Introduction à l'hématologie Flashcards

Question

Caractéristiques du métabolisme du fer : * Perte * Apport : aliment riche en fer, ANC * Absorption * Métabolisme après abdorption * Modification avec l'âge

Answer 1

- Les pertes dans les urines, les fèces, la sueur, les phanères et la desquamation cellulaire sont très faibles, de l'ordre de 1 mg par jour. =\> Elles sont physiologiquement majorées par les menstruations (2 à 3 mg par jour). - Toute hémorragie provoque la perte d'hémoglobine et donc la perte de fer. =\> Les apports alimentaires doivent compenser les pertes. Par ordre décroissant, les aliments riches en fer héminique sont le boudin noir, le foie de veau, les huîtres, la viande rouge ; ceux riches en fer non héminique sont le vin rouge, les céréales, le cacao, les lentilles et les épinards. - Le fer héminique est absorbé directement par la muqueuse intestinale, contrairement au fer non héminique qui doit être libéré des complexes protéiques, être ionisé, rencontrer des transporteurs et enfin arriver sur une muqueuse saine. - Dans les pays développés, l'alimentation normale apporte 10 à 25 mg de fer dont seulement 10 à 20 % est absorbé, essentiellement au niveau du duodénum. - Le fer alimentaire, réduit à l'état ferreux, est capté au pôle apical de l'entérocyte puis internalisé grâce à DMT1 (Divalent Metal Transporter 1). Il peut alors être stocké dans l'entérocyte sous forme de ferritine ou être relargué dans la circulation, au pôle basolatéral, grâce à la ferroportine. - L'expression des transporteurs (DMT1 et ferroportine) dépend des stocks de fer intracellulaire. - L'hepcidine, synthétisée par le foie, est l'hormone de régulation de l'absorption du fer ; elle agit sur la ferroportine pour inhiber le transport du fer, entraînant une diminution de son absorption et une augmentation de sa rétention dans les cellules macrophagiques. - Dans le sang circulant, le fer est pris en charge au niveau sanguin par la transferrine (ou sidérophyline) qui le transporte jusqu'aux utilisateurs principaux, les érythroblastes, lesquels présentent un récepteur spécifique à la transferrine – le fer sérique n'est jamais libre dans le plasma. - Il existe ensuite un circuit « presque » fermé entre les érythroblastes et les cellules macrophagiques : le pool érythroblastique consomme 25 à 30 mg de fer par jour pour la production des hématies qui, au terme de leur vie, sont phagocytées par des macrophages qui remettent ce fer à disposition des érythroblastes, avec toutefois une perte de 1 à 3 mg par jour qui doit être compensée par les apports alimentaires - Plus les besoins sont grands, plus la transferrine livre rapidement le fer, et plus elle est donc désaturée, élevant ainsi le taux d'absorption, qui est au tiers de sa capacité à l'état physiologique. Ce phénomène est accru par une augmentation de la production de transferrine dans les carences martiales sévères. De plus, la synthèse de l'hepcidine diminue lorsque les besoins en fer augmentent. Il y a cependant, au niveau du pôle apical des cellules intestinales, peu de régulation de l'absorption, et celle-ci est limitée à 5–10 mg par jour maximum. - Les besoins en fer sont augmentés au cours de la grossesse, atteignant 8 à 10 mg par jour, compensés par une augmentation de l'absorption intestinale et l'utilisation des réserves. *_=\> Figure 1.6 page 11_*

Answer 2

- L'organisme contient 4 à 5 g de fer : 80 % sous forme héminique (hémoglobine, myoglobine, cytochromes, peroxydases et catalases) 20 % sous forme non héminique (ferritine, transferrine, hémosidérine). =\> Il est principalement réparti dans l'hémoglobine des hématies (10 ml de sang contiennent 5 mg de fer), et dans des réserves sous forme de ferritine, principalement dans les hépatocytes, les macrophages et les érythroblastes. Les réserves macrophagiques de fer dans le foie, la rate et la moelle osseuse sont de 600 mg chez la femme à 1 200 mg chez l'homme, soit un tiers du fer présent dans les hématies. On en distingue deux types : une rapidement disponible, la ferritine, qui comprend jusqu'à 4 000 atomes de fer, et une plus lentement disponible, l'hémosidérine (gros grains dans le cytoplasme des macrophages et des érythroblastes, mis en évidence avec la réaction cytochimique de Perls).

Answer 3

L'exploration clinique du métabolisme martial repose sur le dosage du fer sérique (11 μmol/l [femme] ou 12,5 μmol/l [homme], à 34 μmol/l), le dosage de la transferrine ou de la capacité totale de fixation (ou de saturation) de la transferrine (60 à 75 μmol/l), ou le dosage de la ferritine. D'autres explorations (métabolisme du 59Fe, absorption digestive du fer) sont d'indications exceptionnelles.

