313- Syndrome myélodysplasiques Flashcards
Définition + terrain préférentiel du syndrome myéloprolifératif :
+ signes de découverte
= hémopathies clonales, fréquentes chez l’adulte au-delà de 60 ans, découvertes devant un tableau d’anémie ou fortuitement devant une ou plusieurs cytopénies sanguines.
Pourcentage de syndrome myélodysplasique idiopathique et secondaire :
- 85% idiopathiques
- 15 % secondaires, surviennent dans les années suivant une chimiothérapie ou une radiothérapie pour un autre cancer, mais aussi après exposition à des radiations ionisantes ou au benzène.
Physiopahtologie du syndrome myélodysplasique :
+ physiopathologie de l’évolution
Il s’agit d’une anomalie de production médullaire des cellules sanguines, à la fois quantitative (anémie, thrombopénie, neutropénie) et qualitative (anomalies fonctionnelles des cellules sanguines).
- Ils sont liés à une atteinte clonale de la cellule souche hématopoïétique médullaire, qui du fait d’anomalies cytogénétiques et/ou génétiques acquises entraîne une mort cellulaire (apoptose) excessive responsable d’un défaut de production de cellules matures et donc d’une ou plusieurs cytopénies périphériques (hématopoïèse inefficace par avortement intramédullaire).
=> L’évolution, sous l’action de nouveaux évènements cytogénétiques ou génétiques et également en raison d’une hyperméthylation du génome réduisant l’expression de certains gènes, se fait vers une progression vers la leucémie aiguë myéloïde (LAM).
épidemiologie des syndromes myélodysplasiques :
- Incidence globale + dynamique
- médiane d’âge au diagnostic
- Prévalence des évolutions lentes et rapides
- Leur incidence globale (environ quatre cas pour 100 000 habitants par an) augmente avec l’âge et atteint 70 cas pour 100 000 habitants par an de 70 à 80 ans.
- La médiane d’âge au diagnostic est de 65 à 70 ans.
- L’évolution est prolongée et relativement indolente dans 70 % des cas, avec aggravation progressive des cytopénies (insuffisance médullaire).
- Dans 30 % des cas, l’évolution est plus rapide et plus agressive vers une LAM.
Cause secondaire de syndrome myélodysplasique :
• la chimiothérapie :
- alkylants, les analogues des purines ou les conditionnements d’autogreffe pouvant entraîner l’apparition d’un syndrome myélodysplasique quatre à dix ans après le traitement.
- Les inhibiteurs des topoisomérases II (anthracyclines, VP16) donnent plutôt des LAM secondaires, non précédées d’un syndrome myélodysplasique.
- Plus exceptionnellement, le pipobroman, l’azathioprine sont incriminés. Le méthotrexate n’induit habituellement pas de syndrome myélodysplasique ;
• les toxiques :
- le role du benzène est le mieux établi ;
- la responsabilité du tabagisme est très probable (par le biais des hydrocarbures benzéniques qu’il contient) ;
• les irradiations ionisantes : notez que l’exposition professionnelle aux radiations ionisantes, au benzène, à certains toxiques industriels et aux essais nucléaires.
• les maladies hématologiques acquises :
- syndromes myéloproliferatifs,
- aplasie médullaire
- et hémoglobinurie paroxystique nocturne ;
• certaines maladies constitutionnelles :
- trisomie 21,
- anémie de Fanconi,
- neutropénie de Kostmann,
- neurofibromatose.
=> Ces diverses maladies, à part la trisomie 21, sont toutes très rares, mais responsables d’un tiers des syndromes myélodysplasiques de l’enfant.
Signes cliniques de découvete d’un syndrome myélodysplasique :
- Les signes révélateurs sont ceux d’une anémie dans 80 % des cas : d’installation progressive chez des sujets âgés.
- Dans de rares cas, la maladie est découverte devant un tableau hémorragique en rapport avec une thrombopénie (avec ou sans thrombopathie), ou un état infectieux lié à la neutropénie (voir question neutropénie Fébrile).
