209- Anémie Flashcards
Définition de l’anémie :
= diminution de l’hémoglobine contenue dans les globules rouges du sang au-dessous des valeurs de référence à l’hémogramme.
=> Le nombre d’hématies et l’hématocrite n’entrent pas dans la définition d’une anémie.
Valeur de l’hémoglobine définissant une anémie chez l’homme adulte :
= Hb < 130 g/L
Valeur de l’hémoglobine définissant une anémie chez la femme adulte :
= Hb < 120 g/L
Valeur de l’hémoglobine définissant une anémie chez l’enfant entre 6 et 14 ans :
= Hb < 120 g/L
Valeur de l’hémoglobine définissant une anémie chez le jeune enfant < 6 ans :
= Hb < 110 g/L
Valeur de l’hémoglobine définissant une anémie chez le nouveau-né :
= Hb < 140 g/L
Valeur de l’hémoglobine définissant une anémie chez la femme enceinte à partir du 2eme triemstre :
= Hb < 105 g/L pour tenir compte de l’hémodilution
Causes de “fausse anémie” :
=> la définition de l’anémie n’est valable que si le volume plasmatique total (VPT) est resté stable.
Si le VPT est augmenté, l’hémogramme va montrer une « fausse anémie » ou « anémie par hémodilution ». De telles situations sont facilement identifiables :
- grossesse, à partir du second trimestre ;
- splénomégalie volumineuse ;
- certaines dysglobulinémies monoclonales à taux élevés (myélome IgA, macroglobulinémie de Waldenström) ;
- insuffisance cardiaque sévère.
+ À l’opposé, une baisse du VPT peut minimiser une anémie vraie (hémoconcentration, panhypopituitarisme, insuffisance surrénale chronique, hypothyroïdie).
Symtomes les plus fréquents de l’anémie :
=> Les plaintes les plus fréquentes sont :
- faiblesse
- diminution de la tolérance à l’exercice
- fatigabilité accrue au travail
- essoufflement
- palpitations (ou d’autres signes d’ajustement cardiorespiratoire à l’anémie).
=> Les signes cliniques sont peu spécifiques et il n’est pas rare que l’anémie soit découverte lors de la réalisation de l’hémogramme.
Signes cliniques liées à la baisse de l’hémoglobine circulante :
- Pâleur
- Généralisée, cutanée et muqueuse.
- Surtout nette au niveau de la coloration sous-unguéale et des conjonctives.
- Très variable d’un patient à l’autre pour un taux d’hémoglobine identique.
- Manifestations fonctionnelles hypoxiques : souvent révélatrices
- asthénie ;
- dyspnée d’effort puis de repos ;
- vertiges, céphalées, acouphènes, mouches volantes ;
- tachycardie, angor d’effort ;
- souffles cardiaques anorganiques.
=> L’anémie peut par ailleurs provoquer la décompensation ou l’aggravation d’une pathologie cardiaque ou respiratoire préexistante
Tolérance clinique de l’anémie = signe de gravité :
La tolérance dépend :
- de l’intensité de l’anémie, définie par le taux d’hémoglobine ;
- de l’existence de pathologies antérieures, en particulier cardiovasculaires, souvent liées à l’âge ;
- de la rapidité d’installation.
=> Ainsi, pour une valeur d’hémoglobine identique, une anémie d’installation rapide sera moins bien supportée qu’une anémie d’installation progressive : dans cette seconde situation, l’organisme a le temps de développer les mécanismes d’adaptation à l’hypoxie tissulaire.
Signes cliniques associées à l’anémie à rechercher pour évoquer une cause étiologique :
- d’une fièvre, évoquant une symptomatologie infectieuse ou inflammatoire ;
- d’une insuffisance rénale ;
- d’une insuffisance hépatique (hépatomégalie, signes d’hypertension portale) ;
- d’une _endocrinopathi_e ;
- d’un cancer ;
- d’une m_aladie hématologique_ (splénomégalie, adénopathies)
- d’un ictère, etc.
