326- Traitement antithrombotique Flashcards
3 classes d’anticoagulants disponibles :
- Les héparines et molécules apparentées : avec une action quasi immédiate, mais disponibles que sous forme injectable,
- les antivitamine K qui ont une action retardée et sont administrables per os
- les anticoagulants oraux directs (AOD) qui sont des inhibiteurs réversibles directs de la thrombine ou du Xa, administrables per os et qui ne nécessitent aucune surveillance biologique.
Difinition des héparines :
+ mécanime d’action
= polysaccharides sulfatés de taille variable qui exercent leur activité anticoagulante de façon indirecte en se liant à l’antithrombine par l’intermédiaire d’une séquence spécifique pentasaccharidique.
=> La liaison entre cette séquence pentasaccharidique et l’antithrombine induit un changement de conformation de l’antithrombine et accélère l’inactivation des enzymes de la coagulation. Si les chaînes d’héparine ont une longueur importante (au-delà de 18 monosaccharides), la thrombine et le FXa sont inactivés de façon équivalente, alors que lorsque la longueur des chaînes est plus courte, le FXa sera principalement inactivé.
3 types d’héparine :
- les héparines non fractionnées (HNF), d’origine porcine, exerçant leur action anticoagulante par leur activité anti-Xa et anti-IIa ;
- les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), obtenues par dépolymérisation chimique ou enzymatique des HNF, plus homogènes en masse moléculaire, constituées essentiellement de chaînes courtes, ce qui leur confère une activité anti-Xa prédominante ;
- le pentasaccharide (fondaparinux, Arixtra®), obtenu par synthèse, à activité exclusivement anti-Xa.
Propritété pharmocologiques des 3 types d’héparine :
- voie d’administration
- biodisponibilité
- élimination
- demi vie SC et IV
=> tableau 22.1 page 264
Surveillance biologique des HNF :
- À doses curatives = surveillance quotidiennement par la mesure de l’héparinémie (activité anti-Xa, cible : 0,3 à 0,7 UI/ml) ou à défaut par le TCA (cible habituellement entre 2 à 3 fois le temps du témoin)
=> l’héparinémie est préférée au TCA.
Cette mesure doit être effectuée au minimum quatre heures après l’instauration du traitement ou le changement de dose puis à n’importe quel moment en cas de perfusion IV continue, mais doit être effectuée à la moitié du temps qui sépare deux injections en cas de traitement par voie sous-cutanée.
- la surveillance du taux de plaquettes est INDISPENSABLE afin de dépister une thrombopénie induite par l’héparine, complication thromboembolique rare (0,5 à 1 % des cas) mais grave nécessitant l’arrêt immédiat de l’héparine ou de l’HBPM et le relais par un autre anticoagulant à action rapide, tel que le danaparoïde de sodium (Orgaran®).
=> Pour la surveillance des plaquettes il faut réaliser une numération plaquettaire :
- avant le traitement (afin de déterminer le taux de plaquettes de base) ;
- puis deux fois par semaine pendant les trois premières semaines et une fois par semaine si le traitement est prolongé.
Surveillance biologique des HBPM :
=> ne nécessite aucune surveillance de son efficacité. Sauf si :
- poids extrême (obèse ou
- insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/min) ;
- risque hémorragique ou survenue d’une manifestation hémorragique ;
=> Le prélèvement sanguin pour dosage de l’héparinémie doit être réalisé quatre heures après la troisième injection s’il s’agit d’un traitement curatif par HBPM administré deux fois par jour et au moins après la deuxième injection si l’HBPM est administrée une fois par jour. La valeur attendue dépend de l’HBPM injectée.
- la surveillance du taux de plaquettes est INDISPENSABLE dans un contexte traumatologique, de chirurgie orthopédique, de prise préalable d’HNF. En cas de traitement préventif par HBPM dans un contexte médical ou lors d’une grossesse la surveillance n’est pas utile.
=> Pour la surveillance des plaquettes il faut réaliser une numération plaquettaire :
- avant le traitement (afin de déterminer le taux de plaquettes de base) ;
- puis deux fois par semaine pendant les trois premières semaines et une fois par semaine si le traitement est prolongé.
Surveillance biologique du fondaparinux :
Le fondaparinux ne nécessite aucune surveillance de son efficacité ni de la numération plaquettaire.