Answer 4

= une vitamine hydrosoluble thermolabile (résistant mal à la cuisson) - Présente dans : les légumes verts, les céréales, le foie et les viandes. - Les besoins à l'âge adulte sont de 400 μg par jour. - L'absorption se fait dans l'intestin grêle, principalement dans le jéjunum. - Après déconjugaison des folates en monoglutamates par les bactéries de la lumière intestinale, ceux-ci sont absorbés par un mécanisme actif, mais aussi passif (utile en cas de dose massive thérapeutique). - Dans le plasma, les folates sont liés à des protéines (surtout l'albumine), sans protéine transporteuse spécifique. Les folates sont aussi présents en quantité abondante dans les érythrocytes. - L'excrétion est principalement fécale (200 μg par jour) et très faiblement urinaire, et correspond à une perte quotidienne de 1 à 2 % des réserves (figure 1.7A). - Ces réserves, réparties dans les tissus (10 à 15 mg, surtout dans le foie), sont faibles, épuisables en deux à quatre mois en cas de carence d'apport - Les besoins sont augmentés en cas de grossesse (600 μg par jour), d'allaitement (500 μg par jour) et en cas de régénération médullaire importante. Ils sont plus faibles dans l'enfance, estimés de 50 à 300 μg par jour de la naissance à la puberté. - L'exploration clinique du métabolisme des folates repose essentiellement sur le dosage des folates sériques (5 à 15 ng/ml). *_=\> Figure 1.7 page 12_*

Answer 5

- . Absentes du règne végétal, elles sont présentes dans le foie, les viandes, laitages, œufs et poissons. - Les besoins quotidiens de l'adulte sont de 3 μg par jour. =\> Ils sont largement couverts par une alimentation équilibrée, mais pas par un régime végétalien strict. - Après libération des cobalamines alimentaires par hydrolyse peptique dans l'estomac, celles-ci sont conjuguées à une protéine transporteuse, le facteur intrinsèque (FI). C'est une glycoprotéine sécrétée par les cellules pariétales fundiques, qui se dimérise en fixant la vitamine B12 sur un site spécifique et qui assure son transport jusqu'à l'iléon terminal.La vitamine B12 est alors absorbée à ce niveau après fixation du complexe FI-vitamine B12 sur un récepteur spécifique, la cubuline, présent sur les cellules en brosse de la muqueuse. - Dans le sang circulant, la vitamine B12 est fixée à des protéines transporteuses, les transcobalamines. * La transcobalamine I (TC I) fixe 90 % de la vitamine B12 du plasma et a un taux de renouvellement lent (réserves). * La transcobalamine II (TC II) est la plus importante sur le plan physiologique, constituant la seule source de vitamine B12 pour l'ensemble des cellules. Elle fixe une faible quantité de vitamine B12 et a un taux de renouvellement très rapide. - Les réserves essentiellement hépatiques sont très importantes, permettant de répondre aux besoins pendant quatre ans en cas de carence. - L'excrétion est biliaire et urinaire - L'exploration clinique du métabolisme de la vitamine B12 repose essentiellement sur le dosage sérique de la vitamine B12 (200 à 400 pg/ml) et sur le dosage du FI dans le liquide gastrique avant et après stimulation (pentagastrine). + Le classique test d'absorption de la vitamine B12 radiomarquée, dit « de Schilling », n'est pratiquement plus réalisé. *_=\> Figure 1.7_*

Answer 6

- L'hématie mature est un disque biconcave ayant un diamètre de 7,8 μm et une épaisseur de 1,7 μm. - La structure de la membrane permet à l'hématie de se déformer pour traverser les plus petits capillaires (5 μm de diamètre) et de reprendre sa forme =\> À l'extérieur, il existe une couche riche en mucopolysaccharides contenant notamment les substances de _groupes sanguins_. - Le cytoplasme a pour constituant essentiel l'hémoglobine (300 millions de molécules d'hémoglobine dans chaque globule rouge). On y trouve aussi des enzymes, du glucose et des ions (essentiellement K+).

Answer 7

La fonction principale de l'hémoglobine est le transport de l'oxygène. + Elle sert aussi à transporter du monoxyde d'azote (NO) et une partie (environ 40 %) du gaz carbonique (CO2) des tissus aux poumons, celui-ci étant alors fixé sur des groupements aminés latéraux (carbhémoglobine ou carbaminohémoglobine) et non sur le fer comme l'oxygène

Answer 8

- poids moléculaire = 64 500 - l'hémoglobine est constituée de quatre chaînes de globine, identiques deux à deux (dénommées α et β, pour l'hémoglobine A : α2β2) et auxquelles sont ancrées quatre molécules d'hème. La poche centrale entre les quatre sous-unités d'hémoglobine permet la fixation du 2,3-diphosphoglycérate (2,3-DPG) à l'état désoxygéné. =\> Cette molécule issue de la glycolyse régule l'affinité de l'hémoglobine pour l'oxygène, avec libération du 2,3-DPG et contraction de la poche centrale au cours de la fixation de l'oxygène sur les molécules d'hème (« compétition » entre l'oxygène et le 2,3-DPG). L *_=\> Figure 1.9_*

Answer 9

= La globine est un ensemble de quatre chaînes polypeptidiques de 141 acides aminés pour la chaîne α et 146 pour la chaîne β. La structure tertiaire de chaque chaîne organise la « poche de l'hème » dans laquelle s'implante une molécule d'hème.

Answer 10

L'hème est une molécule plane de porphyrine ayant une structure tétrapyrrolique avec, au centre, un atome de fer fixé sur quatre azotes des noyaux pyrrole. L'atome de fer garde donc deux valences libres : une pour fixer l'oxygène et l'autre pour ancrer l'hème à la globine via une histidine. L'hème résulte de l'incorporation de fer dans la protoporphyrine III. Sa synthèse est effectuée dans les mitochondries des érythroblastes à partir de la glycine et de l'acide succinique, les constituants de base pour la synthèse de porphyrines. =\> Un déficit de la vitamine B6 est parfois associé à un défaut de synthèse de l'hème. L'hème stimule la synthèse des chaînes de globine par des gènes localisés sur les chromosomes 16 (locus α comprenant le gène ζ et deux gènes α identiques) et 11(locus non-α comprenant les gènes ε, γ, δ et β dans cet ordre, avec deux gènes γ non identiques). Il existe une synchronisation de la synthèse des chaînes α et non-α, ainsi qu'une certaine coordination dans l'expression des gènes non-α (γ, δ et β). =\> En effet, la diminution d'activité de l'un d'eux, par exemple dans les β-thalassémies, est généralement associée à une augmentation de l'activité de l'un ou des deux autres

