316- Lymphomes malins Flashcards

1
Q

Définition des lymphomes :

A

= Les lymphomes constituent des hémopathies lymphoïdes malignes. Ils correspondent donc à des pathologies clonales développées aux dépens de cellules du tissu lymphoïde. Ils peuvent survenir à tout âge.

Certaines formes constituent des urgences thérapeutiques comme le lymphome de Burkitt.

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Q

2 types de lymphomes + prévalence :

A

On distingue :

  • les lymphomes hodgkiniens (LH) antérieurement appelés maladie de Hodgkin. Le LH présente des cellules tumorales caractéristiques que sont les cellules de Hodgkin et de Reed-Sternberg.
  • des lymphomes malins non hodgkiniens (LNH) qui sont les lymphomes l_es plus fréquents._ Pour les LNH, on distinguera donc :
  • les LNH-B au dépens des lymphocytes B correspondant à 85 % des LNH
  • et les LNH-T et NK au dépens des lymphocytes T ou NK qui correspondant à 15 % et dont la physiopathologie reste encore mal comprise et de mauvais pronostic.
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3
Q

Epidémiologie des LNH :

  • Rang
  • Incidence + dynamique
  • Mmédiane d’age
A
  • Les LNH représentent le sixième cancer, en France,
  • avec la survenue de 17 000 nouveaux cas par an et avec une augmentation constante de l’incidence.
  • La médiane d’âge des LNH est de 60 ans
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4
Q

Epidéiologie du LH :

  • Incidence
  • Fréquence
  • Médiane d’age
  • Rang
A
  • Les LH sont plus rares, représentant environ 1 900 nouveaux cas par an en France avec une incidence de 3 nouveaux cas par an pour 100 000 habitants.
  • La médiane d’âge des LH est de 27 ans.
  • Pour les LH, il existe donc un pic d’incidence chez l’adulte jeune, faisant de ce lymphome, le cancer le plus fréquent chez les personnes de moins de 40 ans.
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5
Q

Etiologies des lymphomes :

A
  • 90 à 95 % des lymphomes sont sporadiques sans agent étiologique associé.
  • agents infectieux bactériens ou viraux développés dans les différents sous-types de LNH ;
  • causes d’immunosuppression ;
  • déficits constitutionnels (maladie de Wiskott-Aldrich, ataxie télangiectasie) ;
  • déficits immunitaires acquis :
  • VIH,
  • immunosuppresseurs dans un contexte de greffe d’organe ;
  • pathologies auto-immunes (maladie de Gougerot-Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, lupus).

+ les antécédents familiaux d’hémopathies constituent un facteur de risque de survenue de lymphome.

+ Concernant les facteurs environnementaux des études statistiques montrent un risque accru de développement de lymphomes en cas d’exposition aux pesticides (agriculteurs, viticulteurs).

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6
Q

Signes cliniques du lymphomes :

A

• Hypertrophie tumorale du tissu lymphoïde :

– adénopathie(s) tumorale(s) périphérique(s) ; dans ce cadre, les caractéristiques de l’adénopathie sont d’emblée suspectes

– atteinte de l’anneau de Waldeyer : hypertrophie amygdalienne, base de langue, atteinte du cavum : présence d’une masse asymptomatique, dysphagie, odynophagie, dysphonie, otalgie réflexe… ;

– atteintes ganglionnaires profondes responsables d’un syndrome compressif : atteinte ganglionnaire médiastinale, abdominale ;

– splénomégalie ;

– hépatomégalie ;

– atteinte du tissu lymphoïde de tissus extra-ganglionnaires : tube digestif (bilan de diarrhée, hémorragie digestive…), atteinte ORL (sinus, thyroïde, glandes salivaires, annexes de l’œil…), atteinte pulmonaire, atteinte neurologique (LCR, encéphale, paires crâniennes), cutanée, osseuse, gonadique.

