, voire chronique ; zona ; dermite séborrhéique ; candidose buccale
- Manifestations générales : fièvre inexpliquée ; altération de l’état général ; diarrhées
- Signes biologiques inconstants : leucopénie, thrombopénie, hypergammaglobulinémie polyclonale
Phase symptomatique = Le stade SIDA
- Définition clinique : ensemble des maladies opportunistes majeures apparaissant lorsque l’immunodépression induite par le VIH progresse (habituellement correspondant à des LT CD4 < 200/mm3)
- Le traitement antirétroviral, en permettant la restauration immunitaire, est fondamental pour le contrôle de ces maladies
- Un patient ayant développé une maladie classant SIDA restera indéfiniment classé au stade SIDA même si le traitement permet la restauration de son immunité (car malgré la restauration quantitative de l’immunité, les fonctions immunitaires de LT CD4 sont définitivement altérées)
Connaître les principales affections neurologiques infectieuses et non infectieuses chez un patient au stade SIDA
LA TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE
- syndrome neurologique focal : principale hypothèse à évoquer = toxoplasmose cérébrale
- diagnostic par IRM (lésions abcédées multiples), sérologie sanguine positive (réactivation) +/- PCR sur le LCR
- diagnostic différentiel : lymphome cérébral à évoquer en l’absence de réponse au traitement anti-infectieux sur l’imagerie de contrôle
LES ENCÉPHALITES
- signes d’encéphalite chez un patient très immunodéprime : principales hypothèses à évoquer = méningo-encéphalite tuberculeuse, leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP, liée au virus JC, si CD4 < 100/mm3)), encéphalite à VIH, encéphalite à CMV
- orientation diagnostique sur la ponction lombaire et l’imagerie (IRM), d’indications larges en cas d’immunodépression profonde
LA MÉNINGITE À CRYPTOCOCCUS
- méningite chez un patient SIDA: ne pas oublier la cryptococcose neuro-méningée en cas d’immunodépression profonde (CD4<100/mm3). Y penser devant des céphalées rebelles chez un patient VIH+ immunodéprimé
- absence de syndrome méningé franc généralement avec signes d’HTIC au premier plan, hyperpression du LCR à la PL. Diagnostic : recherche de levures sur la PL (coloration à l’encre de Chine), recherche d’antigène cryptocoque dans le sang et le LCS
Connaitre les principales complications infectieuses en fonction du taux de CD4
Principales caractéristiques cliniques des infections opportunistes rencontrées au stade SIDA, par ordre décroissant en fréquence
Ne pas oublier également les tumeurs « classant sida » (observées en histoire naturelle) :
Le plus souvent viro-induites
- Maladie de Kaposi (HHV8)
- Cancer du col utérin (HPV)
- Lymphomes (EBV)
Maladie de Kaposie
Liée à un virus oncogène: HHV8. Très liée à l’immunodépression
Présentation la plus fréquente = cutanée-muqueuse : nodules ou plaques violacées, infiltrées, débutant surtout au niveau des extrémités et pouvant, à un stade évolué, devenir confluentes. Des localisations viscérales (poumon, tube digestif) sont plus rares mais peuvent être graves (notamment l’attente pulmonaire).
Traitement de 1ère intention des formes cutanées ou cutanéo-muqueuses: trithérapie antirétroviral pour permettre la restauration du système immunitaire
Le traitement des formes viscérale fait souvent à appel à des antimitotiques (doxorubicine, taxanes).
Imagerie cérébrale d’une toxoplasmose
Lésions souvent multiples (le fait que les lésions soient multiples est très évocateur de toxoplasmose dans le contexte d’immunodépression)
Aspect radiologique (TDM ou IRM): aspect typique en cocarde avec centre hypodense et rehaussement périphérique, la lésion en cocarde est entourée d’un halo d’oedème péri-lésionnel (halo hypodense)
Imagerie pulmonaire d’une pneumocystose
Rappel: toute dyspnée fébrile d’apparition subaiguë chez un patient immunodéprimé ne recevant de prophylaxie par cotriomoxazole doit faire évoquer une pneumocystis pulmonaire.
La radiographie pulmonaire peut être quasi-normale au tout début des symptômes, puis montre un syndrome intersitiel diffus bilatéral
Le scanner thoracique montre des opacités en verre dépoli diffuses épargnant classiquement la périphérie du poumon, avec parfois présence de kystes, de nodules ou de condensations.
Candidose buccale
Description
Dépôts blanchâtres sur le bord interne des joues, la langue et le palais = muguet buccal.
Peut apparaître dès que le taux de CD4 est inférieur à 500/mm3.
Lorsque le taux de CD4 est inférieur à 200/mm3, et que la candidose buccale s’accompagne d’une dysphagie, il faut évoquer une candidose oesophagienne (ou oesophagite à candida) et mettre en place rapidement un traitement par fluconazole sans aucun autre examen complémentaire. Si le traitement par fluconazole n’entraîne pas d’amélioration de la dysphagie, alors une fibroscopie oeso-gastro-duodénale est indiquée à la recherche d’une autre étiologie (oesophagite à CMV, Kaposi digestif).
Connaitre les principaux tests de dépistage du VIH
En image, le principe du Western Blot
- Test de dépistage : test combiné (ELISA de 4ème génération) met en évidence les Ac anti-VIH 1 et 2 sans en déterminer la spécificité et permet également la détection d’antigène p24. Positif 15 jours après le contage. Un résultat négatif signe l’absence d’infection par le VIH, sauf dans le cas d’une exposition supposée datant de moins de 6 semaines.
- Test de confirmation = Western Blot : permet de préciser la spécificité des Ac anti-VIH présents dans le sérum (Western blot, immunoblot) et différencier VIH-1 et VIH-2
- Antigène p24 (capside du VIH-1) recherché dans le sérum seul ou par la technique ELISA combinée à la détection d’anticorps. Positif 15 jours après le contage et se négative quand les anticorps apparaissent.
- ARN du VIH (génome du VIH) détecté par PCR dans le plasma. Positif 10 j après le contage.
- Test rapide d’orientation diagnostique (TROD). Ne détecte que les anticorps anti-VIH sur une goutte de sang . Un résultat négatif ne peut être interprété dans le cas d’une prise de risque datant de moins de 3 mois.
Connaitre l’évolution des tests au cours de l’infection chronique par le VIH = Tableau de la Cinétique des marqueurs virologiques
Les premiers marqueurs à se positiver en 15 jsont : l’Ag p24 et la charge virale
Ils décroissent quand les Ac apparaissent. L’Ag p 24 se négativise. La charge virale est toujours détectable si aucun traitement n’est entrepris.
Il existe cinq classes d’antirétroviraux fréquemment utilisés :
(TABLEAU)
- INTI : Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
- INNTI : Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
- IP : Inhibiteurs de protéase
- Ritonavir
- INI : Inhibiteurs d’intégrase
Comment traiter ? Composition du TARV (= trithérapie antirétrovirale)
Trithérapie antirétrovirale, associant trois médicaments appartenant à deux classes différentes d’antirétroviraux
- Privilégier une trithérapie simple en une prise par jour (il existe des formes combinées associant trois molécules en un seul comprimé, favorisant l’observance)
- Prescription initiale par un médecin hospitalier, renouvellement possible en ville
- Le traitement antirétroviral doit être maintenu à vie
L’ETP porte également sur tous les aspects de santé concernés par la pathologie : transmission du virus, prévention des complications et comorbidités (prévention/dépistage du cancer du col utérin et de l’anus, prévention des maladies cardiovasculaires etc.) ainsi que la prévention et le dépistage des autres infections sexuellement transmissibles.
