Hémostase Flashcards

1
Q

Principale fonction de l’hémostase

+ 3 phases :

A

L’hémostase est un processus permettant de garder le sang à l’état fluide dans les vaisseaux.

=> Le système de l’hémostase permet donc à l’état normal d’arrêter les hémorragies et d’éviter les thromboses.

Elle se décompose en trois temps :

  • l’hémostase primaire,
  • la coagulation
  • et la fibrinolyse : visant à détruire le caillot de fibrine ainsi formé par la coagulation

=> Les trois processus se déclenchent en fait simultanément et sont étroitement imbriqués, avec la participation de cellules, de protéines et de phospholipides.

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2
Q

Principals temps de l’hémostase primaire : (3)

+ finalité

A

L’hémostase primaire comporte :

  • une vasoconstriction,
  • puis l’adhérence plaquettaire au sous-endothélium,
  • suivie de l’activation et agrégation plaquettaire

=> Elle aboutit à la formation du premier thrombus à prédominance plaquettaire.

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3
Q

3 Etapes de la coagulation :

+ finalité générale

A

La coagulation est une séquence d’activations enzymatiques en cascade, initiée par un récepteur cellulaire, le facteur tissulaire.

Les facteurs de la coagulation intervenant ensuite sont des proenzymes, devenant actifs sous l’effet du facteur de coagulation activé qui les précède le plus souvent dans la cascade.

La dernière étape est la transformation du fibrinogène en fibrine, qui constitue la trame du caillot hémostatique.

=> La coagulation qui aboutira au caillot définitif complète l’hémostase primaire et met en jeu, elle aussi, des cellules et des facteurs plasmatiques avec des phospholipides et du calcium.

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4
Q

4 acteurs principaux de l’hémostase primaire :

A

Grâce à quatre acteurs principaux :

  • deux types cellulaires,
  • les plaquettes
  • les cellules endothéliales,
  • et deux protéines plasmatiques,
  • le facteur Willebrand (vWF)
  • et le fibrinogène.
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5
Q

A l’état physiologique, l’endothélium présente des facteurs pro ou anti-agrégants plaquettaires ?

A

À l’état physiologique, l’endothélium exprime des propriétés antiplaquettaires, anticoagulantes et donc antithrombotiques qui peuvent être modifiées lors de circonstances pathologiques.

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6
Q

Facteurs présents à la surface des plaquettes + caractéristiques :

A

=> Les plaquettes circulent à l’état non activé.

  • Elles portent à leur surface des récepteurs , dont les plus importants sont :
  • la glycoprotéine GPIb,
  • le complexe glycoprotéinique GPIIb/IIIa (ou intégrine αIIβ3)
  • et le récepteur de la thrombine.

=> Ces glycoprotéines permettent aux plaquettes de se lier spécifiquement à certaines protéines comme le vWF et le fibrinogène.

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7
Q

Définition du facteur Willebrand :

+ role

A

Le vWF est une grosse protéine multimérique, circulant complexée avec le facteur VIII ;

+ sa taille est régulée par une métalloprotéinase, ADAMTS13.

=> Le vWF constitue une sorte de « colle » pour les plaquettes qui se fixent au sous-endothélium par l’intermédiaire de la GPIb et de GPIIb/IIIa. Pour exercer ce rôle, le vWF change de forme et s’allonge, ce qui lui permet d’augmenter le nombre de sites de liaison aux plaquettes

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8
Q

Lieu de fabrication + role du fibrinogène dans l’hémostase primaire:

A
  • Le fibrinogène est synthétisé par le foie.
  • L’agrégation plaquettaire consistera en l’établissement de ponts de molécules de fibrinogène entre les GPIIb/IIIa de différentes plaquettes.
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9
Q

3 temps de l’hémostase primaire :

+ physiopathologie :

A

1) Temps vasculaire

Le temps vasculaire comporte une vasoconstriction quasi immédiate favorisée par des médiateurs d’origine plaquettaire, endothéliale ou neurovégétative.

=> Cette vasoconstriction a pour effet de réduire voire d’arrêter le flux sanguin (cas des petites veines) et donc d’assurer une hémostase initiale.

2) Adhérence plaquettaire

L’adhérence est une interaction entre les plaquettes et le sous-endothélium auquel elles vont se fixer.