Signes généraux :

– baisse de l’état général : asthénie ; l’état général sera à définir selon l’échelle d’activité de l’OMS ou de Karnofsky

– fièvre, fébricules au long cours : défini comme étant ≥ à 38 °C pendant plus de 8 jours sans cause infectieuse retrouvée ;

– amaigrissement de plus de 10 % du poids du corps ;

– sueurs profuses notamment nocturnes ;

– bilan de prurit pour le LH.

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7
Q

Caractéristiques de l’adénopathie du lymphome :

A

– sa taille importante (supérieure à 2 cm),

– elle est ferme, non inflammatoire, non adhérente aux plans superficiels et profonds,

– elle est indolore (sauf les exceptionnelles adénopathies douloureuses à l’ingestion d’alcool dans le LH),

– elle est non satellite d’une porte d’entrée infectieuse ou d’une lésion tumorale locorégionale (qui doit être recherchée),

– elle est non contemporaine d’un épisode fébrile transitoire,

– son ancienneté est supérieure à un mois ;

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8
Q

Signes biologiques devant faire suspecter un lymphome :

A
  • Anomalie sur la NFP : anémie, leucopénie, thrombopénie par le biais d’une atteinte médullaire lymphomateuse. Présence de cellules lymphomateuses circulantes sur le frottis sanguin.
  • syndrome inflammatoire inexpliqué ;
  • élévation du taux de lactate déshydrogénase (LDH) en sachant que ce marqueur n’est absolument pas spécifique d’un diagnostic de lymphome ;
  • syndrome d’activation macrophagique ;
  • syndrome de lyse tumorale.
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9
Q

Echelle d’activité de l’OMS :

A

=> Tableau 12.1 page 159

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10
Q

3 tableaux révélateurs de lymphomes URGENTS à connaitre :

A

– syndrome cave supérieur rapidement progressif (œdème « en pèlerine », turgescence des jugulaires, circulation veineuse collatérale thoracique, orthopnée) ;

– masse abdominale d’évolution rapidement progressive, notamment révélatrice d’un lymphome de Burkitt chez l’enfant ou l’adulte jeune (douleurs abdominales, syndrome occlusif, compression). Il sera important de documenter dans ce cadre un syndrome de lyse tumorale spontanée ;

– syndrome neurologique de compression radiculo-médullaire.

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11
Q

Bilan d’extension du lymphome :

A
  • Radiographie pulmonaire de référence.
  • Scanner thoraco-abdomino-pelvien à la recherche de localisation ganglionnaire ou extra-ganglionnaire profonde.
  • Examens dirigés en fonction de la localisation et symptômes : examen ORL complet en cas d’atteinte amygdalienne ; IRM cérébrale en cas de troubles neurologiques ; endoscopie digestive en cas de symptômes digestifs…
  • Tomographie par émission de positons (TEP) : important dans le bilan initial et dans l’évaluation des thérapeutiques des lymphomes agressifs et des LH. Il est également plus récemment pratiqué dans le cadre du bilan diagnostic des lymphomes folliculaires.
  • Ponction lombaire pour évaluer la protéinorachie et l’étude cytologique du LCR. Réalisée systématiquement dans les lymphomes agressifs au diagnostic.
  • Biopsie ostéomédullaire et myélogramme pour rechercher une localisation médullaire. _Actuellement, lorsque le bilan d’extension dans le cadre d’un LH est réalisé avec un TEP-scanner, ce qui est obligatoire, il n’est plus nécessaire de réaliser une biopsie ostéomédullaire lors du bilan d’extensio_n, les données du TEP-scanner étant suffisantes.
  • Hémogramme avec le frottis sanguin à la recherche d’un envahissement lymphomateux circulant pouvant être complété par un immunophénotypage sur sang pour typer la population pathologique.
  • Bilan biologique avec :

– ionogramme sanguin, créatininémie, uricémie, phosphore, calcémie ;

– électrophorèse des protéines (existe-t-il un pic monoclonal, une hypo-albuminémie ?) ;

– bilan hépatique ;

– bilan de coagulation ;

– marqueur pronostique : LDH, B2 microglobuline ;

– bilan sérologique : hépatite B et C et HIV (après information du patient) ;

=> Ce bilan d’extension permettra d’évaluer le stade du lymphome selon la classification de Ann Arbor