Answer 11

- **_Chez l'embryon_**, on retrouve les hémoglobines Gowers (ζ2ε2 et α2ε2) et Portland (ζ2γ2). - **_Chez le fœtus,_** l'hémoglobine fœtale est prédominante (hémoglobine F : α2γ2). - **_Six mois après la naissance_** comme chez l'adulte, on retrouve concomitamment plusieurs types d'hémoglobine : 97 à 99 % d'hémoglobine A (α2β2), 1 à 3,5 % d'hémoglobine A2 (α2δ2) et des traces d'hémoglobine F ; il existe par ailleurs des constituants minoritaires, dont l'hémoglobine A1c correspondant à l'hémoglobine A glycosylée, dont le taux est augmenté au cours du diabète.

Answer 12

Le métabolisme des hématies a deux objectifs majeurs : - fabriquer l'énergie nécessaire pour maintenir la forme biconcave en évitant l'hyperhydratation, - et lutter contre l'oxydation, notamment du fer et de la globine. =\> Cette énergie est exclusivement fournie par la glycolyse intra-érythrocytaire.

Answer 13

Le glucose est transformé en glucose-6-phosphate (par l'hexokinase) qui est catabolisé par deux voies métaboliques : * la voie **principale** anaérobie (90 %), dite « voie d'Embden-Meyerhof », : _permet la production des molécules d'ATP_ grace à **_la pyruvate kinase_** * et la voie **accessoire** (10 %), dite « shunt des pentoses » : seule _source de régénération du NADPH_ grace à la **_G6PD_** =\> Tout déficit en G6PD ou en pyruvate kinase, pourra être à l'origine d'une **_hémolyse_**. *_=\> Figure 1.11 page 16_*

Answer 14

La durée de vie des hématies est en moyenne de 120 jours. =\> Leur vieillissement résulte de l'épuisement progressif du stock d'enzymes de la glycolyse, avec pour conséquence une hyperhydratation avec perte de leur forme biconcave et altération de la membrane.

Answer 15

Les hématies devenues sphériques sont piégées dans les capillaires de la moelle osseuse et du foie où les macrophages les phagocytent. - La globine est dégradée en acides aminés, ce qui consomme de l'énergie (fébricule fréquente en cas d'hyperhémolyse). - Concernant l'hème, le fer capté par les macrophages est remis à la disposition des érythroblastes pour l'érythropoïèse. - Le noyau tétrapyrrolique de l'hème est transformé en biliverdine puis en bilirubine. =\> Après transfert dans le plasma et fixation à l'albumine, celle-ci est qualifiée de bilirubine « libre » (ou non conjuguée). Elle sera glycuroconjuguée dans les cellules hépatiques par une glycuronyl transférase, passera dans la bile et sera ensuite éliminée majoritairement par les fèces, sous forme de stercobiline et de stercobilinogène, et très partiellement par les urines après réabsorption, sous forme d'urobiline et d'urobilinogène. - Physiologiquement, les hématies sont détruites par les macrophages (hémolyse tissulaire).

Answer 16

= **_FAUX_** : la rate n'est pas un organe prépondérant de l'hémolyse physiologique

Answer 17

Le taux de bilirubine libre dans le plasma est normalement inférieur à 17 μmol/l. Il est proportionnel à la quantité d'hémoglobine libérée par l'hémolyse. =\> **_Attention_** : Elle est liposoluble et traverse la barrière hématoencéphalique si elle dépasse les capacités de fixation de l'albumine, avec un risque de lésions cérébrales irréversibles (ictère nucléaire de la maladie hémolytique du nouveau-né).

Answer 18

En cas d'hémolyse intravasculaire, l'hémoglobine est libérée dans le plasma : elle sera alors captée par l'haptoglobine, puis ce complexe sera rapidement éliminé. **_=\> L'effondrement du taux d'haptoglobine sérique_** est utilisé pour le diagnostic des hyperhémolyses.

Answer 19

Le terme « globules blancs » ou « leucocytes » désigne les cellules nucléées du sang, qui jouent toutes un rôle dans la défense de l'organisme contre les infections et autres agressions.

Answer 20

On distingue morphologiquement : * **les granulocytes**, ou polynucléaires, sur les caractéristiques de leur noyau (bi- ou plurisegmenté) et de leur cytoplasme, qui contient de nombreuses granulations neutrophiles, éosinophiles ou basophiles définies par leur affinité pour divers colorants ; * **les cellules dites mononucléées** (monocytes et lymphocytes), dont le noyau est arrondi ou peu segmenté.

Answer 21

- Leur diamètre moyen est de 12 à 15 μm. - Le noyau est polylobé, avec une chromatine dense et sans nucléole. - Le nombre de lobes varie de deux à cinq selon les cellules, mais au moins la moitié des polynucléaires neutrophiles possèdent un noyau à trois lobes - Le cytoplasme contient de fines granulations. - Une analyse au microscope distingue les granules primaires azurophiles (rouges), qui correspondent à des lysosomes riches en myéloperoxydase, phosphatases acides, hydrolases, collagénases, lysozyme…, et des granulations secondaires neutrophiles (beiges) riches en phosphatases alcalines, lactoferrine, lysozyme et collagénase.