=> NB : L’anémie n’est pas un diagnostic, mais un symptôme imposant une recherche étiologique.
Examens complémentaires devant un syndrome anémique :
1) Prescription d’un hémogramme, avec étude de la morphologie des globules rouges par analyse cytologique du frottis sanguin après coloration au May-Grünwald-Giemsa est INDISPENSABLE.
2) La numération des réticulocytes (qui doit être prescrite spécifiquement car non incluse dans l’hémogramme standard) est indispensable à l’exploration d’une anémie normocytaire et macrocytaire,
=> mais non nécessaire dans les anémies microcytaires par carence martiale évidente car toujours arégénérative.
+ Selon le contexte, on prescrira quelques examens complémentaires :
- bilan inflammatoire ;
- bilan hépatique ;
- bilan d’hémolyse ;
- bilan martial ;
- groupage sanguin si une transfusion est envisagée.
2 grands groupes d’anémie selon leurs mécanismes :
- les anémies d’origine centrale sont arégénératives : conséquence d’une insuffisance de production médullaire, elles s’accompagnent d’un taux de réticulocytes ;
- les anémies d’origine périphérique sont régénératives : conséquence d’un raccourcissement de la durée de vie dans le compartiment circulatoire, elles s’accompagnent habituellement d’un n_ombre élevé de réticulocytes (>_ 120 giga/L).
=> NB : Il existe des anémies « mixtes », multifactorielles, non régénératives : cirrhoses, insuffisances rénales, cancers, endocrinopathies…, fréquemment rencontrées en médecine courante.
Définiton de la la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (= CCMH) :
= elle correspond au ratio hémoglobine/hématocrite et définit les anémies normochromes (CCMH entre 32 et 36 g/dl) et hypochromes (CCMH
Principales étiologies des anémies d’origine centrale : (8)
- aplasie médullaire = disparition des cellules souches hématopoïétiques de la moelle osseuse, idiopathique ou secondaire (chimiothérapies, autres). Dans ce cas, l’anémie arégénérative est accompagnée d’une baisse des autres lignées sanguines dans un tableau de pancytopénie puisque la cellule souche hématopoïétique est à l’origine de tous les éléments figurés du sang ;
- érythroblastopénie pure : disparition isolée des progéniteurs érythroblastiques de la moelle osseuse, les autres précurseurs étant préservés : l’anémie est profondément arégénérative et isolée ;
- dysmyélopoïèse secondaire à un manque de vitamine B12 ou de folates, ou de fer ;
- dysmyélopoïèse primitive : syndromes myélodysplasiques (états préleucémiques) ;
- envahissement de la moelle osseuse par des cellules hématopoïétiques anormales (leucémies, lymphomes, myélome, etc.) ou extra-hématopoïétiques (métastases d’un cancer) ;
- anomalie de la structure de la moelle osseuse (myélofibrose) ;
- stimulation hormonale diminuée (déficit en érythropoïétine, insuffisance endocrinienne (thyroïdienne par exemple) ;
- présence d’inhibiteur(s) de l’érythropoïèse (TNF, par exemple, dans les inflammations).
3 principales étiologies des anémies d’origine periphérique :
- Après pertes sanguines aiguës : hémorragies digestives…
- Régénérations après anémie centrale post chimiothérapie lors de la phase de régénération (chimiothérapies).
- Hémolyses pathologiques (destruction trop précoce des hématies dans l’organisme) :
– cause extra-corpusculaire (extérieure à l’hématie), comme la présence d’anticorps anti-érythrocytaires (situation la plus fréquente) ;
– cause corpusculaire (fragilité intrinsèque excessive de l’hématie) : anomalies de la membrane, du système enzymatique ou de l’hémoglobine, presque exclusivement d’origine constitutionnelle (« anémies hémolytiques constitutionnelles »), à l’exception d’une cause acquise : l’hémoglobinurie paroxystique nocturne.