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12
Q

Classfification d’Ann Arbor :

A

=> Tableau 12.2 page 161

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13
Q

Examens préthérapeutiques : (3)

A
  • Cardiaque : ECG, échographie cardiaque.
  • Fertilité : prévoir la préservation de la fertilité (CECOS et discussion de cryoconservation ovarienne, œstroprogestatifs ± analogue de la LHRH).
  • Examen pulmonaire avec une EFR et DLCO en cas de traitement de chimiothérapie nécessitant de la bléomycine (essentiellement les traitements des LH).
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14
Q

Diagnostic du lymphome :

A

Le diagnostic est le plus souvent porté sur un ganglion par prélèvement chirurgical.

=> Une cytoponction ne suffit pas pour faire un diagnostic.

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15
Q

Méthodes d’étude du ganglion prélevé pour le diagnsotic : (5)

A

- Examen morphologiques : histologique de l’architecture de la prolifération lymphomateuse + morphologique des cellules

- Analyse cytologique : complète l’histologiue par apposition du tissu tummoral sur une lame et analyse cytologique

- Analyse immunoophénotypique :

  • recherche des facteurs de différenciation (CD, cluster de différnetiation) et permet de diistinguer les sous-types de lymphome.
  • Marqueur diagnostique : CD45 marqueur lymphoïde, CD20 marqueur des lymphocytes B, CD3 marqueur des lymphocytes T. Puis au minimum CD10, CD5, CD23 pour permettre de différentier les lymphomes à petites cellules B. Autres marqueurs diagnostiques possibles comme ALK pour les lymphomes anaplasiques.
  • _Marqueur étiologiqu_e : exemple de l’EBV (EBER, LMP).

- Analyse cytogénétique : Des anomalies chromosomiques peuvent alors survenir notamment des translocations pouvant être récurrentes dans certains lymphomes.

  • Analyse moléculaire : Les lymphomes malins sont des pathologies clonales : les cellules lymphomateuses sont toutes issues du même clone. Il est possible par biologie moléculaire de mettre en évidence un réarrangement clonal commun au niveau des gènes, par exemple, ceux des immunoglobulines.
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16
Q

Pic de fréquence des lymphomes Hodgkiniens :

A

Il existe un pic de fréquence chez le jeune de 15 à 35 ans puis un second pic d’incidence chez le sujet âgé vers 70 ans.

17
Q

Au diagnostic, les lymphomes hodgkiniens sont plutôt à un stade localisé ou avancé ?

A

Au diagnostic, les stades localisés sont les plus fréquents avec des atteintes plutôt sus-diaphragmatique avec souvent une atteinte médiastinale qui peut être compressive : présence d’un syndrome cave supérieur, épanchement péricardique souvent réactionnel.

Des atteintes, plus étendues, sont plus rares au niveau sous-diaphragmatique (ganglionnaire, splénique) ou viscéral (foie, poumon, os, médullaire…).

18
Q

Caractéristiques anatomopathologiques des lymphomes Hodgkiniens :

A
  • On retrouvera deux grands sous-types (scléronodulaire ou à cellularité mixte) et deux sous-types plus rares (déplétion lymphocytaire, prédominance lymphocytaire) et la présence de cellules Sternberg ou de Hodgkin.
  • Les cellules de Sternberg correspondent à des cellules géantes binucléolées. Leur phénotype est CD20-, CD30 + et CD15 +.
  • Dans environ 20 % des cas, on retrouve l’expression de l’EBV.