Answer 22

- La moelle fabrique environ 50 × 10⁹ polynucléaires neutrophiles par jour. - À partir de la CFU-GEMM, les progéniteurs sont successivement la CFU-GM (Colony-Forming Unit Granulocyte-Monocyte) et la CFU-G (Colony-Forming Unit Granulocyte). - La granulopoïèse dure dix jours et comprend deux compartiments : * le secteur de multiplication/différenciation comprend les myéloblastes, promyélocytes et myélocytes ; * le secteur de maturation/stockage (réserves) comprend les métamyélocytes (issus de la division des myélocytes) et les polynucléaires neutrophiles, suite à plusieurs étranglements ou pincements du noyau allongé du métamyélocyte (ce qui forme les lobes du polynucléaire). =\> Ce compartiment de stockage est quantitativement très important, contenant huit fois plus de polynucléaires neutrophiles que le compartiment sanguin dans sa totalité, et peut être mobilisé rapidement vers le sang en cas de besoin aigu *_=\> Figure 1.12 page 18_*

Answer 23

*_=\> Tableau 1.1 page 19_*

Answer 24

Les polynucléaires neutrophiles ont une durée de vie de 24 heures dans le sang,

Answer 25

La **_numération leucocytaire_** ne reflète _que la moitié du nombre réel de neutrophile_s du sang (pool circulant), le reste adhérant à la paroi des vaisseaux (pool marginé). =\> Les polynucléaires du pool marginé redeviennent circulants dans diverses circonstances (stress, en postprandial, etc.) avant de se « remarginer » quelques heures plus tard, ce qui explique l'augmentation transitoire du nombre de neutrophiles circulants dans ces conditions, par simple modification de répartition.

Answer 26

Leur fonction est de combattre les infections après pénétration dans les tissus, ceci requérant des propriétés de mobilité par chimiotactisme, de phagocytose, de bactéricidie et de digestion. =\> et leur fonction essentielle est la défense antibactérienne, fondée sur la phagocytose. Activé par des facteurs chimiotactiques (toxines et fragments bactériens, fractions C3a et C5a du complément, médiateurs tissulaires) =\> Une fois sur le foyer infectieux, la phagocytose est intense, particulièrement pour les particules « opsonisées » (recouvertes d'anticorps). Puis les polynucléaires meurent en libérant leur contenu, dont particulièrement des facteurs chimiotactiques qui attirent d'autres neutrophiles. Ces cellules mortes participent à la formation du « pus ».

Answer 27

Les polynucléaires éosinophiles ont un noyau bi- ou trilobé avec une chromatine dense ; leur cytoplasme est rempli de grosses granulations leur donnant un aspect de sac « bourré de billes ». En microscopie électronique, à l'inverse des neutrophiles, il n'existe qu'un seul type de granulations (les grains éosinophiles) qui possèdent une structure cristalline interne. + Ces granulations ont une affinité tinctoriale particulière pour les colorants acides (coloration rouge orangée avec l'éosine).

Answer 28

Trois cytokines apparaissent essentielles pour l'éosinophilopoïèse : * l'IL-5, la plus importante, * l'IL-3 * le GM-CSF. =\> L'IL-5, majoritairement produite par les lymphocytes T CD4+, favorise la production, la différenciation et la libération des polynucléaires éosinophiles dans le sang. Ils sont ensuite rapidement attirés vers les tissus cibles sous l'influence de facteurs chimiotactiques spécifiques (éotaxines) ou non spécifiques (leucotriènes, C5a, C3a, cytokines). L'IL-5 est aussi impliquée dans le chimiotactisme comme dans leur survie au niveau tissulaire. L'éosinophilopoïèse est inhibée par les corticoïdes, les immunosuppresseurs, l'interféron α et la thymectomie.

Answer 29

Leurs fonctions principales sont la **_phagocytose des œufs de parasites (helminthes) et la neutralisation des réactions d'hypersensibilité immédiate (allergie)_** par la libération d'histaminase. + Ils ont aussi un rôle délétère dans de nombreux états pathologiques, lié à leur capacité à libérer, au sein de différents tissus, plusieurs types de médiateurs inflammatoires (protéines cationiques, cytokines, leucotriènes, peroxydase, radicaux oxygénés) responsables de l'altération des cellules endothéliales, d'une augmentation de la perméabilité vasculaire et de contractions des fibres musculaires lisses.

Answer 30

- les dermatoses prurigènes - les helminthiases - les allergies.

Answer 31

- Les polynucléaires basophiles sont les moins nombreux des leucocytes sanguins - Ils avèrent facilement identifiables grâce à leurs abondantes et volumineuses granulations basophiles (de teinte violet foncé). - Les granulations contiennent des médiateurs de l'inflammation aiguë, dont l'histamine et la 5-hydroxytryptamine.

Answer 32

Comme pour l'éosinophilopoïèse, leur production intramédullaire est contrôlée par l'IL-3 et le GM-CSF. Le SCF, un facteur de croissance hématopoïétique également actif à des stades très précoces de l'hématopoïèse, a un rôle clé pour la différenciation, la prolifération, l'activation et la survie des basophiles tissulaires (mastocytes). =\> Ils passent ensuite dans le sang et rapidement dans les tissus (mastocytes), où ils sont en quantité abondante, en particulier dans les muqueuses.