=> La fixation se fait essentiellement par l’intermédiaire du vWF qui établit un pont entre les glycoprotéines Ib plaquettaires et le sous-endothélium. Le collagène du sous-endothélium joue également un rôle important dans l’adhérence plaquettaire en se fixant à des glycoprotéines plaquettaires (notamment la GPVI) et au vWF.

3) Agrégation plaquettaire

Les glycoprotéines IIb/IIIa changent de conformation lors de l’activation plaquettaire et cette modification permet l_a fixation du fibrinogène en présence de calcium_ et l’agrégation.

=> Celle-ci repose donc sur l’interaction des plaquettes entre elles, médiée essentiellement par le fibrinogène qui crée un thrombus initial, lequel sera consolidé ensuite par la coagulation et la formation de la fibrine.

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10
Q

Principales cellules impliqués dans la coagulation :

A

Les cellules les plus importantes dans la coagulation sont :

  • les cellules endothéliales,
  • les monocytes,
  • les plaquettes
  • et les cellules périvasculaires.

=> La coagulation a lieu à la surface des plaquettes activées, dont la membrane expose alors des phospholipides anioniques au niveau desquels les facteurs de la coagulation vont pouvoir se fixer.

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11
Q

Facteurs impliqués dans la coagulation
+ lieu de fabrication :

A
  • Les facteurs de coagulation sont des proenzymes, toutes synthétisées par le foie.
  • Ils circulent sous forme non active.
  • le FVII (ou proconvertine) et le FII (ou prothrombine) sont des proenzymes qui sont transformées, lors de l’activation de la coagulation, en formes actives : FVIIa (ou convertine) et FIIa (ou thrombine).
  • Seuls deux facteurs ne sont pas des proenzymes : le FV et le FVIII , mais ils doivent néanmoins préalablement être activés par la thrombine, afin d’exercer un rôle de cofacteur pour les enzymes que sont le FXa et le FIXa, respectivement.
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12
Q

Facteur de la coagulation vitamine k dépendant :

A
  • Quatre facteurs de la coagulation (FII, FVII, FIX et FX)
  • et deux inhibiteurs (protéine C et protéine S : PC et PS)

=> nécessitent la présence de la vitamine K pour être synthétisés sous forme active pouvant alors se fixer aux phospholipides en présence de calcium.

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13
Q

2 voies d’activation de la coagulation :

+ physioapthologie générale

A

la voie intrinsèque, dans laquelle la coagulation est déclenchée par un activateur de la phase contact.

=> Le système du « contact », est appelé ainsi car il est activé lors du contact du sang avec une surface mouillable comme le verre (ou le kaolin, la silice ou l’acide ellagique utilisés dans les tests de laboratoire). Le système du « contact » comprend notamment le FXI et le FXII, mais ce dernier ne joue pas de rôle physiologique significatif.

• la voie extrinsèque, qui est activée par le facteur tissulaire (FT) – complexé au FVII activé. Le FT est un composant essentiel de la thromboplastine utilisée pour mesurer le temps de Quick au laboratoire (voir chapitre IV).

=> Cette conception duelle de la coagulation reflète assez justement les mécanismes mis en jeu in vitro

=> figure 19.1 page 236

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14
Q

Conception actuelle de la coagulation in vivo :

  • Elément déclencheur
  • etape clé + facteur clé
A
  • L’élément déclenchant de la coagulation in vivo est l’expression à la surface des cellules d’une protéine membranaire, appelée « facteur tissulaire » (FT).

Le FT fixe le FVII circulant, et cette action déclenche la coagulation.

=> Dès lors, la cascade de réactions enzymatiques de la coagulation déclenchée par le FT aboutit à la formation d’une enzyme, la thrombine, qui transforme le fibrinogène soluble en réseau de fibrine insoluble.

=> La génération de thrombine provient tout d’abord :

  • d’une voie directe initiée par le complexe FT/FVIIa,
  • puis d’une voie d’amplification
  • et de propagation

=> FIgure 19.2 page 237

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15
Q

Caractéristiques de la Voie directe d’initiation FT/FVIIa-dépendante :

  • Facteur d’activation
  • etape clé
  • événement déclencheur
A

=> Dans ce cas, l‘activation du FX est assurée directement par le FT/FVIIa, après formation d’un complexe ternaire FT/FVIIa/FX.

