Item 161 - Infections urinaires

Question 1

cystite

définition

Answer 1

• Dans le cadre de cet item, le terme cystite (infection urinaire basse) renvoie à une infection du réservoir et de la muqueuse vésicale. Elle peut être d’origine bactérienne ou mycosique. Elle est par définition apyrétique.

Question 1

pyélonéphrite

définition

Answer 1

• La pyélonéphrite (infection urinaire haute) est une infection du bassinet (“pyélo”) et du parenchyme rénal (“néphrite”) d’origine bactérienne ou mycosique.

Question 2

infections urinaires simples

Définition

Answer 2

• Les infections urinaires simples sont des IU chez des patientes exemptes de toute anomalie anatomique (malformations des voies urinaires ; par exemple : reflux vésico-urétéro-rénal) ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (exemple : vessie neurologique 125 ). Il n’y a pas de pathologie générale (exemple : immunodépression 189).
• Le diabète 247 est un facteur de risque d’IU, pour autant il n’est plus à considérer comme un facteur de risque de complication. Dès lors qu’il y a présence d’un facteur de risque de complications (autre flashcard), l’IU est dite « à risque de complications »

Question 3

Les infections urinaires à risque de complication sont les infections urinaires chez les patients:

Answer 3

• Anomalie de l’arbre urinaire
• Homme
• Grossesse
• Sujet âgé ou fragiles
  
  • > 2 critères de Fried
    
    • perte de poids > à 4,5 kg en 1 an
    • asthénie
    • vitesse de marche 4 m < à 0,8 m/s
    • perte force musculaire
    • sédentarité
• Insuffisance rénale < 30 mL/mn
• Immunosuppression sévère

Question 4

L’infection urinaire masculine (par définition à risque de complications) regroupe deux entités :

Answer 4

• La prostatite aiguë correspondant à une infection de la prostate d’origine bactérienne ou mycosique. Il s’agit d’une infection urinaire fébrile.
• La “cystite like” qui correspond à un patient ayant des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) de la phase de remplissage sans fièvre. Cette entité est mal définie et dans les faits se traite de la même manière qu’une prostatite si l’origine infectieuse est confirmée.

Question 5

Les infections graves sont :

Answer 5

• IU avec sepsis grave
  
  • score qSOFA ≥2
    
    • hypotension artérielle (PAS ≤ 100 mmHg)
    • fréquence respiratoire élevée (≥ 22 respirations/min)
    • altération de conscience (GCS ≤ 14)
• IU avec choc septique
• IU avec nécessité d’un drainage des voies urinaires (hors sondage vésical)

Question 6

Les cystites récidivantes sont définies par …

Answer 6

des cystites survenant avec une fréquence de ≥ 4 épisodes/an

Question 7

E.Coli et Staphylococcus Saprophyticus

Le b-a-BA

Answer 7

• Escherichia coli est la principale bactérie isolée lors d’infection urinaires communautaires (environ 70 à 90% selon les séries).
• Staphylococcus saprophyticus est également un agent pathogène fréquemment rencontré au cours de la cystite de la femme jeune notamment en période estivale. Il s’agit d’une bactérie Cocci Gram + n’ayant pas de nitrate réductase expliquant l’absence de nitrites à la BU lors d’authentiques IU.

Question 8

Facteurs de risque de BLSE ou de résistances aux fluoroquinolones :

Answer 8

• Antécédent d’infection ou de colonisation à EBLSE (entérobactéries sécrétrices de BLSE) dans les 6 mois précédents
• Antibiothérapie par l’une de ces molécules dans les 6 mois précédents
  
  • amoxicilline-acide clavulanique
  • C2G
  • C3G
  • Fluoroquinolones
• Voyage en zone d’endémie d’EBLSE
• Hospitalisation de moins de 3 mois
• Vie en institution de long séjour

Question 9

Les principaux mécanismes de résistances rencontrés chez les entérobactéries (tableau 1)

Answer 9

Le tableau 1 résume les mécanismes de résistances chromosomiques, c’est à dire systématiquement présent à l’état sauvage

• Le groupe 2 sécrète naturellement une pénicillinase de bas niveau
• Le groupe 3 sécrète naturellement une céphalosporinase

Question 10

• Le tableau 2 résume les mécanismes de résistances acquis soit par hyperexpression de leur enzyme chromosomique soit par acquisition d’une enzyme plasmidique.