Answer 33

Les basophiles expriment des récepteurs pour les fragments Fc des IgE, mais aussi des IgG. =\> Ils ont un rôle important dans les réactions inflammatoires locales et dans l'hypersensibilité immédiate, au cours desquelles le contact des IgE présentes sur leur membrane avec des antigènes spécifiques (allergènes) provoque la dégranulation des basophiles/mastocytes. Celle-ci libère dans l'environnement péricellulaire l'histamine et la 5-hydroxytryptamine, mais aussi de l'IL-5 qui attire localement les polynucléaires éosinophiles

Answer 34

- Les monocytes apparaissent comme les **_plus_** **_grandes_** cellules du sang, du fait de leur grande capacité d'étalement lors de la confection des frottis sanguins. - Le noyau des monocytes est **encoché** (mais non polylobé) et le cytoplasme dit « **gris ciel d'orage** » contient de fines granulations azurophiles. =\> Ils se distinguent des polynucléaires neutrophiles sur le plan cytochimique par une faible activité phosphatase alcaline et une forte activité peroxydasique (labile) et estérasique.

Answer 35

- Les monocytes sont produits dans la moelle et partagent avec les polynucléaires neutrophiles un progéniteur commun, la CFU-GM, qui se transforme en CFU-M (Colony-Forming Unit Monocyte). - La monocytopoïèse (successivement monoblaste, promonocyte et monocyte) est plus rapide que la granulopoïèse, environ quarante-huit heures, et le séjour sanguin des monocytes est plus long que celui des polynucléaires neutrophiles, entre deux et trois jours. - Certains facteurs de croissance de cette lignée sont communs à d'autres lignées myéloïdes (GM-CSF, IL-3), tandis que le M-CSF en est spécifique. =\>Ils circulent dans le sang avant de pénétrer dans les tissus où **_ils deviennent des macrophages ou des cellules dendritiques._**

Answer 36

Les macrophages sont des cellules phagocytaires qui, contrairement aux polynucléaires neutrophiles, sont capables de survivre après la phagocytose.

Answer 37

Les cellules dendritiques sont des cellules présentatrices d'antigènes aux lymphocytes T, principalement au niveau des organes lymphoïdes.

Answer 38

Le monocyte est capable d'éliminer des bactéries par phagocytose grâce à des granulations lysosomales dont le contenu diffère peu de celui des polynucléaires neutrophiles. +Dans les tissus, cette fonction perdure pour les macrophages, tandis qu'après transformation en cellules dendritiques, ils sont à la phase initiale de la réponse immunitaire en présentant les antigènes aux lymphocytes T et en sécrétant de nombreuses cytokines impliquées dans l'inflammation et la réponse immunitaire.

Answer 39

=\> Les lymphocytes sont les **_éléments essentiels de l'immunité_**. - Dans le sang, leur morphologie est quelque peu variable : petites cellules avec noyau arrondi et quantité variable de cytoplasme avec parfois quelques granulations azurophiles. - Il y a peu de correspondance entre morphologie et phénotype B ou T, et c_'est l'immunophénotype réalisé par cytométrie en flux qui permet de quantifier chacun de ces types cellulaires._

Answer 40

- La lymphopoïèse B survient dans la **_moelle osseuse_** : - On définit les stades suivants de la différenciation lymphoïde B : * cellules pro-B (CD34+CD19+ CD10+), * puis pré-B (CD19+ CD10+, avec une chaîne μ intracytoplasmique), * puis cellules B immatures (CD19 + CD20 + avec une IgM de surface) * et enfin cellules B matures (CD19+ CD20+ avec IgM et IgD de surface). - L'expression de l'immunoglobuline (Ig) à la surface des cellules lymphoïdes coïncide avec l'arrêt de prolifération et le passage à l'état de lymphocytes matures. - Ces lymphocytes qui n'ont jamais été en contact avec un antigène sont appelés « lymphocytes naïfs ». =\> Ils quittent la moelle pour le sang périphérique, puis circulent dans l'ensemble des tissus à la recherche de contacts avec un antigène. _Ces lymphocytes B représentent 10 % des lymphocytes circulants_.

Answer 41

- Elle à lieu dans le **_thymus_** - elle présente divers stades successifs de différenciation : * prothymocytes (CD2 + CD7 + CD4 − CD8 −), * thymocytes corticaux (exprimant à la fois les CD4 et CD8) * et thymocytes médullaires CD3+ exprimant soit le CD4 soit le CD8. - Toutes ces cellules expriment le récepteur T (TCR), dont il existe deux variétés : * l'une, majoritaire, faite des chaînes α et β (Tαβ) * et l'autre, très minoritaire, Tγδ. =\> Les lymphocytes Tαβ comprennent les lymphocytes CD3+ CD4− CD8+ et CD3+ CD4+ CD8− qui reconnaissent respectivement les antigènes associés aux molécules HLA de classe I et de classe II. I_ls représentent au total 70–80 % des lymphocytes circulants._

Answer 42

= l'ensemble des étapes modifiant ces lymphocytes B et T en cellules très spécifiques d'une action immune correspond à l'immunopoïèse. Le contact de lymphocytes B naïfs avec un antigène – soit dans un tissu de l'organisme, soit au niveau d'un organe lymphoïde périphérique où l'antigène est présenté par un macrophage – provoque une phase de prolifération au cours de laquelle les lymphocytes B vont modifier leurs gènes d'Ig, puis vont redevenir matures, soit sous la forme de lymphocytes mémoire pouvant répondre plus rapidement à une nouvelle stimulation immune, soit sous la forme de cellules préplasmocytaires qui migrent dans la moelle osseuse et se différencient en plasmocytes qui sécrètent des Ig spécifiques de l'antigène en cause, avec des caractéristiques adaptées à cet antigène : IgG opsonisantes pour la lutte antibactérienne, IgA sécrétoires, IgE pour la lutte antiparasite ou l'allergie, etc.

