Item 170 - Le paludisme Flashcards
Pays ayant rapporté des cas autochtones de paludisme au cours des 3 dernières années
Expliquer la répartition avec des chiffres :
- Le paludisme sévit en zone intertropicale
- Afrique : > 95% des cas mondiaux surviennent en Afrique subsaharienne (P. falciparum dans > 90% des cas)
- France métropolitaine : environ 4000 cas de paludisme d’importation dont 10 à 20 mortels
Connaître les circonstances imposant la recherche d’un paludisme
Toute fièvre au retour d’une zone d’endémie est un paludisme jusqu’à preuve du contraire
« Toute fièvre au retour (jours à mois) d’une zone d’endémie est un paludisme jusqu’à preuve du contraire et même lorsqu’une autre infection est identifiée »
- Le risque existe même en cas de prise correcte d’une prophylaxie antipalustre adaptée
- Toute fièvre doit faire rechercher un séjour en zone d’endémie palustre
- Une thrombopénie doit faire rechercher un séjour en zone d’endémie palustre et un paludisme
Clinique de l’accès palustre simple
- Fièvre, frissons, sueurs évoluant par accès avec des intervalles libres
- ± Troubles digestifs (nausée, vomissements, diarrhée)
- ± Céphalée
- ± SMG
Clinique de l’accès palustre grave = signes biologiques d’orientation
NFS
- Thrombopénie (très fréquente)
- Anémie
- Absence d’hyperleucocytose ou lymphopénie
Bilan biochimique
- Syndrome inflammatoire biologique (CRP élevée)
- Syndrome hémolytique : LDH (augmentée), bilirubine libre (augmentée), Haptoglobine (diminuée, examen le plus sensible pour diagnostiquer une hémolyse)
- Cytolyse hépatique, < 10N (ALAT surtout)
Délai d’apparition des symptômes selon l’espèce du paludisme
Primo-invasion (toutes les espèces)
- Incubation de 1 à 3 semaines en moyenne
- Survenue des accès palustres à P. falciparum : très majoritairement dans les 3 mois qui suivent le début du séjour en zone d’endémie
Reviviscence (P. vivaxouP. ovale)
- Jusqu’à 3 à 5 ans après le séjour en zone d’endémie
Recrudescence tardive (P. malariae)
- Jusqu’à plus de 10 ans après le séjour en zone d’endémie
Tout accès palustre peut évoluer vers un accès grave et le décès du patient
Plasmodium falciparum est responsable de la quasi-totalité des accès palustres graves
Les terrains à risque d’accès grave sont les patients d’âges extrêmes (enfants, personnes âgées), les femmes enceintes et les patients splénectomisés ou avec rate non fonctionnelle, avec comorbidités, ou immunodéprimés.
Tableau de signe de gravité
Parasitémie > 4% (sur goutte épaisse)
La présence de signes de gravité impose une surveillance rapprochée et une prise en charge adaptée, idéalement en unité de soins continus.
- Hématozoaires du genre Plasmodium
- Cinq espèces sont retrouvées en pathologie humaine :
Cycle parasitaire
Examens complémentaires (recherche de critères biologiques de gravité)
- NFS
- Bilan hépatique
- Créatinine, urée
- Glycémie
- Gaz du sang
- Lactatémie
Technique de dépistage ?
GE (goutte épaisse) ou biologie moléculaire (= PCR)
Si GE et PCR indisponibles ?
=> frottis et TDR
Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence de formes asexuées intra-érythrocytaires de Plasmodium.
Délais de rendu des résultats
- Le diagnostic du Paludisme est une URGENCE dès lors que le diagnostic est suspecté, même en l’absence de pic fébrile.
- Le résultat doit être rendu dans les 4h suivant le prélèvement et dans les 2h suivant sa réception.
Techniques diagnostiques
(Détaillé)
- Frottis sanguin : permet d’identifier l’espèce et de déterminer la parasitémie (Nombre de globules rouges parasités/100)
- Goutte épaisse (GE), technique de concentration : plus sensible que le frottis sanguin. En cas de parasitémie non détectable au frottis permet le diagnostic positif
- Biologie moléculaire (détection d’ADN plasmodial) : très sensible (au moins autant que la GE)
- Recherche d’antigènes : tests de diagnostic rapide (< 30min après réception du prélèvement, utilisation facile (laboratoire non spécialisé), sans accès à la biologie moléculaire)
- Détection au minimum d’un antigène de P. falciparum
- Sensibilité variable (inférieure à celle de la goutte épaisse et de la biologie moléculaire), fonction de l’espèce (modeste sur non falciparum) et de la parasitémie
Les critères d’hospitalisation ne doivent pas être confondus avec les critères de gravité.
(Les critères de gravité = voir tableau ; les critères d’hospitalisation = voir verso ici)
La présence d’au moins un critère nécessite une hospitalisation initiale :
Terrain
- Enfant
- Risque de complications : comorbidités, splénectomie, immunodépression, grossesse…
Clinique/paraclinique
- Signe de gravité
- Plaquettes < 50 à G/L
- Hémoglobine < 100 g/L
- Créatinine > 150 µmol/L
- Parasitémie > 2%
Doute diagnostique-Thérapeutique
- Troubles digestifs / intolérance digestive (efficacité du traitement PO compromise)
- Risque de mauvaise observance
- Isolement, facteurs socio-culturels
- Accès difficile au traitement et au suivi : difficultés d’approvisionnement de l’antipaludique, domicile distant des services de soin
- Échec d’un premier traitement
1ère intention : Association thérapeutique à base d’artémisinine (ACT : Artemisinine-based combination therapy)
- Artéméther – luméfantrine
- Dihydroartémisinine – pipéraquine