Answer 10

Question 11

Cystite

Examens complémentaires

Answer 11

CYSTITE SIMPLE

• Concernant la cystite simple, seule la BU est recommandée (en prenant en compte les écueils cités ci-dessous) mais dont l’interprétation doit être faite avec bon sens.

CYSTITE À RISQUE DE COMPLICATIONS

• Concernant la cystite à risque de complication :
• BU possible (mais ne doit pas changer la conduite à tenir si elle est négative et que la clinique est en faveur d’une cystite)
• ECBU avec antibiogramme systématique

Question 12

Pyélonéphrite

Examens complémentaires

Answer 12

Pyélonéphrite aiguë simple

• BU possible (mais ne doit pas changer la conduite à tenir si elle est négative et que la clinique est en faveur d’une pyélo)
• ECBU avec antibiogramme systématique

Pyélonéphrite à risque de complications

• BU possible (mais ne doit pas changer la conduite à tenir si elle est négative et que la clinique est en faveur d’une pyélo)
• ECBU avec antibiogramme systématique
• urée
• créatininémie
• CRP
• uro-TDM ou à défaut échographie des voies urinaires dans les 24 heures.

Pyélonéphrite aiguë grave

(pyélonéphrite aiguë obstructive/colique néphrétique fébrile/rétention purulente du haut appareil urinaire ou pyélonéphrite compliquée d’un sepsis grave ou de choc septique) :

• BU possible (mais ne doit pas changer la conduite à tenir si elle est négative et que la clinique est en faveur d’une cystite)
• ECBU avec antibiogramme
• urée
• créatininémie
• numération formule sanguine
• CRP
• hémocultures
• uro-TDM ou à défaut échographie des voies urinaires en urgence

Question 13

Retenir :

• Cystite simple : aucun examen d’imagerie recommandé
• Cystite à risque de complications : aucun examen d’imagerie recommandé
• Cystite récidivante : …

Question 14

• Pyélonéphrite aiguë simple
• Pyélonéphrite à risque de complications
• Pyélonéphrite aiguë grave

Answer 14

Pyélonéphrite aiguë simple

• Aucun examen d’imagerie recommandé en première intention en cas de premier épisode. En cas de mauvaise évolution clinique, de douleurs importantes ou de persistance de la symptomatologie à 48-72h, un examen d’imagerie doit être réalisé : uro-TDM ou à défaut échographie des voies urinaires

Pyélonéphrite à risque de complications

• uro-TDM ou à défaut échographie des voies urinaires dans les 24 heures.

Pyélonéphrite aiguë grave

(pyélonéphrite aiguë obstructive/colique néphrétique fébrile/rétention purulente du haut appareil urinaire ou pyélonéphrite compliquée d’un sepsis grave ou de choc septique 157 et 158)

• uro-TDM ou à défaut échographie des voies urinaires en urgence.

Question 15

Les autres examens d’imagerie n’ont pas leur place dans la prise en charge initiale de la cystite ou de la pyélonéphrite :

Answer 15

• IRM inutile en dehors de cas très particulier
• Cystographie rétrograde indispensable si le contexte est évocateur d’un reflux vésico-urétéro-rénal (classiquement évoqué dès le deuxième épisode de pyélonéphrite mais ce chiffre est indicatif)
• Cystoscopie : à évaluer au cas par cas
• Scintigraphie :
  
  • au DMSA afin d’évaluer la valeur fonctionnelle de chaque rein et rechercher des cicatrices rénales séquellaires (en cas de pyélonéphrite à répétition, un rein non fonctionnel mais source d’infection peut indiquer une néphrectomie)
  • au MAG3 afin de mettre en évidence un obstacle sur les voies urinaires (en cas de syndrome de la jonction pyélo-urétérale par exemple)

Question 16

Connaître les principes de réalisation de la bandelette urinaire et son interprétation