  • Le FXa est ensuite inclus dans un complexe appelé « prothrombinase » qui comprend,
  • outre le FXa, le FVa,
  • des phospholipides cellulaires (qui peuvent être issus des plaquettes et sont alors appelés « facteur 3 plaquettaire »)
  • et du calcium.

=> Le complexe prothrombinase active la prothrombine (FII) en thrombine (FIIa).

=> La thrombine est une enzyme extrêmement puissante. Son principal substrat est le fibrinogène. Une molécule de thrombine peut coaguler 1 000 fois son poids de fibrinogène.

  • Cette voie « directe » est rapidement mise en jeu au décours d’une brèche vasculaire. Elle conduit souvent à une génération de thrombine insuffisante avec la mise en place d’un caillot hémostatique peu solide, et une seconde voie d’activation est donc nécessaire.
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16
Q

Carctéristiques de la voie d’amplification et de propagation :

A

=> Le FVIIa complexé au FT active aussi le FIX en FIXa.

=> Le FIXa, en présence d’un cofacteur catalyseur, le FVIII préalablement activé, forme un complexe avec les phospholipides et le calcium qui active le FX en FXa.

Ce complexe activateur du FX, appelé « tenase » par les Anglo-Saxons, amplifie de façon très efficace la génération de thrombine.

Cette voie d’amplification est mise en jeu grâce aux traces de thrombine générée par la voie directe, qui active le FVIII (et donc la formation de la ténase), le FV (et donc la formation de la prothrombinase) et les plaquettes, source de phospholipides procoagulants.

=> La thrombine, outre son action sur le fibrinogène, catalyse donc sa propre génération : elle favorise non seulement l’activation du FVIII en FVIIIa, du FV en FVa, mais aussi celle du FXI en FXIa, qui peut alors activer le FIX en FIXa.

=> Ces trois boucles de rétroactivation sont essentielles à une hémostase efficace avec la formation d’un caillot solide, comme en atteste le syndrome hémorragique constaté chez les patients déficitaires en FVIII (hémophilie A), mais aussi en FV ou en FXI .

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17
Q

Caractéristiques de la fibrinoformation :

2 voies d’activation

A

=> Elle résulte de ces deux voies d’activation.

  • La thrombine protéolyse le fibrinogène en libérant deux petits peptides : les fibrinopeptides A et B.

Les monomères de fibrine ainsi formés polymérisent spontanément et forment un premier réseau de fibrine, instable, fragile et soluble.

  • L’activation par la thrombine du FXIII , générant du FXIIIa, permet la consolidation du caillot. Le FXIIIa met en effet en place des liaisons covalentes entre les monomères de fibrine et en particulier entre les domaines D du fibrinogène ; le réseau de fibrine ainsi formé est très solide et stable, emprisonnant des globules rouges, d’où l’aspect du thrombus rouge qui termine la coagulation.
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18
Q

3 systèmes inhibant la coagulation :

A
  • Antithrombine
  • Système protéine C/protéine S
  • Tissue factor pathway inhibitor
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19
Q

Caractéristiques de l’antithrombine :

  • mécanisme daction
  • facteur agmentant son action
  • signe si déficit
A
  • L’antithrombine, agit en se couplant en rapport équimolaire à la thrombine ou au FXa qu’elle inhibe.
  • Son action est augmentée par les molécules d’héparane sulfate présentes à la surface de l’endothélium ou par les héparines (utilisées comme anticoagulants) qui, en se liant à l’antithrombine, la modifient et la rendent plus active.

+ L’antithrombine est aussi un inhibiteur partiel du FIXa et du FXIa.

=> Les déficits en antithrombine s’accompagnent de maladie thromboembolique veineuse parfois sévère et de révélation assez précoce.

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20
Q

Carcatéristiques du mécanisme protéine C et S :

  • Dépend de quel facteur ?
  • mécanisme d’action
  • signe si déficit
A

=> La protéine C (PC) est une proenzyme vitamine K-dépendante.