Answer 43

Le rôle des lymphocytes T est majeur dans la modulation de la réponse immunitaire. Généralement, les lymphocytes T CD4+coopèrent avec les cellules B pour la synthèse d'anticorps (cellules dites « auxiliaires »), tandis que les cellules CD8+ sont cytotoxiques.

Answer 44

- Il existe environ 10 % de lymphocytes NK (Natural Killer) dans le sang : - ce sont des cellules CD3− CD16+CD56 + - sur le plan morphologique, sont de grands lymphocytes avec granulations azurophiles. - Ils sont impliqués dans l'élimination des cellules étrangères à l'organisme de manière indépendante de l'antigène et sans activation préalable, contrairement aux lymphocytes T et B.

Answer 45

Les plaquettes proviennent de la fragmentation du cytoplasme de grandes cellules hyperploïdes de la moelle osseuse : les mégacaryocytes

Answer 46

=\> **_FAUX_** : Les résultats des automates sont fiables chez le sujet sain et quand il existe des variations quantitatives des divers leucocytes sanguins, _mais insuffisants quand il existe des variations qualitatives_ (anomalies morphologiques qui caractérisent certaines pathologies, comme les carences vitaminiques, le myélodysplasies), _quand des cellules anormales sont présentes_ (blastes, cellules lymphomateuses, tricholeucocytes) _ou quand on doit étudier les anomalies morphologiques_ des hématies pour le diagnostic de certaines anémies. =\> L'automate de numération signale habituellement ses difficultés d'analyse, et un frottis sanguin obtenu par étalement puis coloration MGG est examiné au microscope afin de fournir le résultat optimal.

Answer 47

Le myélogramme correspond à l'analyse cytomorphologique des cellules de la moelle osseuse et donne en pourcentage les proportions relatives des diverses cellules médullaires et, contrairement à l'hémogramme, ne fournit pas de numérations par unité de volume. =\> prélever par ponction avec un trocart au niveau du sternum ou d'une épine iliaque antérosupérieure ou postérosupérieure. La moelle est aspirée (quelques gouttes) à la seringue et étalée sur des lames de verre (comme pour un frottis sanguin), puis colorée (MGG) et analysée au microscope par un cytologiste expérimenté.

Answer 48

• l'**_appréciation de la richesse globale en cellules_** : elle est estimée de manière empirique (richesse « normale », « augmentée » ou « diminuée », selon la densité en cellules par champ microscopique). On estime de la même manière la densité ou nombre approximatif en mégacaryocytes (« nombreux », nombre « normal », « diminué », « absents »). =\> La discrimination entre une moelle pauvre d'aplasie médullaire et une moelle diluée par du sang lors du prélèvement n'est pas toujours aisée (la comparaison avec la formule leucocytaire du sang est utile) ; * **_la détermination des pourcentages respectifs des diverses cellules observées sur l'étalement médullaire_** * **_l'étude cytomorphologique qualitative_** : elle définit les anomalies morphologiques des cellules d'une ou plusieurs lignées *NB : Rappelons que certains éléments ne sont pas inclus dans le décompte, car trop peu nombreux : histiocytes, cellules du micro-environnement (ostéoblastes, ostéoclastes, cellules endothéliales, fibroblastes, mastocytes, adipocytes)*. =\> Ces diverses cellules ne sont signalées en commentaire que quand leur nombre apparaît augmenté. + Les cellules malignes hématopoïétiques sont intégrées dans les pourcentages, à l'inverse des cellules métastatiques non hématopoïétiques dont on signale uniquement la présence. Les techniques de prélèvement, de coloration et les observations microscopiques sont simples et permettent d'obtenir un résultat dans la journée.

Answer 49

Le myélogramme est cytologique et qualitatif, alors que la biopsie ostéomédullaire est histologique et quantitative.

Answer 50

- Elle est prescrite en seconde intention après la ponction sternale (ou iliaque) et le myélogramme. - Sa réalisation après vérification de l'absence de thrombopénie sévère et de trouble de la coagulation nécessite un milieu spécialisé, une anesthésie locale et des conditions d'asepsie très stricte. - Le prélèvement est réalisé dans une épine iliaque antérosupérieure ou postérosupérieure avec un trocart retirant un petit cylindre d'os spongieux de 2 à 3 cm de long et de 2 à 3 mm de diamètre. Cette carotte d'os est plongée dans un liquide fixateur, puis traitée par divers réactifs, incluse en paraffine et finalement coupée en fines sections longitudinales (microtome) qui seront colorées et observées au microscope. - La technique demande au total deux à trois jours. - La biopsie ostéomédullaire apprécie moins bien la morphologie cellulaire que le myélogramme, mais elle apprécie beaucoup mieux la richesse médullaire et est la seule à définir l'architecture médullaire. - dans la moelle normale adulte, le tissu hématopoïétique occupe 50 à 60 % de la surface analysée, le reste étant du tissu adipeux. - La biopsie ostéomédullaire est le seul examen qui mette en évidence les anomalies de la charpente médullaire (par exemple, la myélofibrose) et elle est beaucoup plus performante que le myélogramme pour visualiser un envahissement nodulaire (lymphomes, métastases de tumeurs non hématopoïétiques).