Answer 16

①

• Il s’agit d’un examen ayant valeur d’orientation et n’a en aucun cas de valeur diagnostique définitive. Une BU n’est pas destinée à confirmer ou écarter formellement une IU ; la clinique prime !
• Elle ne doit être réalisée que chez les patients ayant une suspicion d’IU communautaire. En cas d’IU associée aux soins ou de port de matériel endo-urinaire à demeure, la BU n’a aucune valeur et ne doit pas être pratiquée.
• Vérifier la date de péremption de la BU
• Vérifier que le patient ne consomme pas de traitement pouvant interférer avec les réactifs de la BU (certains antibiotiques, vitamine C, phénazopyridine)
• Vérifier que le patient a une alimentation permettant un apport suffisant de nitrates

②

• La leucocyturie, l’hématurie ou la présence de nitrites peuvent orienter selon le contexte clinique vers une IU
  
  • La leucocyturie et l’hématurie sont quasi systématiques en cas de présence de matériel endo-urinaire d’où la non-utilisation de la BU dans ces cas là
  • La présence de nitrites nécessite la présence de nitrates (apportés par l’alimentation) et d’une bactérie porteuse d’une nitrate réductase (entérobactéries) permettant la dégradation des nitrates en nitrites.

③

Il est important de rappeler que les VPP et les VPN d’un test diagnostic sont dépendantes de la prévalence de la maladie. Dans les études, la BU a été largement dévoyée et doit être utilisé/interprétée de la manière suivante :

• En cas de patient symptomatique (homme ou femme), c’est la VPP qui est excellente (mais la BU ne fait finalement que confirmer ce qu’un examen clinique a déjà diagnostiqué). La VPN dans ce cas n’a aucune valeur et ne doit pas faire écarter le diagnostic d’IU
  
  • En cas de patient asymptomatique (homme ou femme), c’est la VPN qui est excellente (mais la BU ne fait que confirmer ce que l’on savait déjà puisque le patient est exempt de tout symptôme). la VPP n’a aucune valeur dans ce cas.
  • Son intérêt est donc extrêmement limité et son interprétation doit donc être faite avec beaucoup de discernement.
• De même, les populations (diabétique, patients âgés…) à risque de colonisation urinaire (ou bactériurie asymptomatique) auront fréquemment une BU positive qui ne doit pas orienter vers une IU en dehors d’un contexte clinique évocateur.

Question 17

Connaître les principes de réalisation de la bandelette urinaire et son interprétation

Answer 17

①

• Il s’agit d’un examen ayant valeur d’orientation et n’a en aucun cas de valeur diagnostique définitive. Une BU n’est pas destinée à confirmer ou écarter formellement une IU ; la clinique prime !
• Elle ne doit être réalisée que chez les patients ayant une suspicion d’IU communautaire. En cas d’IU associée aux soins ou de port de matériel endo-urinaire à demeure, la BU n’a aucune valeur et ne doit pas être pratiquée.
• Vérifier la date de péremption de la BU
• Vérifier que le patient ne consomme pas de traitement pouvant interférer avec les réactifs de la BU (certains antibiotiques, vitamine C, phénazopyridine)
• Vérifier que le patient a une alimentation permettant un apport suffisant de nitrates

②

• La leucocyturie, l’hématurie ou la présence de nitrites peuvent orienter selon le contexte clinique vers une IU
  
  • La leucocyturie et l’hématurie sont quasi systématiques en cas de présence de matériel endo-urinaire d’où la non-utilisation de la BU dans ces cas là
  • La présence de nitrites nécessite la présence de nitrates (apportés par l’alimentation) et d’une bactérie porteuse d’une nitrate réductase (entérobactéries) permettant la dégradation des nitrates en nitrites.

③

Il est important de rappeler que les VPP et les VPN d’un test diagnostic sont dépendantes de la prévalence de la maladie. Dans les études, la BU a été largement dévoyée et doit être utilisé/interprétée de la manière suivante :

• En cas de patient symptomatique (homme ou femme), c’est la VPP qui est excellente (mais la BU ne fait finalement que confirmer ce qu’un examen clinique a déjà diagnostiqué). La VPN dans ce cas n’a aucune valeur et ne doit pas faire écarter le diagnostic d’IU
  
  • En cas de patient asymptomatique (homme ou femme), c’est la VPN qui est excellente (mais la BU ne fait que confirmer ce que l’on savait déjà puisque le patient est exempt de tout symptôme). la VPP n’a aucune valeur dans ce cas.
  • Son intérêt est donc extrêmement limité et son interprétation doit donc être faite avec beaucoup de discernement.
• De même, les populations (diabétique, patients âgés…) à risque de colonisation urinaire (ou bactériurie asymptomatique) auront fréquemment une BU positive qui ne doit pas orienter vers une IU en dehors d’un contexte clinique évocateur.