=> Figure 12.3 page 163

19
Q

Facteurs de mauvais pronostic des lymphomes Hodgkiniens :

  • Dans les formes localisées
  • Dans les formes disséminées
A
  • Dans les formes localisées (stade I, II de la classification de Ann Arbor), les facteurs pronostiques sont :
  • l’âge,
  • le nombre d’aire ganglionnaire atteinte,
  • la vitesse de sédimentation,
  • le rapport médiastino-thoracique
  • et la présence de symptômes B.
  • Dans les formes disséminées (stade III, IV), les facteurs de plus mauvais pronostic sont :
  • l’âge au diagnostic > 45 ans,
  • le sexe masculin,
  • le stade IV,
  • l’hémoglobine
  • l’albumine
  • a lymphocytose
  • la leucocytose > 15 000/mm3
20
Q

4 types de lymphomes à petites cellules B :

A
  • Lymphomes folliculaires
  • Lymphomes de la zone du manteau
  • Lymphomes de la zone marginale
  • Lymphomes lymphotocytiques
21
Q

Epidémiologie des lymphomes folliculaires :

  • Ranng
  • Pourcentage des lymphomes
  • Médiane de survie
A
  • Second sous-type de LNH après les lymphomes diffus à grandes cellules B,
  • ils représentent 25 % des lymphomes.
  • la médiane de survie est actuellement supérieure à 15 ans.
22
Q

Signes cliniques des lymphomes folliculaires :

A
  • Cliniquement, ils ont typiquement une évolution indolente
  • La survenue du lymphome est donc, le plus souvent lente, avec parfois des adénopathies notamment profondes de volume important pauci-symptomatique.
  • Les formes disséminées sont très fréquentes avec des tableaux de poly-adénopathies superficielles et profondes, alors que le patient garde un très bon état général.
  • Les atteintes viscérales sont possibles (stade IV) notamment au niveau médullaire.
23
Q

Signes anatomopatholgoiques des lymphomes folluculaires :

  • Biopsie
  • cytologiue
  • phéotypie
  • cytogénétique
A
  • La biopsie ganglionnaire montre une prolifération d’architecture nodulaire et des cellules se développant aux dépens de centre germinatif des ganglions
  • L’aspect cytologique montre des petites cellules dites clivées parfois de plus grandes cellules ou des formes mixtes.
  • L’analyse phénotypique montre l’expression du CD20, CD10 +, CD5– et l’expression de Bcl6 un marqueur du centre germinatif.
  • L’examen cytogénétique retrouve la présence d’une t_ranslocation t(14 ;18)_ qui juxtapose le gène de la chaîne lourde des immunoglobulines et l’oncogène anti-apoptotique Bcl-2 (transcrit IgH-Bcl2)
  • L’expression de Bcl-2 en immunohistochimie est positive.

=> Figure 12.4 page 164

24
Q

Critères de ttt du lymphommes folliculaires : (5)

A

Des critères de traitement ont été élaborés correspondant à la recherche de forme dite de forte masse tumorale.

Les critères pronostiques seront :

  • l’âge > 60 ans,
  • un taux d’hémoglobine
  • la présence d’un envahissement médullaire,
  • une masse ganglionnaire de plus de 6 cm e
  • t une augmentation de la B2-microglobuline.
25
Q

Pourcentage des lymphomes de la zone du manteau :

A

= 3 à 10% des LNH

26
Q

Caractéristiques anatomopathologiques des lymphomes de la zone du manteau :

A

=> Il se développe à partir de la zone du manteau. La prolifération sera, dans un premier temps, nodulaire avec la persistance d’un centre germinatif résiduel puis diffus.

  • L’examen cytologique montre des cellules B de petite taille avec d’autres variantes parfois plus grandes. Ces cellules expriment le CD20+ et CD5+, sont CD10– et CD23–.
  • La cytogénétique retrouve une translocation récurrente t(11;14) juxtaposant le gène des chaînes lourdes des immunoglobulines au gène de la cycline D1 appelé Bcl-1 (chromosome 11). La cycline D1 est donc surexprimée et doit être recherchée en immunohistochimie sur le bloc fixé (cycline D1 +).
  • Les atteintes souvent disséminées, à la fois ganglionnaires et extra-ganglionnaires, avec des localisations fréquentes au niveau digestif (polypose lymphomatoïdes), médullaire et sanguin.
27
Q

Pronostic des lymphomes de la zone du manteau :

A

Le pronostic de ces lymphomes est mauvais impliquant la nécessité de protocoles de chimiothérapie intensifs réalisés pour les patients.