  • Il existe à la surface des cellules endothéliales un récepteur spécifique de la PC (EPCR, Endothelial Protein C Receptor). La PC peut être transformée en PC activée (PCa) par la thrombine préalablement fixée à la thrombomoduline, protéine récepteur, elle aussi exprimée à la surface des cellules endothéliales.

=> L’action de la PCa est amplifiée par son cofacteur, la protéine S (PS), synthétisée elle aussi par le foie en présence de vitamine K.

=> La PCa est un inhibiteur très puissant des FVa et FVIIIa.

=> Ce fonctionnement du système de la PC illustre parfaitement les capacités d’adaptation de l’endothélium au risque thrombotique : à l’état de repos, l’endothélium exprime à sa surface la thrombomoduline qui permet à la thrombine de générer un anticoagulant, la PCa. À l’état activé, la cellule endothéliale internalise la thrombomoduline et exprime à sa surface le FT, facteur déclenchant la coagulation.

  • Les déficits en PC ou PS sont associés à un risque majoré de thromboses veineuses, observation soulignant l’importance de ce système inhibiteur.
21
Q

Caractéristique du Tissue Factor Pathway Inhibitor (=TFPI)

  • Mécanisme
  • signe si déficit
A

=> Le TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) est un inhibiteur naturel de la voie d’initiation de la coagulation.

  • Sa présence explique en partie que l’activation directe par le FVIIa du FX in vivo soit limitée et souligne l’importance de la voie d’amplification dépendante du complexe ténase associant les facteurs antihémophiliques.

En effet, dès les premières traces de FXa formées, le TFPI fixe et inhibe le FXa et constitue ensuite un complexe quaternaire FT/FVIIa + TFPI/FXa dans lequel le FVIIa est inhibé.

  • On ne connaît pas à ce jour de pathologie prothrombotique associée à un déficit en TFPI .
22
Q

Défnition de la fibrinolyse :

A

Il s’agit d’un processus physiologique qui empêche l’installation mais surtout l’extension du caillot en détruisant les polymères de fibrine une fois l’endothélium réparé.

=> Lorsque le caillot est formé, la fibrinolyse physiologique peut donc restituer la perméabilité du vaisseau.

23
Q

Mécanisme d’action de la fibrynolyse :

A

=> La fibrinolyse repose sur la transformation du plasminogène, proenzyme inactive d’origine hépatique, en plasmine, qui est une enzyme protéolytique puissante mais non spécifique.

  • Le plasminogène a une forte affinité pour le réseau de fibrine. La plasmine est donc formée au contact de ce réseau et détruit préférentiellement la fibrine libérant des PDF (produits de dégradation de la fibrine) et des dimères du domaine D (ou D dimères), mais elle peut aussi dégrader le fibrinogène ou certains facteurs de coagulation.
24
Q

2 voies d’activation du plasminogène en plasmide :

A
  • le t-PA, ou activateur tissulaire du plasminogène (t-PA, tissue Plasminogen Activator), synthétisé de façon quasi exclusive par les cellules endothéliales et libéré sur le site du caillot ;
  • l‘urokinase, ou u-PA (u-PA, urokinase-type Plasminogen Activator), qui ne circule pratiquement pas à l’état libre. Seule circule dans le sang une proenzyme appelée pro-urokinase ou scu-PA, appelée ainsi car ne comprenant qu’une simple chaîne peptidique (sc, single chain). L’activation de la pro-urokinase en urokinase se fait essentiellement au niveau du caillot et peut être favorisée par le système contact.
25
Q

2 types d’inhibiteur de la fibrinolyse :

A
  • les inhibiteurs plasmatiques de la plasmine, principalement l’α2-antiplasmine (ou antiplasmine rapide), mais aussi l’α2-macroglobuline
  • et des inhibiteurs du t-PA et/ou de l’u-PA ; ces inhibiteurs portent le nom de PAI (Plasminogen Activator Inhibitor) : PAI-1, inhibiteur principal du t-PA, et PAI-2, présent surtout chez la femme enceinte car synthétisé par le placenta et qui inhibe préférentiellement l’urokinase.
26
Q

Test explorant l’ensemble de l’hémostase :

A

= AUCUN : En routine, on ne dispose d’aucun test d’étude global de l’hémostase : on aura donc recours à des tests qui exploreront soit l’hémostase primaire, soit la coagulation, soit la fibrinolyse.