Answer 51

La myélofibrose est une anomalie mise en évidence par des colorations spécifiques, qui peut évoluer en plusieurs stades (réticulinique coloré par les dérivés argentiques, collagène visible au trichrome, ou sclérosante et alors volontiers mutilante) et empêche souvent l'aspiration du suc médullaire. Si elle n'est pas spécifique, elle entraîne fréquemment la modification de l'aspect des globules rouges sur frottis et évoque prioritairement certains syndromes myéloprolifératifs dont l'un s'appelle la myélofibrose primitive (ou splénomégalie myéloïde), quelques leucémies aiguës, la leucémie à tricholeucocytes et quelques cancers métastatiques.

Answer 52

* mise en évidence de la **_myéloperoxydase_** : utilisée par exemple pour affirmer le _caractère myéloïde des blastes d'une leucémie aiguë_ ; * **_cytochimie des estérases_** : utilisée par exemple pour mettre en évidence la présence d'une estérase active en présence de fluorure de sodium dans _les blastes d'une leucémie aiguë monoblastique_ ; * **_coloration de Perls_**, qui visualise la présence de fer sous la forme de granules dans les érythroblastes (alors appelés « _sidéroblastes_ ») et, par exemple, la distribution anormale des granulations « en couronne » autour du noyau dans certains syndromes _myélodysplasiques_.

Answer 53

La cytométrie (ou cytofluorométrie) en flux permet l'analyse rapide de grandes quantités de cellules en suspension, préalablement marquées par des anticorps fluorescents dirigés contre des antigènes spécifiques d'une lignée cellulaire et du niveau de maturité ou de différenciation dans une lignée. = La majorité de ces antigènes est caractérisée sur le plan moléculaire, ce qui permet de les classer au sein de classes de différenciation (CD) : CD1 à CD363 en 2010. =\> Classiquement, la positivité correspond à plus de 20 % des cellules exprimant l'antigène considéré. Chaque cellule de l'hématopoïèse a une signature immunophénotypique qui complète très utilement l'analyse cellulaire, surtout quand les cellules sont morphologiquement proches (les diverses cellules lymphoïdes, les progéniteurs hématopoïétiques, qui possèdent chacun un « profil » immunophénotypique spécifique).

Answer 54

* progéniteurs hématopoïétiques : CD34 ; * lignée lymphoïde B : CD19, CD20 ; * lignée lymphoïde T : CD3 ; * lignée érythroïde : CD235a (glycophorine A) ; * lignée plaquettaire : CD41a (GPIIb/IIIa), CD61a ; * lignée granulocytaire : CD15s (sialyl Lewis X) ; CD13, CD33 ; * lignée monocytaire : CD14.

Answer 55

- Ces cultures sont réalisées à partir de sang périphérique ou de moelle et utilisent la capacité de maturation/différenciation in vitro des progéniteurs clonogéniques. - Le principe de l'évaluation repose sur le fait qu'un progéniteur clonogénique non identifiable morphologiquement a la capacité de développer (dans un milieu semi-solide, après une à trois semaines à 37 °C sous 5 % de CO2 et en présence de facteurs de croissance hématopoïétiques) une colonie de cellules aisément visible en microscopie optique inversée. =\> La morphologie de la colonie et son délai d'apparition sont caractéristiques du progéniteur « initiateur ». - Les progéniteurs clonogéniques évalués par cette technique sont les CFU-GEMM, BFUE, CFUE, CFU-Meg, CFU-GM, CFU-G et CFU-M.

Answer 56

* la numération des progéniteurs clonogéniques par l'identification des colonies formées, essentiellement dans le cadre de greffe de CSH, la quantité de progéniteurs clonogéniques fonctionnels dans un produit de thérapie cellulaire étant un bon reflet de la quantité de CSH ; * la recherche d'une croissance « spontanée », sans facteur de croissance hématopoïétique, dans les polyglobulies primitives * la recherche du mécanisme d'inhibition de la granulopoïèse lors d'une agranulocytose (par le sérum du patient ou par le médicament incriminé).

Answer 57

La cytogénétique est l'étude des chromosomes et de la façon dont la variation de leur structure et de leur nombre est liée à la maladie.

Answer 58

Il est réalisé par ponction du suc ganglionnaire d'une adénopathie à l'aiguille fine, sans aspiration. =\> On ne doit jamais ponctionner une masse possiblement vasculaire, surtout sur les axes carotidiens et fémoraux. L'analyse cytologique du frottis permet d'établir les différentes proportions des cellules ganglionnaires. La ponction peut être diagnostique (identification de blastes de leucémie aiguë, de parasites, de cellules métastatiques) ou orienter la biopsie ganglionnaire (présence de cellules lymphomateuses). En cas d'infection, la ponction permet l'examen bactériologique, le suc ganglionnaire d'aspect plus ou moins purulent étant alors recueilli dès l'aspiration dans un tube stérile.

Answer 59

Le ganglion est prélevé entier, sous anesthésie générale au bloc opératoire. Quelques petits fragments sont immédiatement prélevés aux fins d'analyses bactériologiques, cytogénétiques (caryotype), immunophénotypiques, moléculaires, la réalisation d'empreintes sur lames pour l'analyse cytologique (selon l'orientation diagnostique), et le ganglion est ensuite recueilli dans un liquide fixateur. =\> Il sera inclus en paraffine et de fines sections seront colorées en vue de l'examen anatomopathologique.

Answer 60

- **_réactionnelles_** : notamment les carences en fer et en vitamines antimégaloblastiques (B9 et B12). - **_anomalies génétiques :_** constitutionnelles ou acquises. * Les anomalies génétiques constitutionnelles, présentes dès la naissance, affectent principalement la structure et le métabolisme des globules rouges (thalassémies, drépanocytose, maladie de Minkowski-Chauffard, déficit en G6PD, etc.). * Les pathologies acquises (leucémies, syndromes myéloprolifératifs, syndromes lymphoprolifératifs, etc.) résultent de mutations et translocations qui apparaissent au cours des innombrables mitoses observées lors de l'hématopoïèse, le tissu hématopoïétique se comportant comme un tissu embryonnaire tout au long de la vie de l'individu.

