216- Adénopathie superficielle

Question 1

Définition des ganglions :

+ nombre dans l’organisme

Answer 1

Les ganglions sont les organes qui drainent la lymphe d’un territoire anatomique, on en compte entre 200–300 dans l’organisme.

Question 2

Définition d’une adénopathie + 3 principales causes :

Answer 2

Une adénopathie est une augmentation de volume pathologique d’un ganglion lymphatique, consécutive à :

• une réaction lymphocytaire et/ou macrophagique à une stimulation antigénique locorégionale ou générale, de nature infectieuse ou tumorale, filtrée par le ganglion ;
• une prolifération tumorale primitive du tissu lymphoïde (lymphome malin) ;
• un envahissement par des cellules malignes non lymphoïdes (métastase ganglionnaire).

Question 3

Diagnostic d’une adénopathie :

Answer 3

= CLINIQUE : présence d’une tuméfaction acquise (> 1 cm) dans l’un des territoires ganglionnaires superficiels : jugulocarotidien, sous-mandibulaire, occipital, sus-claviculaire, axillaire, épitrochléen ou inguinal.

Question 4

Diagnotic différentiel d’une adénopathie : (8)

+ examen complémentaire si doute :

Answer 4

• un lipome (tuméfaction souple ou molle, située sous la peau, stable, souvent en dehors d’un territoire ganglionnaire) ;
• une tumeur parotidienne (au-dessus et en arrière de l’angle de la mâchoire) ;
• une tumeur sous-maxillaire (dans la région sous-mandibulaire, en avant de l’angle et au-dessous du rebord inférieur de la mandibule, accessible à la palpation par voie externe et endobuccale) ;
• une tumeur de la thyroïde (mobile avec la déglutition) ;
• des kystes congénitaux au niveau du cou ;
• l’hydrosadénite en zone sudoripare, en particulier axillaire : sensible, superficielle et adhérente à la peau ;
• une masse vasculaire artérielle (pulsatile) ;
• une hernie inguinale (impulsive à la toux).

=> Si doute faire une échographie

Question 5

Caractéristiques d’une adénopathie bénigne :

Answer 5

= AUCUNE : il n’existe aucun signe sémiologique formel de bénignité d’une adénopathie.

Question 6

Examen complémentaires de 1ere intention :

Answer 6

=> Examens orientés selon les données cliniques :

– un hémogramme sera pratiquement systématique, à la recherche de signes en faveur :

• d’une infection : polynucléose neutrophile, syndrome mononucléosique,
• d’une inflammation : anémie microcytaire ou normocytaire avec vitesse de sédimentation (VS) augmentée,
• d’une hémopathie ;

– une radiographie pulmonaire sera souvent utile,

– d’autres examens seront pratiqués en fonction du contexte :

• prélèvements bactériologiques,
• sérodiagnostics,
• bilan sanguin inflammatoire et hépatique,
• imagerie : échographie ganglionnaire ou abdominale, scanner.

Question 7

Territoire de drainage d’un lymphome :

Answer 7

= un lymphome peut touucher tous les territoires

Question 8

territoire de drainage d’un mélanome :

Answer 8

= un mélanome peut toucher tous les territoires

Question 9

Localisation de la lésion primitive à évoquer si adénopathie cervicale :

Answer 9

• Cuir chevelu
• Dent
• Sinus
• ORL
• Thyroide

Question 10

Localisation de la lésion primitive à évoquer si adénopathie sus claviculaire :

Answer 10

• A gauche = ganglion de Troisier :
• Tube digestif
• Reins
• Testicules
• plevis
• Abdomen
• A droite :
• Poumon
• Médiastin

Question 11

Localisation de la lésion primitive à évoquer si adénopathies axillaires :

Answer 11

• Seins
• Membres supérieurs
• Paroi thoracique

Question 12

Localisation de la lésion primitive à évoquer si adénopathies inguinales :

Answer 12

• membre inférieurs
• Organes génitaux externes
• Anus

Question 13

3 principales étiologies des adénopathies isolées :

Answer 13

• Infections
• Cancers
• Lymphomes

Question 14

Causes infectieuses d’adénopathies isolées :

Answer 14

• Les infections à staphylocoque ou streptocoque sont souvent en cause en présence d’une plaie ou d’une infection cutanée (panaris et ganglion axillaire, par exemple) :
• la maladie des griffes du chat (lymphoréticulose bénigne d’inoculation), avec une adénopathie parfois volumineuse et une possible fistulisation ;
• la tularémie après contact avec du gibier ;
• les infections sexuellement transmissibles pour les adénopathies inguinales : syphilis, chancre mou, maladie de Nicolas et Favre ;
• la tuberculose, qui donne souvent une adénopathie « froide » sans signes inflammatoires et évoluant vers la fistulisation (« écrouelle ») ;
• la toxoplasmose, qui peut donner également une poly-adénopathie (atteinte occipitale typique).

=> la cytoponction ganglionnaire avec examen microbiologique porura etre uutile pour dépister le germe en cause.

Question 15

CAT si cause infectieuse éliminer devant une adénopathies isolée :

Answer 15

=> La recherche d’un cancer dans le territoire de drainage doit être pratiquée en second lieu chaque fois qu’une cause infectieuse ne peut être affirmée.