27
Q

Tests explorant l’hémostase primaire : (5)

A
  • Numération plaquettaire
  • Temps de saignement et d’occluusion plaquettaire
  • Dosage du facteur Willebrand
  • etude des fonctions plaquettaires par agrégométrie photométrique
  • Etude des récepteurs membranaires plaquettaires par cytométrie en flux.
28
Q

Caractéristiques de la numération plaquetttaire :

  • Valeur normale
  • 1ere cause de thrombopénie à rechercher
A

= fait partis de la NFS classique :

  • Le nombre normal de plaquettes est de 150 à 400 giga/l
  • Chez certains individus, il peut exister une agrégation anormale des plaquettes en présence d’acide éthylène diamine tétra-acétique (EDTA).

=> Ainsi, devant toute thrombopénie, l’absence d’agrégats in vitro doit être vérifiée.

+ L’analyse morphologique des plaquettes sur frottis sanguin à la recherche d’amas plaquettaires, d’une anomalie de taille, est indispensable en cas de thrombopénie ou de thrombopathie.

29
Q

Caractéristiques du temps de saignement et d’occlusion plaquettaire :

  • Définition
  • méthode
  • Interet et indication
A

= Le temps de saignement est le temps nécessaire à l’arrêt d’une hémorragie localisée au niveau d’une plaie cutanée superficielle.

  • Il est aujourd’hui réalisé selon la méthode d’Ivy avec une incision faite sur la face antérieure de l’avant-bras sous une pression de 40 mm Hg.
  • Il ne peut en aucun cas être considéré comme un examen d’évaluation du risque hémorragique (péri-opératoire notamment), mais il peut s’inscrire dans une démarche diagnostique à condition de bien en poser les indications et d’en connaître les limites. Il est donc de plus en plus rarement pratiqué
  • Le temps d’occlusion plaquettaire (TOP), réalisé sur sang total avec un appareil spécifique (le PFA (« Platelet Function Analyzer »), est un test global d’hémostase primaire très sensible aux déficits en vWF. Il peut donc être utilisé pour le dépistage de cette maladie, mais il est peu sensible pour la détection de nombreuses thrombopathies.
30
Q

2 méthodes pour le dosage duu facteur Willebrand :

A
  • l’une est immunologique et quantifie le vWF grâce à des anticorps spécifiques : on parle alors de mesure du vWF : Ag
  • l’autre est fonctionnelle et quantifie le vWF par son activité cofacteur de la ristocétine. La ristocétine est un antibiotique non utilisé en thérapeutique qui entraîne une agglutination des plaquettes en présence de vWF. On parle de mesure du vWF : RCo.

=> En clinique, l’étude du « complexe Willebrand » doit comporter systématiquement un dosage du vWF : RCo, du vWF : Ag et de l’activité coagulante du FVIII (FVIII : C) dont le vWF est la molécule porteuse.

31
Q

Caractéristiques de l’étude des fonctions plaquettaires par agrégométrie photométrique :

  • principe
  • indication
A

= tests in vitro qui sont du ressort d’un laboratoire spécialisé.

Le test de référence est l’agrégométrie, qui consiste à étudier l’agrégation plaquettaire en présence d’inducteurs spécifiques : ADP, collagène, ristocétine, thrombine, acide arachidonique, notamment.

=> Ces tests sont indispensables au diagnostic d’une thrombopathie.

32
Q

caractéristiques de l’étude des récepteurs membranaires plaquettaires par cytométrie en flux :

  • Méthode
  • interet
A

La cytométrie en flux est une technique permettant d’identifier certaines cellules après les avoir marquées avec des anticorps spécifiques.

Elle permet de quantifier les récepteurs membranaires essentiels que sont GPIIb/IIIa (indispensables à l’agrégation) ou GPIb (indispensable à l’adhérence), ou de mesurer l’état d’activation plaquettaire.

33
Q

Tests explorant la coagulation : (7)

A

=> Toutes les réactions enzymatiques de la coagulation nécessitent la présence de calcium. Les prélèvements de sang sont donc en pratique collectés dans des tubes contenant du citrate de sodium qui chélate le calcium et empêche une coagulation immédiate. Puis, lors de la réalisation des tests de coagulation, du calcium est ajouté au plasma.