Answer 61

Lorsque les mutations (constitutionnelle ou aquise) portent sur des gènes ou des régulateurs de gènes impliqués dans la prolifération cellulaire, ou au contraire sur des gènes impliqués dans la survie, ces anomalies peuvent induire une capacité accrue de prolifération et souvent augmenter la durée de vie de la cellule en cause. =\> Devenu cancéreux, ce progéniteur/précurseur donne naissance à un clone cellulaire qui, selon la ou les anomalies génomiques causales, aura gardé ou non sa capacité de différenciation, c'est-à-dire de produire ou non des cellules matures (leucocytes, hématies, plaquettes). Le clone se développe d'abord au sein de la moelle osseuse, occupe progressivement l'espace médullaire et **_inhibe l'hématopoïèse normale_**. =\> Lorsque la taille du clone atteint 10¹¹ cellules, la maladie devient patente, avec possibilité pour le clone de disséminer dans le sang et se localiser à divers tissus (ganglions, rate, peau, etc.).

Answer 62

Les principaux signes sont la **_conséquence de L'inhibition de l'hématopoïèse normale_** se traduit : - sur le plan clinique par les signes de l'insuffisance médullaire (troubles cardiorespiratoires secondaires à l'anémie, signes d'infection par manque de neutrophiles, tableau hémorragique par défaut de plaquettes sanguines) et par des degrés variables d'infiltration d'organes (adénopathies, splénomégalie, leucémides, localisation cérébroméningée, etc.). - Le défaut de production des cellules sanguines normales est révélé par des cytopénies de profondeur variable à l'hémogramme, l'hyperleucocytose fréquemment observée correspondant au passage dans le sang des cellules anormales (dissémination sanguine)

Answer 63

- Lorsque le progéniteur/précurseur a perdu sa capacité de différenciation, les cellules du clone tumoral, appelées « blastes », s'accumulent dans la moelle : c'est une leucémie aiguë (myéloïde ou lymphoïde). Dans la très grande majorité des cas, les blastes disséminent dans le sang. Les signes cliniques apparaissent souvent de manière brutale, expliquant la définition de leucémie « aiguë ». - Lorsque le progéniteur/précurseur a conservé sa capacité de différenciation terminale, la production dérégulée de cellules matures conduit à un syndrome myéloprolifératif ou lymphoprolifératif

Answer 64

– soit une **_atteinte préférentielle de la lignée érythroïde_**, aboutissant à une augmentation du nombre de globules rouges et de l'hémoglobine sanguine responsable de la _polyglobulie primitive, ou maladie de Vaquez_ ; – **_soit une atteinte préférentielle de la lignée neutrophile_**, aboutissant à la l_eucémie myéloïde chronique_, secondaire à l'apparition d'une anomalie chromosomique particulière, le chromosome Philadelphie, résultat d'une translocation entre les chromosomes 9 et 22 et impliquant les gènes BCR et ABL – soit une **_atteinte préférentielle de la lignée mégacaryocytoplaquettaire_** et aboutissant à une hyperplaquettose : c'est la _thrombocytémie essentielle_ ; – soit une association **_d'hyperproduction médullaire et de fibrose_** : c'est la _splénomégalie myéloïde, ou myélofibrose primitive_ ;

Answer 65

- une leucémie lymphoïde chronique - un lymphome malin - un myélome.

Answer 66

*_=\> Figure 1.13 page 28_*

Answer 67

La moelle osseuse hématopoïétique présente un cadre osseux inextensible, contenant des CSH et traversé par des vaisseaux sanguins qui apportent les nutriments aux cellules hématopoïétiques et recueillent les cellules matures produites . Quatre conditions sont indispensables au bon fonctionnement de ce système : * la présence de CSH ; * l'absence de dysfonctionnement des CSH ; * des apports adéquats en fer, folates et vitamine B12 ; * un espace suffisant pour l'hématopoïèse physiologique. =\> Toute défaillance d'une de ces conditions conduit à une (des) cytopénie(s)

Answer 68

* l'absence de CSH : aplasie médullaire ; * un dysfonctionnement des CSH : syndromes myélodysplasiques * des apports trop faibles en fer, folates ou vitamine B12 : carence martiale, carence en folates, carence en vitamine B12 * un manque d'espace pour l'hématopoïèse normale : secondaire à un envahissement cellulaire (déjà évoqué pour les leucémies, les lymphomes et le myélome, mais devant inclure aussi la localisation métastatique de diverses tumeurs solides) ou faisant suite au développement excessif de la charpente médullaire (myélofibroses). *_=\> Figure 1.14 page 29_*

Answer 69

*_=\> Tableau 1.2 page 29_*

Answer 70

La liste des anomalies génétiques affectant l'érythropoïèse est longue, elles peuvent etre regroupées en anomalie de : • l'**_hémoglobine_** : – production insuffisante d'hémoglobine(s) normale(s) : _thalassémies_ ; – production d'une hémoglobine anormale : _drépanocytose_ ; * la **_membrane_** (cytosquelette) : _maladie de Minkowski-Chauffard_ * **_enzymes_** : _déficit_ en _G6PD_ et en _pyruvate kinase_. =\> Les anomalies acquises des hématies correspondent : - aux polyglobulies - et aux diverses catégories d'anémies, *_=\> Figure 1.15 page 30_*