224- Thrombose veineuse et bilan de thrombophilie Flashcards
Définition des D-dimères :
+ valeur normal dans le sang
= produits spécifiques de la dégradation de la fibrine formés sous l’action de la plasmine.
Ils sont présents chez le sujet sain jeune à une concentration plasmatique inférieure à 500 ng/mL.
=> Des valeurs plus élevées témoignent d’une activation de la coagulation et d’une fibrinolyse réactionnelle, présente en cas de thrombose veineuse ou artérielle, mais aussi lors de très nombreuses situations médicales, chirurgicales, lors de la grossesse et en post-partum, sans valeur diagnostique.
=> Ce ne sont donc pas des marqueurs spécifiques de MTEV.
Causes d’augmentation des D-Dimères sans valeur diagnotic : (10)
=> tableau 21.1 page 260
Indications + intéret du dosage des D-Dimères :
- Le dosage des D-dimères a une excellente valeur prédictive négative chez les patients ambulatoires pour lesquels la probabilité clinique de diagnostic de TVP/EP n’est pas forte.
=> Dans ces cas, en l’absence de tout traitement anticoagulant, un taux plasmatique inférieur au seuil (habituellement 500 ng/mL) permet d’exclure le diagnostic de TVP/EP et dispense de réaliser des examens d’imagerie. Des seuils adaptés à l’âge sont en cours de validation.
- Enfin, la mesure du taux de D-dimères après arrêt de l’anticoagulation a été proposée afin d’évaluer le risque de récidive. Toutefois, l’intérêt pratique de cette approche n’a pas été formellement démontré.
CAT si probabilité clinique de TVP/EP haute :
Si la probabilité clinique de TVP/EP est haute ou si le patient présente une situation fréquemment associée à des taux de D-dimères élevés, les examens d’imagerie doivent être prescrits d’emblée.
Définition d’une thrombophilie biologique :
= état prothrombotique lié à la présence d’un facteur biologique de risque acquis ou constitutionnel de MTEV, affectant le plus souvent l’équilibre entre facteurs pro-coagulants et inhibiteurs naturels de la coagulation.
Principal facteur biologique de risque acquis de thrombophilie :
Ce sont principalement les anticorps dits « antiphospholipides » spécifiques de complexes associant des phospholipides anioniques (retrouvés in vivo sur la cellule endothéliale et la plaquette activée) et des protéines qui peuvent être la β2-glycoprotéine I (β2GPI) mais aussi la prothrombine, l’annexine V ou la protéine C.
Signes cliniques évocateurs de la présence des anticorps anti-phospholipide :
=> surviennent le plus souvent chez l’adulte avec :
- des thromboses artérielles ou veineuses, ces dernières affectant les membres inférieurs mais aussi d’autres vaisseaux (veines splanchniques, cérébrales, rénales, etc.) ;
- des pathologies vasculaires placentaires : fausses couches précoces (≥ 3), mort fœtale tardive inexpliquée…
+ D’autres manifestations sont possibles : thrombopénie, livedo réticulaire, valvulopathie cardiaque inexpliquée, etc.
Diagnostic biologique d’anticorps antiphospholipides :
= affirmé devant :
- la présence d’un anticoagulant circulant de type lupique qui devra être recherché à l’aide de tests de laboratoire spécifiques phospholipo-dépendants (TCA sensibilisé et temps de venin de vipère Russell dilué). Tout traitement anticoagulant doit être signalé sur la prescription, certains d’entre eux interférant avec leur dépistage.
- et /ou la présence d’IgG ou d’IgM anticardiolipine et/ou anti-β2GPI par méthode ELISA.
=> La persistance à 12 semaines de ces anticorps doit être contrôlée, de très nombreux anticorps antiphospholipides étant transitoires et non thrombogènes.
Définition du syndrome antiphospholipides :
L’association d’anticorps anti-phospholipides / événement thrombotique définit le syndrome des antiphospholipides.
Circonstances et pathologies pour lesquelles la recherche d’anticorps antiphospholipides est indiquée : (12)
=> tablea 21.2 page 261
5 principaux facteurs de risque constitutionnels de thrombose :
- les déficits en antithrombine : le plus thrombogène, mais le plus rare
- protéine C (PC)
protéine S (PS)
- ainsi que les polymorphismes du gène du facteur V (F5 Leiden) : très fréquent mais peu thrombogène
- et du gène de la prothrombine (F2 G20210A). : très fréquent mais peu thrombogène
=> Ils entraînent une majoration du risque thrombotique veineux variable selon l’anomalie et le statut génétique. Le risque thrombotique augmentant lorsque plusieurs de ces FHR sont associés, lorsqu’un bilan de thrombose est indiqué, tous les FHR doivent être recherchés.
=> C’est l’activité de l’antithrombine, de la PC et de la PS (et non l’antigène) qui doivent être prescrits en première intention pour dépister l’ensemble des déficits.
Indications à recherche des facteurs de risque constitutionnels de thromboses : (4)
+ cas où c’est inutil de les rechercher
- Après un premier épisode de thrombose veineuse (TV) profonde proximale et/ou d’embolie pulmonaire (EP) idiopathique avant 60 ans, a fortiori s’il existe des antécédents familiaux, pour éventuellement discuter la durée du traitement anticoagulant.
- Chez les femmes en âge de procréer que l’accident thromboembolique soit spontané ou provoqué, compte tenu de l’impact potentiel du résultat sur la prise en charge des grossesses ultérieures et le risque thrombotique associé à la prise d’œstroprogestatifs.
- Au décours d’une TV insolite inexpliquée (cérébrale, splanchnique, du membre supérieur).
- Devant toute récidive avant 60 ans de TV proximale ou d’EP, ou de TV distale idiopathique, sans insuffisance veineuse notamment.
=> Les examens sont inutiles au décours d’une TV profonde après 60 ans, en cas de TV superficielle, de premier épisode de TV distale ou en cas de thromboses artérielles sauf cas particulier.
particularité de la recherche des facteurs de risque de thrombose constitutionnel sous anticoagulant :
• La PC et la PS peuvent être dosées lors d’héparinothérapie.
=> mais Lors de traitement par AVK, leur activité est diminuée puisqu’elles sont vitamine K dépendantes, et leur normalisation nécessite au moins trois semaines d’arrêt des AVK. Il est préférable de prélever en résiduel d’une prise d’anticoagulant oral direct (dabigatran, rivaroxaban, apixaban).
+ La PS doit être dosée en dehors d’une grossesse, après au moins deux cycles suivant l’arrêt d’un traitement œstroprogestatif, à distance de tout épisode inflammatoire (déficit acquis).
• Les analyses de biologie moléculaire (F5 Leiden et F2G20210A) sont réalisables sans restriction. Elles nécessitent un consentement éclairé signé du patient.
L’activité de l’antithrombine peut etre diminuée sous héparine ?
= VRAI : l’activité de l’antithrombine peut être diminuée sous héparine (déficit acquis) ;
condition pour confirmer un déficit en inhibiteur :
un déficit en inhibiteur ne peut être affirmé qu’après avoir contrôlé sa persistance avec un autre dosage à distance du premier, en dehors de tout épisode aigu thrombotique ;