  • Temps de céphaline + activateur
  • Temps de Quick
  • Dosage du fibrinogène
  • Temps de thrombine
  • Dosage spécifiquues des facteurs de la coagulation : dosage individuel des facteurs.
  • Dosage des inhibiteurs de la coagulation
  • Etudes par biologie moléculaire :
  • Recherche des mutations de l’hémophilie
  • recherche muutation du FV
  • Recherche des gène de la prothrombine
34
Q

Valeurs normales et anomales des tests explorant la coagulation :

  • TCA
  • TP
  • Fibrinogène
  • Facteurs coag
  • F.Willebrand et FVIII
  • Temps de saignement Ivy
  • Temps de lyse des euglobines
  • D-dimères latex
  • D-dimère ELISA
A

=> tableau 19.1 page 241

35
Q

Méthode du TCA

+ valeurs normales et anormales :

A

Cet examen consiste à activer la voie intrinsèque de la coagulation par différentes substances : le kaolin (TCK, temps de céphaline kaolin), ou plus souvent la silice micronisée ou l’acide ellagique.

  • Chez l’adulte, la valeur normale moyenne du TCA est de 30 à 34 secondes habituellement, mais elle doit être définie dans chaque laboratoire.

=> On considère que le TCA est anormal lorsque le rapport temps du malade/temps du témoin (M/T) est supérieur à 1,2. Un laboratoire doit donc toujours rendre un temps témoin pour permettre une interprétation adéquate du test.

=> Chez l’enfant, on admet que le TCA est plus long, avec une limite supérieure normale du rapport M/T de 1,3.

36
Q

Le TCA est modifié en cas de thrombopénie ou de thrombopathie ?

A

= FAUX : Dans ce test, la céphaline est un phospholipide qui remplace celui des plaquettes. Le TCA n’est donc pas modifié en cas de thrombopénie ou de thrombopathie.

37
Q

Facteurs exploré par le TCA :

A

Le TCA explore :

  • les facteurs du système contact (FXII et FXI, mais aussi kininogène de haut poids moléculaire et prékallicréine),
  • du complexe antihémophilique (FIX, FVIII),
  • du complexe de la prothrombinase (FX, FV),
  • la prothrombine (FII)
  • et le fibrinogène (ex-FI).
38
Q

Médicaments allongeant le TCA :

A

=> Il est allongé par la présence de médicament d’activité anti-IIa et/ou anti-Xa comme les héparines ou les anticoagulants oraux directes (dabigatran, rivaroxaban)

39
Q

Principe du temps de Quick

+ valeurs normales et anormales :

A

= Il consiste à mesurer le temps écoulé jusqu’à formation de fibrine après addition à un plasma citraté d’un excès de thromboplastine calcique contenant du FT, des phospholipides et du calcium.

  • Normalement, la formation d’un caillot est initiée en 12 à 13 secondes, qui correspondent donc au temps de Quick d’un sujet sain.

=> Il est habituel d’exprimer après étalonnage le temps de Quick en pourcentage (70 à 100 % correspondant aux valeurs normales) = taux de prothrombine (TP).

  • Le temps de Quick est allongé si le rapport temps de Quick du malade/temps de Quick du témoin est supérieur à 1,2. Cela correspond en règle à un écart par rapport au temps du témoin supérieur à 2 secondes avec une valeur de TP inférieure à 70 %.
40
Q

Facteurs explorés par le Temps de Quick :

A

Le temps de Quick explore :

  • les facteurs VII, X, V, II
  • et le fibrinogène.
41
Q

Médicaments modifiant le temps de Quick :

A

Il est utilisé pour surveiller les traitements par antagonistes de la vitamine K et est alors exprimé en INR (rapport international normalisé).