Question 18

Le seuil de leucocyturie et de bactériurie à l’ECBU

Answer 18

• 🚹🚺 Le seuil admis pour dire qu’une leucocyturie est significative est ≥ 10⁴ /mL
• 🚹 Le seuil de bactériurie significative chez l’homme est fixé à 10³ UFC/mL
• 🚺 Le seuil de bactériurie significative chez la femme est fixé à 10⁴ UFC/mL sauf pour E. coli** et **S. saprophyticus dont le seuil est fixé à 10³UFC/mL

Messages clefs

• Bactériurie sans leucocyturie = immunodépression, infection à traiter
• leucocyturie avec bactériurie sans symptomes cliniques = colonisation à ne pas traiter
• la clinique prime

Question 19

Connaitre la définition d’une colonisation urinaire

Answer 19

• La colonisation urinaire, également appelé bactériurie asymptomatique, est la présence d’une bactérie dans les urines en l’absence de tout symptôme.
• Elle est très fréquente (patients âgés, diabétiques…) et est parfois systématique dans certaines situations comme chez les patients ayant un matériel endo-urinaire à demeure
• Elle ne doit pas être traitée en dehors de cas particuliers (patient devant avoir une chirurgie urologique au contact de l’urine et femme enceinte)
• La colonisation dépend de nombreux facteurs et n’est pas en soit pathologique. Le microbiote urinaire peut évoluer selon les situations cliniques sans que cela soit un signe d’alerte. L’ECBU est un examen qui ne permet pas de mettre en évidence toutes les bactéries présentes dans l’urine, ce qui explique que depuis des décennies l’urine est dite « stérile ». Pour autant, les techniques modernes de détection d’ADN ont permis de mettre en évidence un microbiote urinaire balayant ce dogme.

Question 20

Le diagnostic de cystite est assez simple mais se souvenir de quelques éléments importants :

Answer 20

• Il s’agit de symptômes aigus ! Des symptômes anciens ne sont que très rarement d’origine infectieuse même si une bactériurie est mise en évidence
• Les symptômes du bas appareil urinaire (oublier le terme de « signes fonctionnels urinaires 125 ») les plus fréquents sont ceux de la phase de remplissage :
  
  • pollakiurie
  • urgenturies
  • incontinence parfois
• Il est parfois noté une dysurie mais qui est en rapport avec une pollakiurie (la patiente “force vessie vide” car le besoin est ressenti)
• Le maître symptôme = brûlures mictionnelles
• Les autres symptômes fréquents : discrète hématurie 260, pyurie, ténesme vésicale avec douleur/pesanteur pelvienne en fin de miction
• En revanche, faire attention à ces symptômes qui sont le seul mode d’expression “d’un désordre vésical”. De nombreuses pathologies (hyperactivité vésicale idiopathique, tumeur de vessie…) se manifestent de la même manière. C’est souvent une anamnèse rigoureuse qui aidera à trancher entre un événement récent ou ancien.

Question 21

• Se souvenir que l’évolution d’une cystite simple n’est pas une pyélonéphrite !

(détail au verso)

Answer 21

• En dehors de toute anomalie anatomique ou fonctionnelle, une cystite ne devient pas une pyélonéphrite (d’où la classification de cystite à risque de complications). Cette rare complication ne correspondrait qu’à moins de 1% des cystites. Ceci explique que la présentation clinique d’une PNA est une douleur lombaire fébrile en dehors de tout symptôme du bas appareil urinaire.