Cause la plus fréquente des anémies :
+ prévalence
= anémie par carence martiale
=> elle touche un quart de la population mondiale
Défintion et physioaptholgie d’une anémie microcytaire :
= À la baisse de l’hémoglobine s’associe une diminution du VGM, en pratique :
=>Elles témoignent TOUJOURS d’un déficit de synthèse de l’hémoglobine dans les érythroblastes médullaires, quel que soit le mécanisme.
3 principales causes d’anémie microcytaire :
- anémie par carence martiale ;
- anémie des états inflammatoires chroniques ;
- hémoglobinopathies.
=> La réalisation d’un bilan biologique de carence martiale lors de la découverte d’une anémie microcytaire est indispensable.
Physiopathologie de l’anémie par carence martiale :
Elle est secondaire à la diminution de la synthèse de l’hème dans les érythroblastes de la moelle osseuse par défaut de fer.
=> NB : Chez le sujet sain, il y a peu d’absorption et peu de perte (1 mg par jour chez l’homme, 2 mg chez la femme non ménopausée), car la majorité du fer utilisé par l’érythropoïèse provient du recyclage du fer contenu dans les globules rouges sénescents
Signes cliniques d’anémie par carence martiale :
- Anémie souvent bien tolérée car d’installation très progressive.
- Révélée par le syndrome anémique : on recherche des signes de sidéropénie (perte de cheveux, perlèche, anomalies des ongles : koïlonychie).
- Pas d’autre symptomatologie d’ordre hématologique : ni purpura, ni fièvre, ni adénopathies.
- Troubles du comportement alimentaire (PICA) qui disparaissent avec le traitement de la carence
=> Parfois, carence martiale découverte lors d’un hémogramme systématique.
Signes à l’hémogramme d’anémie par carence martiale :
- Anémie souvent marquée (avec hémoglobine parfois
- Microcytaire, avec un VGM diminué, parfois nettement.
- Hypochrome
- Le nombre des leucocytes est normal (avec formule leucocytaire normale), mais la numération des plaquettes sanguines est parfois modérément augmentée.
=> NB : La numération des réticulocytes n’est pas utile (anémie arégénérative).
Signes au bilan martial d’une anémie par carence martiale :
Il est très anormal, car l’anémie est un processus tardif dans la carence martiale.
=> Ce bilan doit être réalisé avant tout traitement.
- Le fer sérique (sidérémie) est diminué ou effondré (
- Ce résultat ne peut être interprété qu’en association avec :
- soit la capacité totale de fixation de la transferrine (augmentée) ou le coefficient de saturation de la transferrine (diminué) ;
- soit le dosage de la transferrine ou sidérophiline (augmentée) ;
=> En pratique, le meilleur reflet des réserves en fer de l’organisme est la ferritine = EXAMEN DE 1ER INTENTION
La ferritine sérique est diminuée (
La ferritine est donc le premier paramètre à diminuer en cas de sidéropénie, bien avant les anomalies hématologiques, mais aussi le dernier à se normaliser après traitement.
Donc une diminution de la ferritine est suffisante pour poser le diagnostic de carence martiale +++ (les autres paramètres ne sont alors pas nécessaires). Cependant, une ferritinémie normale n’exclut pas une carence martiale, lorsqu’il existe un syndrome inflammatoire associé, en raison de l’augmentation non spécifique de la ferritine qui en résulte.
=> C’est dans cette situation que les autres paramètres et le bilan inflammatoire sont nécessaires.
Examen nécessaire au diagnostic de l’anémie par carence martiale ;
Le diagnostic positif ne nécessite que l’hémogramme et le bilan martial.
Diagnostic différentiel de l’anémie par carence martiale :
Le diagnostic différentiel s’effectue avec l’anémie des états inflammatoires chroniques et des syndromes thalassémiques, en prenant en compte la situation clinique, l’hémogramme et le bilan martial, avec un bilan inflammatoire et une électrophorèse de l’hémoglobine selon les cas.