42
Q

Caractéristiques du dosage du fibrinogène :

  • Pathologie diminuant le fibrinogène (3)
  • principe du dosage
  • valeur normale
A
  • Les déficits en fibrinogène peuvent être associés à de nombreuses pathologies :
  • insuffisance hépatocellulaire,
  • coagulation intravasculaire disséminée (CIVD),
  • syndrome de défibrination.
  • Ce dosage dérive du temps de thrombine et permet donc de quantifier le fibrinogène fonctionnel, ou fibrinogène procoagulant.
  • Le taux normal de fibrinogène est de 2 à 4 g/l.
43
Q

définition de la dysfibrinogénémie :

A

= une anomalie qualitative, le fibrinogène étant présent en quantité normale ou subnormale mais fonctionnellement déficitaire

44
Q

Principe du temps de thrombine :

+ prinicpale étiologie d’un allongement

A

Cet examen simple consiste à apprécier le temps de formation du caillot en présence de thrombine.

=> Il est allongé dans la plupart des anomalies du fibrinogène, mais aussi en cas de présence, accidentelle ou non, d’héparine dans l’échantillon biologique. Il est aussi très sensible au dabigatran.

45
Q

Principe du dosage des inhibiteurs de la coagulation :

A

Tous les inhibiteurs peuvent être dosés par une méthode fonctionnelle ou antigénique : antithrombine, PC, PS.

+ On peut aussi évaluer la sensibilité d’un patient à la PCa qui, normalement, en inactivant le FVa et le FVIIIa, allonge significativement le TCA quand elle est ajoutée au plasma.

=> Le test effectué est donc appelé « r_echerche de résistance à la PCa_ » et le résultat est exprimé par un rapport « TCA avec PCa/TCA sans PCa » qui est normalement supérieur à 2.

Cette résistance à la PCa n’est plus recherchée en première intention car elle témoigne le plus souvent de la présence d’un FV Leiden qui en pratique est identifiée en biologie moléculair

46
Q

3 principales applications de la biologie moléculaire pour étudier l’hémostase :

A
  • la recherche de mutations responsables d’hémophilie A ou B ; ceci peut permettre le diagnostic de conductrice d’hémophilie ou un diagnostic anténatal ;
  • la recherche de la mutation du FV responsable de la résistance à la PCa (R506Q ou FV Leiden ) ; le FV ainsi muté ne peut plus être protéolysé par la PCa, ce qui entraîne un risque majoré de thrombose veineuse ;
  • la recherche du variant 20210A du gène de la prothrombine : ce polymorphisme plus récemment mis en évidence est aussi un facteur de risque de thrombose veineuse, mais il n’existe pour le dépister aucune méthode de coagulation fiable ; le diagnostic fait donc directement appel à la biologie moléculaire.
47
Q

Tests explorant la fibrinolyse : (3)

A
  • temps de lyse des euglobulines, test de von Kaulla
  • Dosage du plasminogène sanguin : plus trop d’interet car rarement associé à des thromboses
  • Produits de dégradation du fibrinogène et D-dimères.
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Q

Principe du temps de lyse des euglobulines :

+ interet

A
  • Cet examen de base permet de dépister les hyperfibrinolyses franches.
  • La méthode nécessite la formation initiale d’un caillot ne contenant que les euglobulines, celles-ci comprenant notamment le fibrinogène et les activateurs de la fibrinolyse. => Le caillot des euglobulines se lyse spontanément en trois à quatre heures. Un raccourcissement important (une heure voire moins) du temps de lyse des euglobulines témoigne d’une hyperfibrinolyse sévère.

+ Il est possible de doser de façon spécifique les activateurs de la lyse, le t-PA, l’u-PA et les inhibiteurs (PAI-1, alpha2-antiplasmine), mais l’intérêt clinique de ces analyses est limité.

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Q

principe du dosage des produits de dégradation du fibrinogène et D-dimère :

+ indications

A

=> L’action de la plasmine sur la fibrine entraîne la formation de PDF (produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène).

Cet examen n’est pas spécifique, puisqu’il ne différencie pas la dégradation du fibrinogène de celle de la fibrine.

C’est la raison pour laquelle il est souvent remplacé par le dosage des D-dimères, produits de dégradation spécifiques de la fibrine et donc présents en excès s’il y a activation de la coagulation et de la fibrinolyse.

Le dosage des D-dimères est utilisé plus spécifiquement dans le diagnostic d’exclusion des thromboses veineuses profondes et d’embolie pulmonaire. Il a une très bonne valeur prédictive négative : un taux bas (< 500 ng/ml) mesuré avec une technique sensible (ELISA) éliminant une thrombose veineuse avec une sensibilité > 95 %.