Contre-indications générales des héparines : (4)
– hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients ;
– saignement évolutif cliniquement actif ;
– endocardite aiguë bactérienne ;
– anesthésie péridurale ou rachianesthésie.
Contre-indications spécifiques aux HNF et HBPM : (3)
– antécédent de thrombopénie induite par l’HNF ou les HBPM
– hémorragie intracérébrale ;
– contre-indications spécifiques aux HBPM : clairance de la créatinine
Contre-indications spécifiques au fondaparinux : (3)
– insuffisance rénale sévère avec clairance de la créatinine
– très grande prudence si clairance de la créatinine
– femme enceinte et allaitement à moins d’une nécessité absolue.
Types d’Héparines indiquées pour un traitement préventif des TVP en milieu médical :
En prévention de TVP en cas d’affection médicale aiguë (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, etc.), on peut utiliser l’HNF, les HBPM ou le fondaparinux.
=> Parmi les HBPM, l’enoxaparine (Lovenox®) et la dalteparine (Fragmine®) ont l’AMM dans cette indication. Le fondaparinux (2,5 mg) est également autorisé dans cette indication.
=> Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF.
Indications du ttt héparinitque à visé prophylactique antithrombotique en mileu médicale :
- les patients de plus de 40 ans,
- hospitalisés pour une durée de plus de trois jours en raison :
- d’une décompensation cardiaque ou respiratoire aiguë,
- d’une infection sévère,
- d’une affection rhumatologique inflammatoire aiguë,
- d’une affection inflammatoire intestinale,
=> quand elles sont associées à un facteur de risque thromboembolique veineux :
- âge supérieur à 75 ans,
- cancer,
- antécédent thromboembolique veineux,
- traitement hormonal,
- insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique,
- syndrome myéloprolifératif
Prescription des héparines à visée prophylactique antithrombotique en milieu médical :
- Durée
- ttt associé à ne pas oublier
- posologies
- La durée de prescription recommandée est de sept à quatorze jours.
- Une prophylaxie par compression veineuse élastique est également préconisée en association au traitement anticoagulant.
- À titre d’exemple, l’enoxaparine est administré à la dose de 4 000 UI anti-Xa/0,4 ml en une injection par voie sous-cutanée par jour, et le fondaparinux à la dose de 2,5 mg par jour en sous-cutanée.
- Si un traitement par HNF est nécessaire en raison de contre-indications aux traitements par HBPM ou fondaparinux, l’héparine calcique (Calciparine®) est administrée par voie sous-cutanée à la dose de 5 000 UI toutes les douze heures.
Surveillance des héparines à visée prophylactique en milieu médical :
=> La seule surveillance biologique indispensable pour l‘HNF est celle de la numération plaquettaire deux fois par semaine pendant les trois premières semaines et une fois par semaine si le traitement est prolongé, afin de dépister une éventuelle thrombopénie induite par l’héparine.
Aucune surveillance de la numération plaquettaire n’est nécessaire pour le fondaparinux.
Elle n’est pas recommandée pour les HBPM en milieu médical.
Modalité de prescription des héparines à visée prophylactique en chirurgie :
- Principale héparine utilisé
- posologie en fonction du risque
- l’HNF est abandonnée (sauf insuffisance rénale sévère, risque d’hémorragie important car la demi-vie de l’HNF est plus courte) au profit des HBPM qui sont d’une utilisation plus commode, voire du fondaparinux en chirurgie orthopédique.
- Si risque faible : pas de prophylaxie
- Si le risque est modéré, l’HBPM est administrée par voie sous-cutanée une fois par jour à la dose de 2 000 à 3 000 UI anti-Xa par jour en débutant deux heures avant l’intervention pour une durée totale de huit à dix jours, c’est-à-dire tant que dure le risque thrombogène.
+ Le fondaparinux peut être utilisé dans la prévention thromboembolique lors de la chirurgie abdominale à la dose de 2,5 mg par jour débuté six heures après l’intervention en l’absence de saignement actif.
- Si le risque est élevé, essentiellement en cas de chirurgie du genou ou de la hanche, les HBPM sont utilisées à 4 000 à 5 000 UI par jour.
=> Dans certains cas (chirurgie de la hanche), le traitement peut être prolongé jusqu’à cinq semaines après l’intervention, en pratique jusqu’à déambulation complète du patient.