Question 22

Connaitre les critères diagnostiques des pyélonéphrites aigues (clinique, biologiques, radiologique) avec ou sans signe de gravité (algorithme)

Answer 22

● La présentation clinique est celle d’une douleur lombaire unilatérale fébrile 147 en l’absence de tout symptôme du bas appareil urinaire (les E. coli responsables des PNA ne sont pas les mêmes que ceux responsables des cystites)

● Douleur fréquemment associée à des nausées ou des vomissements liés à un iléus réflexe

● Une irradiation de la douleur (douleur de colique néphrétique) doit faire évoquer un obstacle des voies urinaires qui est une urgence diagnostique et thérapeutique

● La gravité clinique étant défini par les critères précédemment décrits (qSOFA…)

Question 23

Connaitre le traitement des cystites aiguës simples dont suivi et prévention des récidives

Answer 23

①

• L’évolution naturelle de la cystite simple est la guérison spontanée dans plus 50% des cas à 1 mois
• L’antibiothérapie permet d’atteindre des taux de guérison clinique compris en 58 et 90% selon les séries à 1 mois
• Dès lors on comprend l’intérêt de l’antibiothérapie pour réduire la durée des symptômes et améliorer le confort de la patiente le plus rapidement possible. Le risque d’évolution en PNA est exceptionnel.

②

Les recommandations actuelles concernant le traitement antibiotique sont (molécules dans l’ordre de préférence de prescription) :

• Fosfomycine-Trométamol en monodose
• Pivmécillinam
• En cas d’impossibilité des 2 molécules précédentes : ECBU pour guider le choix thérapeutique

● Les fluoroquinolones sont dans tous les cas à bannir dans cette indication et ne doivent jamais être utilisées pour traiter une cystite

● La guérison est en général obtenue dans les 72h maximum. En cas d’échec clinique il faut réaliser un ECBU (recherche d’une bactérie résistante à l’antibiothérapie utilisée) soit remettre en cause le diagnostic

● Les mesures préventives à proposer sont celles des cystites récidivantes (voir partie dédiée

Question 24

Traitement d’une cystite : le donner

Answer 24

• Fosfomycine en monodose
• Pivmécillinam
• En cas d’impossibilité des 2 molécules précédentes : ECBU pour guider le choix thérapeutique

● Les fluoroquinolones sont dans tous les cas à bannir dans cette indication et ne doivent jamais être utilisées pour traiter une cystite

Question 25

Connaitre le traitement des pyélonéphrites aigues simple

Answer 25

Sauf cas particulier de vomissements trop importants empêchant un traitement antibiotique per os ou d’isolement social empêchant une prise en charge ambulatoire, la PNA simple doit être prise en charge en ambulatoire

● Le traitement antibiotique de première intention repose sur les fluoroquinolones pour une durée de 7 jours (sauf dans le cas d’une prise d’antibiotiques de cette classe dans les 6 mois)

● En cas de rares cas de PNA simples de prise en charge hospitalière, un traitement par C3G IV doit être préféré et sera adapté secondairement à l’ECBU

● L’évolution doit être rapidement satisfaisante dans les 48-72h, en cas d’échec une imagerie doit absolument être réalisée et la patiente hospitalisée

Question 26

Traitement des pyélonéphrites aigues simple

Answer 26

• Fluoroquinolones 7 jours
• Si échec, C3G IV en hospitalisation

Question 27

Connaitre le principe de la prise en charge des pyélonéphrites aigues compliquées

B

Answer 27

• Une imagerie (idéalement scanner) doit systématiquement être réalisée dans le cas des PNA à risque de complications (dans les 24h) ou des PNA graves 157 et 158 (en urgence)
• En cas de PNA à risques de complications, le traitement repose sur les C3G IV en hospitalisation

En cas de PNA grave le traitement repose sur :

• mesures de réanimation
• bi-antibiothérapie qui doit être mise en place immédiatement (6% de mortalité supplémentaire par heure de retard à la mise en place de l’antibiothérapie dès lors que le patient est en sepsis grave
  
  • C3G IV + amikacine (Aminoside recommandé dans les IU car moins de résistances sur les BGN que la gentamicine) à forte dose
  • En cas d’allergie aux pénicillines : Aztréonam + Amikacine
  • En cas de facteurs de risque de BLSE : carbapénème + Amikacine
• En cas d’obstacle sur les voies urinaires : drainage ou dérivation en urgence du haut appareil urinaire. Ce traitement ne doit pas retarder la mise en place de l’antibiothérapie qui doit être immédiate
• Le relai par une antibiothérapie idéalement orale avec un spectre plus étroit doit être fait dès que possible pour une durée totale de traitement de 10 jours.

