Ischémie intestinale (grêle et côlon) Flashcards
Quels sont les trois axes de la circulation splanchnique ?
Quelles sont leurs branches associées ? (Nommées ci-dessous, associe-les)
- Art. pancréatico-duodénale antérieure
- Art. pancréatico-duodénale postéro-inf.
- Art. colique G
- Branches sigmoïdiennes
- Art.rectale supérieure
- Art. colique D
- Art. colique moyenne
- Art. iléo coliques
- Art. gastrique gauche
- Art. hépatique commune
- Art. splénique
Axe coeliaque (D12)
* Art. gastrique gauche
* Art. hépatique commune
* Art. splénique
Axe mésentérique supérieur (L1)
* Art. pancréatico-duodénale antérieure
* Art. pancréatico-duodénale postéro-inf.
* Art. colique D
* Art. colique moyenne
* Art. iléo coliques
Axe mésentérique inférieur (L3)
* Art. colique G
* Branches sigmoïdiennes
* Art.rectale supérieure
Quels organes sont alimentés par les trois différents axes de la circulation splanchnique ?
- Axe coeliaque
- Axe mésentérique supérieur
- Axe mésentérique inférieur
Axe coeliaque (D12)
Estomac
Duodénum
Pancréas
Foie
Axe mésentérique supérieur (L1)
Pancréas
Duodénum
Grêle
Côlon D et transverse proximal
Axe mésentérique inférieur (L3)
Côlon transverse distal, gauche et sigmoïde
Rectum proximal
Comment est divisée la vascularisation du duodénum (parties proximale et distale) ?
Partie proximale
– A. gastroduodénale (venant a. hépatique commune → tronc coeliaque)
– Branches pancréaticoduodénales
Partie distale
– Branches pancréaticoduodénales → AMS
* Branches pancréaticoduodénales (venant t. coeliaque et AMS) s’anastomosent → suppléance en cas de thrombose
Comment se fait le retour veineux de l’intestin grêle ?
- Veinules circulent dans le mésentère → veine mésentérique supérieure (VMS)
- VMS + v. splénique forment veine porte(VP)
- Après avoir traversé le foie, sang retourne à la circulation via v. sus-hépatiques → veine cave inférieure (VCI) → oreillette droite (OD)
Quels sont les quatre types d’ischémie intestinale ?
1-Ischémie mésentérique aiguë
2-Ischémie mésentérique chronique
3-Ischémie colique
4-Colite ischémique
Vrai ou faux : Une ischémie intestinale peut être aiguë ou chronique, mais ne peut que se faire dans un vaisseau artériel.
Faux, peut aussi se faire dans un vaisseau veineux.
Quelles sont les principales causes de l’ischémie mésentérique aiguë ? (artérielle, veineuse et non-occlusive)
Artérielle (le plus svt AMS)
– Embolie AMS (50%)
– Thrombose AMS (10%)
Veineuse (VMS ou VP)
– Thrombose (10%)
Ischémie non-occlusive (25%)
– Hypotension sévère, hypovolémie, ins. cardiaque
– Arythmies, cocaïne, Rx vaso-actifs
Quelles sont les principales causes de thrombose veineuse mésentérique ?
– Thrombophilies
– Inflammation (Appendicite, diverticulite, pancréatite, MII, etc.)
– Hypertension portale/Cirrhose
– Post-trauma abdominal
– Grossesse
– Néoplasie
Vrai ou faux : Malgré le fait qu’une ischémie intestinale soit une urgence vitale, le diagnostic demeure toutefois difficile à effectuer.
Vrai…
Quelles sont les principales manifestations cliniques ?
– Douleur abdominale subite et sévère, diffuse
– N/V
– Évolution rapide vers (des signes d’irritation péritonéale : ressaut à E/P et de perforation : défense localisé → diffuse → ventre de bois)
– Sepsis, fièvre
Que devrions-nous observer dans les laboratoires sanguins en cas d’une ischémie intestinale ?