+ Le fondaparinux peut être utilisé dans la prévention thromboembolique lors de la chirurgie orthopédique à la dose de 2,5 mg par jour débuté six heures après l’intervention en l’absence de saignement actif et poursuivie cinq à six semaines en cas de chirurgie de la hanche.
L’HNF a un antidote ?
= VRAI : l_a protamine_ qui ne neutralise que partiellement les HBPM)
Types d’héparine principal pour le traitement d’une thrombose constituée :
On a le choix entre une héparine standard, une HBPM, ou le fondaparinux
=> Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF en raison :
- d’une plus grande facilité d’emploi (une à deux injections par jour selon le médicament choisi, absence de surveillance plaquettaire systématique pour le fondaparinux) ;
- d’une réduction du risque de thrombopénie induite par l’héparine (sous HBPM et surtout sous fondaparinux).
Prescription d’une HBPM à visée curative d’une thrombose constituée :
- Voie d’administration
- posologie
- L’HBPM peut être administrée en une ou deux injections sous-cutanées par jour suivant les héparines utilisées.
- Si le médicament est administré en deux injections par jour, la dose est comprise entre 80 et 100 UI/kg par injection.
- Si le médicament est administré en une injection par jour, la dose est de 160 à 175 UI/kg par injection.
Srveillaence des HBPM à doses curatives :
- Il n’est pas proposé de surveillance biologique spécifique pour évaluer l’effet anticoagulant/antithrombotique sauf chez le sujet âgé, l’insuffisant rénal modéré, l’enfant ou lors de la grossesse ou en cas de risque hémorragique particulier.
=> L’héparinémie est alors mesurée sur un prélèvement sanguin effectué trois à cinq heures après l’injection : les valeurs attendues varient selon chaque HBPM et le type de traitement (une ou deux fois par jour).
- La numération des plaquettes deux fois par semaine (dépistage des thrombopénies héparino-induites) pendant vingt et un jours puis une fois par semaine si le traitement est prolongé, n’est pas obligatoire.
Les HBPM sont contre-indiqués si insuffisance rénale sévère ?
= VRAI : Les HBPM sont contre-indiquées en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance créatinine
Prescription du fondaparinuux à visée curative :
- posologie
- surveillance
- contre-indication
- adaptation de la dose en fonction du poids
- En l’absence de contre-indication, le fondaparinux pourra être prescrit et administré à la dose de 7,5 mg par jour, en sous-cutanée,
- sans surveillance biologique.
- Il est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale.
=> Si le poids du patient est inférieur à 50 kg, la dose est de 5 mg par jour ; elle est de 10 mg par jour si le poids est supérieur à 100 kg.
Indications des HNF à visée curative :
=> Le traitement par HNF est recommandé chez les patients :
- insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine
- et pour les patients instables ou susceptibles de bénéficier d’une intervention nécessitant un arrêt temporaire du traitement anticoagulant.
Posologie des HNF à visée curative :
- Voie d’administration
- posologie
- surveillaence
- cibles
- L’HNF peut être administrée en perfusion continue ou par voie sous-cutanée.
- Dans les deux cas, la dose administrée est de 400 à 800 UI/kg/24 heures, cette posologie est systématiquement à ajuster selon les résultats de l’héparinémie, pratiquée quatre à six heures après le début de la perfusion ou à mi-chemin entre deux injections sous-cutanées, ou éventuellement du TCA.
- L’héparinémie doit être comprise entre 0,3 et 0,7 UI/ml. Le TCA doit être maintenu entre 2 et 3 fois la valeur du témoin selon les normes du laboratoire.
+ Si l’héparine est administrée en perfusion IV continue, il est recommandé d’administrer un bolus IV de 50 à 70 UI/kg avant de débuter la perfusion pour atteindre plus rapidement le niveau d’anticoagulation optimal. Il est recommandé de contrôler l’héparinémie ou le TCA tous les jours.
+ Il est également nécessaire de surveiller la numération des plaquettes deux fois par semaine (dépistage des thrombopénies induites par l’héparine) pendant vingt et un jours puis une fois par semaine si le traitement est prolongé.
Durée max de prescription des héparines
+ CAT si ttt prolongé :
=> Sauf contre-indication, les AVK sont introduits entre le premier et le troisième jour après le début du traitement par l’héparine, de sorte que la durée totale d’héparinothérapie n’excède pas huit à dix jours (évitant ainsi la survenue de thrombopénie induite par l’héparine).