Question 28

Il existe des éléments cliniques fondamentaux pour le diagnostic positif de l’infection urinaire masculine (IUM, anciennement “prostatite aiguë) :

Answer 28

• la survenue d’une symptomatologie aiguë
• la présence de fièvre +/- associée à des frissons
• Il est décrit des IUM sans fièvre dénommée “cystite like” mais son diagnostic doit être prudent puisque le terrain de l’IUM est celui de l’homme ayant des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) préexistant ne devant pas faire porter à tort le diagnostic d’infection
• Les autres symptômes bien évidemment fréquemment associés sont les SBAU de la phase de remplissage avec brûlure urinaires
• Les principales complications sont le sepsis grave et la rétention aiguë d’urine qui sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques
• Examens biologiques et radiologiques (voir question dédiée)

Question 29

Connaitre le traitement des infections urinaires masculines (IUM) et connaitre les modalités de leur prévention

Answer 29

Question 30

Connaitre le traitement des infections urinaires au cours de la grossesse et son suivi

Answer 30

• La réalisation d’un ECBU avec antibiogramme est recommandée
• Le diagnostic est posé si leucocyturie ≥ 10⁴/mL et bactériurie ≥ 10³ UFC/mL pour E. coli ou Staphylococcus saprophyticus et ≥ 10⁴ UFC/ml pour les autres entérobactéries, entérocoques, Corynebacterium urealyticum, P. aeruginosa et S. aureus.
• Les recommandations actuelles concernant le traitement antibiotique : Fosfomycine

La colonisation unrinaire doit être traitée chez 🤰:

• Un ECBU de contrôle 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement, puis ECBU mensuel jusqu’à l’accouchement
• Une colonisation urinaire (≥ 10⁵ UFC/mL) chez une femme enceinte doit être traitée. Un traitement adapté aux résultats de l’antibiogramme doit être commencer dès réception des résultats (pas de traitement probabiliste). Un traitement par amoxicilline pendant 7 jours est le traitement antibiotique de première intention. Un ECBU de contrôle 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement, puis ECBU mensuel est recommandé jusqu’à l’accouchement.

Question 31

connaître les spécificités de l’infection urinaire de la personnes âgée

Answer 31

• En dehors des cas typiques, le diagnostic d’infection urinaire chez le sujet âgé est un diagnostic de présomption. Les personnes âgées peuvent exprimer des pathologies aiguës de façon atypique en raison essentiellement des comorbidités qu’ils ont ; les comorbidités s’accumulant avec l’âge et leurs connaissances restant variables, il n’est pas rare qu’un syndrome infectieux s’exprime sous la forme de syndromes gériatriques 123 aiguës tels que syndrome confusionnel 66, chutes, dépendance aiguë 132 et 133, altération de l’état général…
• Il faut pouvoir rapporter des symptômes atypiques à d’autres pathologies qu’une IU même en cas d’ECBU positif
• La colonisation urinaire est très fréquente dans certaines populations gériatriques (jusqu’à 80% selon le terrain) et expliquer des symptômes aigus atypiques par un ECBU retrouvé positif doit être fait avec prudence.

Question 32

Connaitre les examens complémentaires à réaliser dans les infections urinaires récidivantes

Answer 32

①

• Se méfier absolument du diagnostic trop facilement posé de “cystites récidivantes” dès lors qu’une femme a des SBAU de la phase de remplissage associés à une bactériurie ; ce diagnostic “vrai” est rare
• Différencier pour la prise en charge patiente jeune débutant sa vie sexuelle et la patiente ménopausée

②

• Prouver le caractère infectieux : une patiente étiquetée “cystites récidivantes” doit avoir une confirmation par ECBU pour que le lien entre symptômes et bactériurie soit objectivée
• Calendrier mictionnel +++ ; cet examen simple permet d’écarter facilement les “fausses cystites récidivantes” ; exemple de l’hyperactivité vésicale idiopathique…

③

• Se méfier de la patiente post-ménopause 124, fumeuse, avec des SBAU et parfois une hématurie 260 devant faire recherche une tumeur de la vessie 314
• Débitmétrie
• Échographie des voies urinaires avec évaluation du résidu post-mictionnel
• Les autres examens sont à réaliser en fonction du contexte et ne sont pas systématique