– Leucocytose, dont neutrophiles
– Acidose métabolique avec ↑ lactates (signe tardif d’une condition sévère)
Quels tests d’imagerie devraient être faits et qu’observons-nous quand ceux-ci sont fait en cas d’ischémie intestinale ? (la modalité initiale de choix est mis en gras)
RX abdo (non-diagnostique)
* Iléus grêle, “thumbprinting”
* Pneumatose intestinale
* Air libre
TDM ou angio-TDM : modalité initiale de choix
* Exclusion d’autres causes de dlr abdo aiguë
* angioTDM : pathologies vasculaires et l’état de l’intestin
BONUS ! Imagerie TDM (on voit le thrombus flèche bleue)
Note carré jaune :
Petit rond = lumière
gros rond = paroi de l’intestin. Normalement super mince, on ne le voit pas. Donc hyyyper enflé
Quels sont les diagnostics différentiels d’une ischémie intestinale ?
- Pancréate aiguë
- Rupture d’un viscère creux
- Dissection/rupture d’un AAA
- Cholangite
- Cholécystite aiguë
- Colique néphrétique
- Sub-occlusion
- Appendicite
Quels sont les principes du traitement médical de l’ischémie mésentérique aiguë ?
– De base : ressuscitation volémique, ATB à large spectre
– Reperméabilisation des vaisseaux : par héparine ou thrombectomie
NB: tx médical est efficace si effectué tôt dans l’évolution (éviter la nécrose)
Quels sont les principes du traitement chirurgical de l’ischémie mésentérique aiguë (en cas de nécrose intestinale) ?
– Laparotomie d’urgence pour résection des segments nécrosés
– Le plus svt, territoire de l’AMS: intestin moyen et distal + colon proximal
Mortalité 70-90% si dx fait après nécrose intestinale
Quel est un synonyme d’une ischémie mésentérique chronique ?
Angine mésentérique
Vrai ou faux : Ces pourcentages sont bons :
Apport sanguin à l’intestin :
- 20% du débit cardiaque en période basale
- 35% après les repas
Vrai.
Quelle est la principale cause d’ischémie mésentérique chronique ?
Athérosclérose mésentérique le plus svt
– Apport artériel aux viscères est insuffisant
– Apport oxygène est fait par 3 vx principaux (tronc coeliaque, AMS et AMI): si athérosclérose de 2 des 3 vx → angine mésentérique
Quelle est la principale manifestation clinique de l’ischémie mésentérique chronique ? Quelles sont ses caractéristiques (5) ?
DOULEUR
– péri-ombilicale ou épigastrique
– Survenant en post-prandiale (30 à 120 min pc)
– Proportionnelle à la taille du repas
– Entraînant une perte pondérale (par crainte de s’alimenter)
– Sx sont comparables à de l’angine cardiaque lors de l’effort (ici, effort = digestion)
Quelle est la place de l’examen physique dans le cas d’ischémie mésentérique chronique ?
- Peu contributoire et spécifique
- Souffle épigastrique (pas vraiment spécifique à l’angine mésentérique)
Le diagnostic de l’angine mésentérique est assez difficile à faire… Cependant, qu’est-ce qui permet de confirmer le diagnostic ?
Symptômes cliniques typiques plus occlusion d’au moins 2 artères splanchniques par :
– Échographie Doppler
– Angiographie via CT-Scan
– IRM
OU
– Cathéter artériel (rare car invasif)
Quel est le traitement de l’angine mésentérique ?
Revascularisation
– Tuteur endovasculaire (stent)
– Pontage aorto-cœliaque et artère mésentérique supérieure si bon candidat chirurgical
Comment est divisée la circulation artérielle colique ?