Causes d’anémie par carence martiale :
+ examens complémentaires pour le diagnostic
- Une anémie par carence en fer est presque toujours liée chez l’adulte à une hémorragie chronique, distillante, parfois occulte, d’origine essentiellement digestive ou gynécologique :
- chez la femme jeune, les causes gynécologiques prédominent ;
- les causes digestives sont les plus fréquentes chez l’homme et la femme ménopausée.
=> Les explorations endoscopiques seront indispensables en l’absence de cause gynécologique, chez la femme ménopausée et chez l’homme, et chez tous en cas de symptomatologie digestive.
+ Indépendamment de l’étiologie à rechercher, une cause favorisante devra être recherchée : médicament (AINS, traitement anticoagulant), ou une pathologie de l’hémostase telle que la maladie de Willebrand.
- La carence d’apport est rare, s’observe surtout chez le nourrisson et parfois chez la femme jeune multipare avec grossesses rapprochées.
Ttt de l’anémie par carence martiale :
- Le traitement étiologique si possible en 1ere intention
- Le traitement martial comporte la prescription d’un sel de fer ferreux per os, à la posologie de 100–200 mg par jour chez l’adulte, et ce pendant une durée minimale de quatre mois.
EI = selles noires, nausées.
- Les transfusions sanguines sont exceptionnellement nécessaires dans cette anémie bien tolérée le plus souvent car progressive, indiquées uniquement dans des situations d’urgence vitale, l’indication reposant sur la tolérance clinique.
Evolution sous traitement de l’anémie par carence martiale :
+ durée du ttt
+ suivi
- Le fer sérique puis l’hémogramme se normalisent en environ un mois.
- On observe une crise réticulocytaire 7 à 10 jours après le début de la supplémentation, du fait d’une reprise de l’érythropoïèse
=> puis un gain d’hémoglobine d’à peu près 1 g/L par semaine.
- Le traitement doit être poursuivi au moins quatre mois :
=> le critère d’arrêt est la normalisation de la ferritinémie
+ Un bilan martial et un hémogramme seront donc réalisés après quatre mois, puis renouvelés éventuellement en fonction des résultats.
Physiopathologie des anémies inflammatoires ou par maladies chroniques :
= Secondaire à un excès de cytokines pro-inflammatoires, elle est observable dans tous les grands états inflammatoires chroniques (cancers, arthrite rhumatoïde, etc.).
- Elle est habituellement modérée et initialement normochrome normocytaire, du fait des effets négatifs sur l’érythropoïèse des cytokines de l’inflammation et d’un certain degré de résistance à l’érythropoïétine.
- Cependant, lorsque l’état inflammatoire persiste au-delà de six à huit semaines, une microcytose et une hypochromie s’installent progressivement ; en effet, la synthèse d’hepcidine par le foie augmente en réponse à l’inflammation, piégeant le fer à l’intérieur des macrophages et le rendant indisponible à la synthèse d’hémoglobine dans les érythroblastes médullaires en cours de maturation (déviation du fer vers les macrophages).
Signes biologiques d’une anémie inflammatoire ou par maladie chronique :
- Une polynucléose neutrophile et/ou une augmentation des plaquettes sanguines sont fréquentes.
- En dehors des signes cliniques de la maladie causale, on retrouve des signes biologiques d’inflammation : augmentation de la CRP, du fibrinogène, des α2-globulines.
- Le bilan martial retrouve un fer sérique diminué, mais :
- la ferritinémie est le plus souvent augmentée ;
- la capacité totale de fixation de la transferrine est basse mais peut être normale au début ;
- la transferrine sérique est basse (hypercatabolisme de cette protéine) mais peut être normale au début.