- L’association à des maladies auto-immunes et/ou auto-inflammatoire a été décrite (polychondrite atrophiante, vascularite systémique, tableau de polyarthrite séronégative, parmi les plus fréquentes).
Examen complémentaire pour le diagnostic du syndrome myélodysplasique : (5) + indication
- Hémogramme : pour évoquer le diagnostic
- Myélogramme : INDISPENSABLE au diagnsotic + permet en plus de réaliser le caryotype (faisant part du pronostic)
- Examen cytogénétique : INDISPENSABLE pour le diagnostic et le pronostic
- Biopsie médullaire : indispensable en cas de moelle pauvre dans 15% des cas ou lorsqu’on suspecte une myélofibrose.
- Autres examens biologiques : pour éliminer les DD :
• élimine l’anémie normo/macrocytaire :
– dosage de la vitamine B12 et des folates sériques,
– évaluation de la fonction rénale,
– bilan thyroïdien ;
- dosage de la ferritine plasmatique, témoin de la surcharge martiale liée à l’hématopoïèse inefficace et aux transfusions, chez les patients qui vont bénéficier d’un support transfusionnel ;
- dosage de l’érythropoïétine (EPO) sérique pour définir quels patients vont trouver bénéfice à un traitement utilisant une EPO recombinante (un taux peu élevé prédit la réponse à l’EPO dans certaines formes de SMD).
Signes à l’hémogramme duu syndrome myélodysplasique :
- anémie presque constante, d’importance variable : 50 % des patients ont une hémoglobine inférieure à 100 g/l ; elle est normochrome, le plus souvent macrocytaire (parfois normocytaire), et non régénérative.
- thrombopénie : fréquente, modérée, rarement inférieure à 50 g/l, mais un nombre normal ou augmenté de plaquettes n’exclut pas un syndrome myélodysplasique ; l’association d’une thrombopénie modérée et des saignements évoque une thrombopathie associée (anomalie qualitative) ;
- leucocytes : nombre _normal ou diminu_é, lié à une neutropénie (< 1,5 giga/l). La détermination du nombre des monocytes est importante : un nombre supérieur à 1 g/l évoque une leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC), maintenant classée dans un groupe dénommé « syndromes myélodysplasiques/myéloprolifératifs ».
- anomalie morphologique au frottis sanguin ; des anomalies morphologiques des leucocytes,
- par exemple la présence de polynucléaires neutrophiles dégranulés ou avec noyau peu segmenté, sont fréquemment observées.
- Un petit nombre de blastes (généralement inférieur à 5 %) est présent dans environ un quart des cas
=> Figure 5.1 page 83
Signes au myélogramme du syndrome myélodysplasique :
- La moelle est de _cellularité normale ou augmenté_e (moelle riche), contrastant avec les cytopénies périphériques
- Les anomalies morphologiques atteignent une ou plusieurs lignées et peuvent porter à la fois sur le noyau et sur le cytoplasme des cellules = dysmyélopoïèse touchant une ou plusieurs lignes (érythroïde, granuleuse ou mégacaryocytaire) :
- anomalies des érythroblastes (dysérythropoïèse) : anomalies nucléaires diverses, cytoplasmes mal hémoglobinisés ;
- anomalies des précurseurs granulocytaires (dysgranulopoïèse) : cytoplasme pauvre en granulations, neutrophiles matures mal segmentés
- On peut également retrouver un excès de blastes dans 1/4 des cas (cellules immatures). Un nombre de blastes supérieur à 20 % dans la moelle osseuse ou le sang définit une LAM.