• Des examens complémentaires spécifiques seront nécessaires : imagerie, biopsie.
• La cytoponction ganglionnaire pourra être utile pour affirmer le caractère néoplasique quand le cancer primitif n’est pas encore connu ou pour affirmer une dissémination (on la fait volontiers en cas de suspicion de cancer du sein ou ORL, car alors la biopsie est une contre-indication).

Question 16

Résumé des territoires physiologiquues de drainage lymphatique et métastases ganglionnaires de cancers selon ces territoires :

Answer 16

=> tableau 1.11 page 154

Question 17

Contexte devant faire évoquer un lymmphome devant une adénopathie isolée :

Answer 17

Le diagnostic de lymphome devra être systématiquement envisagé devant toute adénopathie isolée qui n’a pas fait sa preuve au bout de 4–6 semaines d’évolution.

L’atteinte de l’état général (amaigrissement, sueurs ou fièvre) n’est pas systématique et l’hémogramme sera souvent normal, ou ne montrera que des signes indirects inflammatoires.

Question 18

Avantages et inconveignant des 2 examens essentiels pour le diagnostic de lymphome :

Answer 18

• La cytoponction a l’avantage d’être facile à réaliser, de donner un résultat rapide et de permettre une étude microbiologique. Mais uune cytoponction normale ne permet pas d’éliminer un lymphome d’une part et, d’autre part, la biopsie du ganglion sera toujours nécessaire pour affirmer le lymphome et préciser son type histologique.
• La biopsie ganglionnaire nécessite une organisation préalable, elle peut être réalisée sous anesthésie générale (si profonde) ou locale, de plus en plus par biopsie radioguidée. Elle permet une étude histologique mais aussi de l’immunomarquage, de la biologie moléculaire ou la réalisation d’un caryotype.

=> _C’est le seul examen permettant la classification histologique du lymphom_e. Une congélation du tissu tumoral prélevé doit être faite. En cas d’anesthésie générale et de forte suspicion de lymphome, une biopsie ostéomédullaire pourra être associée.

Question 19

Examen de 1ere intention devant une poly-adénopathie :

Answer 19

= hémogramme

Question 20

Résultats possibles de l’hémogramme devant une poly-adénopathie orientant le diagnsotic étiologique : (6)

Answer 20

• des blastes de _leucémie aigu_ë, souvent associés à une anémie et à une thrombopénie ;
• une hyperlymphocytose constituée de lymphocytes morphologiquement normaux, très évocatrice de leucémie lymphoïde chronique (LLC) ; un immunophénotypage des lymphocytes sanguins devra être réalisé ;
• un syndrome mononucléosique révélant souvent une mononucléose infectieuse (avec classiquement fièvre, angine et splénomégalie ; la sérologie EBV sera demandée) ; il peut également être en rapport avec une autre cause : VIH, toxoplasmose (adénopathies cervicales postérieures surtout ; la sérologie sera demandée) ;
• des lymphoplasmocytes évocateurs de maladie de Waldenström (avec VS augmentée) ;
• une plasmocytose modérée évocatrice de virose (rubéole)
• des cellules lymphomateuses évocatrices de lymphome avec dissémination sanguine

Question 21

Etiologie à évoquer en 2nd intention devant une poly-adénopathie lorsque l’hémogramme n’oriiente pas : (8)

Answer 21

• une infection par le VIH ou une toxoplasmose sans syndrome mononucléosique ;
• une syphilis secondaire ;
• une brucellose ;
• une leishmaniose viscérale ;
• une sarcoïdose ;
• un lupus, une polyarthrite rhumatoïde ;
• un médicament (hydantoïnes) ;
• une histiocytose sinusale.

=> Chacune de ces étiologies aura ses investigations complémentaires propres.

Question 22

Examen paracliinique à réaliser si absence de cause étiologique retrouvée devant une poly-adénopathie :

Answer 22

=> La biopsie ganglionnaire reste l’examen de recherche étiologique à pratiquer en l’absence de diagnostic précis.

Question 23

Principales causes d’adénopathie chez l’enfant :

Answer 23

=> Les étiologies les plus fréquentes sont infectieuses, mais attention toujours éliminer les causes malignes.

• la mononucléose infectieuse ;
• l’infection à CMV ;
• la rubéole (ganglions occipitaux) ;
• l’infection par le VIH ;
• le syndrome de Kawasaki ;
• les infections à pyogènes ;
• la pasteurellose ;
• la maladie des griffes du chat ;
• la tuberculose.

Question 24

La plus part des adénopathies sont bénigne ?

Answer 24

= VRAI : La plupart des adénopathies sont bénignes et infectieuses, mais toute adénopathie qui persiste au-delà de quelques semaines doit être biopsiée.

Question 25

Etiologie à évoquer en premiere intention devant une adénopathies sus-claviculaires :

Answer 25

Les adénopathies sus-claviculaires évoquent en premier lieu une étiologie maligne.

Question 26

Utilités de la ponction ganglionnaire :

Answer 26

La ponction ganglionnaire est très utile pour une étude microbiologique,

• pour dépister un cancer
• ou évoquer un lymphome.

=> MAIS la biopsie ganglionnaire sera toujours nécessaire pour affirmer et typer un lymphome.