Signes à l’hémogramme d’une anémies thalassémiques ou hémoglobinoses microcytaires :
Ils se caractérisent par une anémie microcytaire hypochrome de sévérité variable selon le type de thalassémie (mineure, intermédiaire ou majeure) et une microcytose
Épidémiologie de la thalassémie :
- Prévalence
- Terrain en fonction des types de thalassémie
- Plus de 400 millions d’individus sont concernés dans le monde, avec une répartition géographique qui concentre la majorité des cas :
- dans le pourtour méditerranéen = β-thalassémie
- en Afrique = α-thalassémie et hémoglobinose C
- ou en Asie = alphathalassémie, thalassémies, hémoglobinose E
Physiopathologie de la thalassémie :
+ type de transmission :
=> Les thalassémies sont des pathologies récessives.
Leur mécanisme est lié à un déficit de synthèse d’une chaîne de globine par rapport à l’autre : en effet, lorsque les érythroblastes maturent dans la moelle osseuse, la synthèse des deux types de chaînes de globine-α/non-α doit être équilibrée autour de 1.
=> Dans les syndromes thalassémiques, ce ratio n’est pas conservé.
- On note donc deux phénomènes :
- d’une part moins d’hémoglobine normale synthétisée dans l’érythroblaste, donc une microcytose et une hypochromie,
- et d’autre part un excès de production d’une chaîne par rapport à l’autre. Cet excès est délétère pour l’érythropoïèse : les chaînes en excès forment entre elles des tétramères illégitimes qui sont toxiques pour à la fois l’érythroblaste (apoptose, responsable du caractère central de l’anémie), mais aussi pour les globules rouges formés malgré tout (hémolyse périphérique),
=> ce qui explique pourquoi ces anémies sont à la fois centrales mais comprennent aussi une part hémolytique : ictère et splénomégalie, et même parfois un caractère régénératif avec réticulocytose, comme dans les thalassémies alpha intermédiaires (appelées hémoglobinose H).
3 types de syndromes thalassémiques en fonction de l’importance du phénotype clinique :
+ caractéristiques clinniques et biologiques
- Les thalassémies mineures = trait thalassémique où le déficit de synthèse est peu marqué :
- le plus souvent asymptomatique
- tableau de micropolycytémie ou pseudo-polyglobulie microcytaire (« pseudo » puisque le nombre de globules rouges est souvent un peu augmenté, ce paramètre ne définissant JAMAIS ni une anémie, ni une polyglobulie) ;
- l’anémie est modérée (> 100 g/l), microcytaire. La CCMH est diminuée ou dans les valeurs basses de la normale, le bilan martial est normal, de même que le bilan inflammatoire.
- Les thalassémies intermédiaires ont une anémie chronique en général entre 70 et 100 g/l, et sont transfusées de façon ponctuelle à l’occasion d’une majoration de l’anémie (infection, stress…)
- Les thalassémies majeures sont les formes les plus sévères, avec une anémie transfusion-dépendante.
il existe 2 types de thalassémie en fonction du type de la chaine de globine :
- les α-thalassémies : on note un déficit de synthèse des chaînes α par rapport aux γ pendant la vie fœtale puis par rapport aux β après la naissance.
- les β-thalassémies sont le plus souvent des mutations entraînant une diminution (mutations dites β +) ou une absence (mutations dites β0) de synthèse de globine β par l’allèle muté.
En France, 2 situtations devant faire évoquer le diagnostic de thalassémie :
+ examens complémentaires indiqués
- parfois devant une anémie symptomatique microcytaire découverte à la naissance (pour les thalassémies alpha) ou qui se constitue au cours de la première année de vie (pour les thalassémies bêta), dans un contexte familial évocateur et correspondant à une thalassémie soit intermédiaire soit majeure.
=> L’électrophorèse de l’hémoglobine permet de porter rapidement le diagnostic et l’étude moléculaire identifie les anomalies sous-jacentes
- le plus souvent, il s’agit de la découverte, sur un hémogramme prescrit pour des raisons non hématologiques, d’une microcytose associée à une hypochromie, le taux d’hémoglobine étant peu diminué voire normal, sans signe fonctionnel d’anémie.