28
Q

Définition de la zone marginale :

A

La zone marginale est retrouvée, physiologiquement, au niveau des ganglions en périphérie de la zone du manteau, à la frontière de la pulpe blanche et de la pulpe rouge et associée à la muqueuse réalisant le tissu appelé MALT (Mucosae Associated Lymphoma Tissue).

29
Q

Caractéristiques anatomopathologiques des lymphomes de la zone marginale :

A

Au niveau du diagnostic, l’aspect sera celui d’un lymphome nodulaire au début puis diffus, fait de petites cellules exprimant le CD20 sans expression du CD5, CD10 et CD23.

Les patients pourront présenter une localisation extra-ganglionnaire dans le cadre d’un lymphome de MALT, un lymphome splénique de la zone marginale ou une forme ganglionnaire.

30
Q

3 types de lymphomes de la zone marginale :

A
  • Lymphome de MALT
  • Lymphomes de la zone marginale ganglionnaire : moins indolentes et peuvent nécessiter de traitement de polychimiothérapie.
  • Lymphome de la zone marginale splénique
31
Q

Caractéristiques des lymphomes de MALT :

  • Localisation préférentielle
  • Association
  • Ttt
A
  • Pour les lymphomes de MALT, les localisations les plus fréquentes sont situées au niveau digestif notamment au niveau de l’estomac. D’autres atteintes d’organe sont possibles (côlon, intestin grêle, thyroïde, cutanée, palpébral, parotide, poumon…).
  • On retrouve une association à des agents infectieux comme Helicobacter pylori pour la localisation gastrique, Borrelia burgdorferi pour les localisations cutanées, Campylobacter jejuni pour les atteintes du grêle.
  • Cela a des conséquences thérapeutiques car l’éradication de ces germes peut entraîner la disparition du lymphome de MALT, forme de LNH très indolente.
32
Q

Caractéristiques des lymphome de la zone marginale splénique :

  • Clinique
  • Association
  • Ttt
A
  • Lymphomes très indolents pouvant être associés à des localisations médullaires et parfois sanguines. Sur le frottis sanguin, il peut être mis en évidence des lymphocytes d’aspect villeux.
  • Peuvent être associés au virus de l’hépatite C qui est à rechercher systématiquement. Le traitement de l’hépatite C peut également guérir le lymphome.
  • En cas de splénomégalie symptomatique ou de cytopénie lié à l’hypersplénisme, les patients peuvent bénéficier d’une splénectomie (qui est d’ailleurs fréquemment diagnostique et thérapeutique).
33
Q

Définition des lymphommes lymphocytiques :

A

Il s’agit de la forme purement ganglionnaire sans hyperlymphocytose de la leucémie lymphoïde chronique qui correspond à une infiltration diffuse du ganglion par des lymphocytes monoclonaux CD20 +, CD5 +, CD10–, CD23 +, comme dans la LLC et dont la prise en charge rejoint, d’ailleurs, celle de la LLC

34
Q

Caractéristqiues des l ymphomes diffus à grandes cellules B :

  • Fréquence, pourcentage
  • Clinique
  • Anatomopathologie
  • Score pronostiic
  • Ttt
A
  • Ils représentent la majorité des patients (35 % des LNH)
  • sur le plan clinique, une présentation agressive. La prise en charge doit être rapide.
  • La biopsie ganglionnaire mettra en évidence une prolifération de grandes cellules ayant une prolifération importante qui détruise l’architecture normale du ganglion (figure 12.5). Ces cellules vont exprimer le marqueur B, CD20.
  • On définit au diagnostic un score pronostic appelé IPI (Index Pronostic International) à partir du stade de Ann Arbor (stade I-II versus III-IV), de l’état général du patient selon l’échelle de l’OMS (0–1 versus 2–4) et du taux de LDH (normal versus anomal).
  • Le traitement est basé sur la polychimiothérapie (CHOP) et les anticorps monoclonaux anti-CD20.