- Une technique cytochimique met en évidence le fer mitochondrial, non lié à l’hémoglobine : c’est la coloration de Perls, qui visualise le fer sous la forme de granules dans les érythroblastes (alors appelés sidéroblastes, à ne pas confondre avec les blastes). Dans une forme particulière de syndrome myélodysplasique, les granulations correspondent à des mitochondries surchargées en fer qui se collent autour du noyau, définissant les sidéroblastes « en couronne » (> 15 %), caractéristiques de l’anémie réfractaire sidéroblastique
=> figures 5.2, 5.3 et 5.4 page 85
Résultats de l’examen cytogénétique lors d’un syndrome mmyélodysplasique :
- La réalisation du caryotype indispensable au diagnostic et essentiel du pronostic.
=> Il n’existe cependant aucune anomalie caryotypique spécifique des syndromes myélodysplasiques.
- Le caryotype est anormal dans 50 % des cas des syndromes myélodysplasiques primitifs et dans 80 % des cas de syndromes myélodysplasiques secondaires.
- Il objective surtout des délétions (perte totale ou partielle d’un ou plusieurs chromosomes).
- Les translocations équilibrées sont rares, contrairement aux leucémies aiguës.
- Les chromosomes 5, 7 et 8 sont le plus souvent impliqués ; les anomalies les plus fréquentes sont la délétion du bras du long du chromosome 5, ou del(5q), la monosomie 7 et la trisomie 8.
NB : Ces anomalies sont acquises et ne sont présentes que dans les cellules hématopoïétiques.
Diagnostic différentiel du syndromme mmyélodysplasique :
- les aplasies ou hypoplasies médullaires (de toutes origines) ;
- mais aussi les autres causes d’insuffisance médullaire qualitative (cytopénie(s) et moelle de richesse normale ou augmentée) :
– carence en vitamine B12 ou en folates (le dosage sérique de ces deux vitamines est indispensable au moment du diagnostic d’un syndrome myélodysplasique)
– prise de certains médicaments (Rimifon®, chimiothérapies) ou exposition à des toxiques (plomb, cuivre) ;
– hépatopathie ou effets toxiques de l’alcool ;
– infection virale (VIH, parvovirus B19) ;
– maladie inflammatoire chronique ;
– infiltration médullaire par des cellules leucémiques, lymphomateuses ou de tumeur solide métastasée ;
– myélofibrose.
Critères de classification des syndromes myélodysplasique selon l’OMS (4)
- l’existence d’anomalies morphologiques sur une ou plusieurs des lignées médullaires ;
- le pourcentage de blastes dans le sang et la moelle osseuse
- la présence de sidéroblastes « en couronne ».
- Le caryotype (pour le syndrome 5q moins)
4 catégories de syndrome myélodysplasique :
- anémie (ou cytopénie) réfractaire simple ou avec dysplasie multilignée quand il existe une ou plusieurs cytopénies
- anémie réfractaire sidéroblastique quand on découvre des sidéroblastes « en couronne » dans la moelle osseuse (> 15 %)
- anémie réfractaire avec excès de blastes quand il existe un excès de blastes dans la moelle osseuse (mais moins de 20 %) avec ou sans la présence d’un pourcentage limité de blastes circulants (renommé récemment MDS avec excès de blastes) ;
- syndromes myélodysplasiques avec del(5q) (ou « syndrome 5q– »).
Principal critère pronostic du syndrome myélodysplasique :
La présence de blastes dans le sang et/ou un excès de blastes dans la moelle et/ou une dysmyélopoïèse morphologique sont autant de critères défavorables.
caractéristique du syndrome 5q- :
- Terrain
- Signe biologique
- signe au myélogramme
- analyse cytogénétique = caryotype
- Prévalence parmis les syndrome myélodysplasique
- ttt
- pronostic
- atteint surtout les femmes à partir de 60 ans
- associe une anémie, souvent macrocytaire et non régénérative, à une thrombocytose jusqu’à 1 000 giga/l.
- Le myélogramme retrouve un aspect particulier avec des mégacaryocytes, géants et monolobés
- le caryotype retrouve une délétion du bras long du chromosome 5, isolée.
- Il représente 5 % des syndromes myélodysplasiques
- possède un traitement spécifique = le lénalidomide
- Son pronostic est généralement favorable.