=> Il s’agit d’une thalassémie mineure, le nombre des réticulocytes et le bilan martial sont normaux. Diverses anomalies morphologiques des globules rouges aident à orienter le diagnostic, mais celui-ci sera affirmé par l’étude de l’hémoglobine
=> Figure 3.1 page 54
Etiologies des anémies hémolytiques extra-corpusculaires : (4)
= secondaires à la destruction des globules rouges par un élément externe :
- Anémies hémolytiques immuologiques : test de Coommbs direct positif = test de Coombs direct positif
- Hémolyses mécaniques
- Hémolyses infectieuses : plasmmodium et septicémie (clostridium)
- Hémolyses toxiques : venin de serpent, champignons, saturnisme, hydrogène arsénié
=> Fiigure 3.2 page 58
Caractéristiques de la sphérocytose héréditaiires = maladie de Minkowski)Chauffard :
- Fréquence
- Transmission
- Physiopathologie
- signes clinnques
- caractéristiques de l’hémolyse
- diagnostic
- ttt
= anomalie de la membrane des globules rouges
- est fréquente en France.
- Elle est le plus souvent autosomique dominante (mais il existe des formes récessives ou de novo).
- Elle est liée à une instabilité de la membrane érythrocytaire aboutissant à une perte progressive de surface par vésiculation, induisant une diminution de la déformabilité érythrocytaire et au final une séquestration des sphérocytes dans les cordons spléniques.
- Il s’agit d’une hémolyse intrasplénique chronique avec triade anémie, splénomégalie et ictère.
- L’hémolyse est d’importance variable, chronique, avec poussées, et l’anémie souvent modérée, parfois compensée, toujours régénérative.
- En dehors du contexte familial, le diagnostic repose sur la présence de sphérocytes sur le frottis sanguin (non spécifiques cependant, ils se voient également dans les hémolyses immunologiques).
Le diagnostic se fait aujourd’hui le plus souvent par cytométrie en flux après marquage des GR à l’éosine 5-malmeimide (EMA) (test cytométrique mettant en évidence la perte de protéines membranaires), complété essentiellement dans les cas difficiles et douteux par une étude ektacytométrique.
- La splénectomie améliore les formes symptomatiques.
=> Fiigure 3.3 page 58
Caractéristiques de la drépanocytose :
- Transmission
- Rang
- Terrain
- Mutation
- signes cliniques
- Complications
- Diagnostic
- Maladie autosomique récessive,
- c’est la plus fréquente des hémoglobinopathies.
- Elle touche principalement les sujets originaires d’Afrique noire e
- liée à une mutation de la chaîne β de la globine. Seuls les homozygotes sont symptomatiques
- présentent une anémie profonde avec hémolyse dès l’enfance, associée à des manifestations vaso-occlusives sous la forme de douleurs osseuses ou abdominales (crises vaso-occlusives) liées à la polymérisation de l’hémoglobine S en situation d’hypoxie.
- Les complications infectieuses (secondaires à une asplénie progressive) sont la principale cause de décès durant l’enfance. La répétition des crises vaso-occlusives aboutit à des défaillances d’organe (rétinopathie, vasculopathie cérébrale, néphropathie, hépatopathie, insuffisance respiratoire ou cardiaque, HTAP, ostéonécroses aseptiques…).
- Le diagnostic est évoqué sur l’origine géographique, les antécédents, l’histoire clinique, le tableau hématologique d’anémie normocytaire très régénérative avec présence de drépanocytes, ou hématies en faucille (figure 3.4) sur le frottis sanguin, et affirmé par l’étude de l’hémoglobine.
- La plupart des patients sont homozygotes SS mais les syndromes drépanocytaires majeurs sont aussi observés chez des patients hétérozygotes composites S-β thalassémie ou encore SC.
- L’étude de l’hémoglobine retrouve dans les formes SS l’absence d’hémoglobine A, remplacée par de l’hémoglobine S. Dans les formes S-β0, on voit une association HbS et HbF, et dans les formes SC une association d’HbS et d’HbC, mais pas d’HbA.
=> Figure 3.4 page 60