=> Figure 12.5 page 166

35
Q

Caractéristiques des l ymohomes de Burkitt :

  • Fréquence et gravité
  • Anatomopathologie
  • Association
  • Tttt
  • Pronstiic
A
  • Peu fréquents, mais à ne pas méconnaître, car il s’agit d’une urgence thérapeutique.
  • La prolifération a une morphologie diffuse par des cellules de taille moyenne issues du centre germinatif ayant un taux de prolifération extrêmement élevé. Les cellules expriment le CD20, le CD10 mais pas Bcl-2.
  • L’analyse cytogénétique retrouve la présence de translocation récurrente entre le chromosome 8 où se situent l’oncogène c-myc et le gène de la chaîne lourde (t(8;14)) ou légère (t(2;8) ; t(8;22)) des immunoglobulines.
  • Il existe, en Afrique, des formes endémiques liées à EBV. En Europe, 30 % des lymphomes de Burkitt expriment EBV. Ce sous-type histologique est fréquent chez les patients HIV.
  • La masse tumorale peut être impressionnante (syndrome compressif) notamment au niveau de la région iléo-cæcale. Il est important
  • d’éviter d’effectuer une exérèse chirurgicale complète de ces masses (ex : tumeur iléo-cæcale du jeune adulte) car cela va retarder le traitement de chimiothérapie et surtout la masse peut repousser à l’identique en moins d’une semaine. Une biopsie représentative la moins invasive possible est suffisante ;
  • de vérifier l’absence d’envahissement médullaire et méningé au diagnostic (facteur pronostique) ;
  • de gérer la lyse tumorale spontanée ou sous chimiothérapie (syndrome de lyse) compte tenu de la forte prolifération cellulaire.
  • Avec des protocoles de chimiothérapie intensive, lorsqu’ils sont parfaitement appliqués, le pronostic des lymphomes de Burkitt est bon. En cas de présentation blastique, ils correspondent à une LAL3.
36
Q

Caractéirstiques des lymphomes T:

  • Pourcentage
  • Anatomopathologie
  • pronostic
  • Assocaition
A
  • Ces LNH représentent 15 % des lymphomes.
  • Ils vont exprimer les marqueurs T comme le CD3. Il existe de nombreux sous types.
  • Au sein des lymphomes T, on distingue les lymphomes anaplasiques qui peuvent présenter les marqueurs T ou qui sont de phénotype nul.
  • Les lymphomes anaplasiques qui expriment la protéine ALK ont la particularité d’avoir un bon pronostic par rapport aux autres LNH-T.
  • En fonction du contexte, on peut demander la sérologie des rétrovirus HTLV1, agents étiologiques de leucémies/lymphomes T que l’on retrouve chez les patients originaires de zone d’endémie du virus (Japon, Caraïbes, Afrique Noire intertropicale).
37
Q

Définition des lymphomes lymphoblastiques :

A

= Il s’agit de prolifération immature de blastes lymphoïdes au niveau ganglionnaire essentiellement de phénotype T qui correspondent à des formes purement ganglionnaires de leucémies aiguës lymphoblastiques dont ils partagent la prise en charge.

38
Q

Principe thérapeutique du lymphome

A
  • essentiellement basée sur la chimiothérapie et l’utilisation d’a_nticorps monoclonau_x dans les lymphomes B.
  • La radiothérapie est actuellement utilisée, essentiellement, dans les formes localisées de LH.
  • La stratégie de traitement est adaptée aux facteurs pronostiques initiaux.
  • Le traitement est validé en concertation pluridisciplinaire (RCP).
  • Il est fréquent de proposer au patient de participer à des études thérapeutiques après informations et signature d’un consentement éclairé.
  • La surveillance post-thérapeutique est importante pour détecter les rechutes et rechercher les séquelles des traitements utilisés.
39
Q

Pronsotic général du lymphome :

  • Pourcentage de guérison
  • Médiane de survie
A
  • Avec les stratégies de traitement actuelles, 90 % et 65 % des patients porteurs respectivement d’un LH et d’un lymphome diffus à grandes cellules B peuvent être guéris.
  • L’évolution clinique du lymphome folliculaire est caractérisée par de multiples rechutes mais avec les évolutions thérapeutiques, la médiane de survie de patient est proche de 15 à 20 ans.