- Côlon droit
- Côlon gauche
- Côlon transverse
- Côlon sigmoïde
- Côlon droit (caecum au colon transverse proximal): AMS
- Côlon gauche et sigmoïde : AMI
- Côlon transverse : AMS ET AMI → 2 apports en connexion par l’a. marginale de Drummond
- Rectum → AMI
– A. rectale supérieure issue AMI
– A. rectales moyennes et inférieures issues a. iliaques internes
Quel angle est qualifié comme étant une zone de watershed ?
- Angle splénique : situé à l’extrémité des territoires d’irrigation des 2 a. mésentériques → zone de «water shed»
Comment est divisée la circulation veineuse colique ?
Veines suivent les artères
– VMS et VMI → VP
– A. rectales moyennes et inférieures → v. iliaques internes
Concernant l’ischémie du côlon :
1) Où se fait-elle ?
2) À quoi est-elle associée ?
3) Est-ce une urgence ?
4) Quels vx touche-t-elle le plus ?
1) Surtout a/n côlondroit
2) Associée à ischémie de l’intestin grêle
3) Urgence et dx est difficile de même que le tx
4) Touche davantage les vx mésentériques supérieurs
Vrai ou faux : Les énoncés suivants concernant la colite ischémique sont vrais
- Forme la plus fréquente d’ischémie intestinale
- Forme la plus fréquente d’ischémie colique= colite ischémique transitoire
Vrai.
Quelles sont les principales causes de colite ischémique ?
- Réduction localisée du flux artériel colique (+ svt AMI)
– Occlusion vasculaire (athéromatose, artérite, embolie)
– ↓ débit de perfusion colique (hypovolémie, choc, déshydratation)
Quels sont les principaux facteurs de risque de développer une colite ischémique ?
- Fréquence augmente avec l’âge
- Pt-type : personne âgée avec facteurs de risque cardio-vasculaires (HTA, DB, DLPD, MCAS, MVAS)
- Si pt jeune : penser à cocaïne, vasculites, thrombophilies, marathoniens, Rx ou lésions obstructives
Bonus : quels sont les médicaments qui peuvent causer une colite mésentérique ?
Médicaments causant une vasoconstriction
AINS/S, oestrogènes/hormonothérapie/triptans/décongestionnants
Quelles sont les deux zones à risque de water-shed ?
– Angle splénique (AMS et AMI)
– Angle recto-sigmoïdien (AMI et a. rectales)
Quelle est la présentation clinique d’une colite ischémique ?
- Douleurs abdos subites suivies de diarrhées sanglantes
- Parfois fièvre légère
- Plus rarement, si colite sévère, signes de péritonisme
Comment s’effectue le diagnostic par imagerie qu’une colite ischémique ? Qu’observe-t-on pour chaque mode d’imagerie en cas de colite ?
TDM : zones de colite (épaiss. paroi colique)
- Cependant, on n’a pas besoin de ça pour le diagnostic, parce que la clinique est généralement suffisante
Colonoscopie :
* Atteinte segmentaire (angle splénique ou sigmoïde le plus svt)
* Erythème avec érosions
* Muqueuse bleutée, voire noirâtre, hémorragies sous-épithéliales, zones nécrotiques
Quelles sont les modalités de traitement pour une colite ischémique ?
Traitement de support
– Soluté pour hydratation avec analgésie – Observation 48-72 heures
– Optimisation du tx des FDR
– Transfusion PRN
Atteinte transmurale avec colite sévère : ATB
Exploration chirurgicale et résection colique au besoin, très rarement
– Si perforation ou saignement non contrôlé
Quelle est l’évolution d’une colite ischémique en général ?
- Favorable, car isolé et non répétitif
- Guérison complète et non compliquée
– Rares complications tardives : sténose
Quelles sont les investigations supplémentaires que nous pouvons faire ?
- Échographiecardiaque
- ECG
- Échographie Doppler abdominale
- Holter
- Bilan de coagulation
À quoi servent ces investigations supplémentaires ?
- Déceler des conditions chez 10-30% des cas
- 3⁄4 des cas, cause n’est pas retrouvée
