Insuficiência Renal e Terapia de Substituição Flashcards
A TFG é regulada pelas: (2)
- Arteríola Aferente (chega no rim);
* Arteríola Eferente (sai do rim)
Qual a relação entre Perfusão Renal e TFG?
A não ser que quem entre em ação?
- Direta: se houver diminuição da Perfusão renal, TFG também tende a diminuir;
- Mecanismos autorreguladores do rim
Que substância endógena atua nas Arteríolas Eferentes?
Qual seu efeito?
Qual a sua consequência sobre a TFG?
- Angiotensina;
- Vasoconstricção;
- Aumenta
Quais são os critérios para Injúria Renal Aguda? (2)
•Elevação da Cr sérica > 0,5mg/dl;
ou
• Elevação ≥ 20% se Cr basal > 2,5mg/dl
Que substância endógena atua nas Arteríolas Aferentes?
Qual seu efeito?
Qual a sua consequência sobre a TFG?
- Prostaglandinas;
- Vasodilatação;
- Aumenta
Na IRA ocorre rápida redução do(a) ___, retenção de __, com ou sem diminuição de:
- Taxa de Filtração Glomerular (TFG);
- Escórias Nitrogenadas (Ureia e Creatinina);
- Débito Urinário (DU)
Quais são os critérios para lesão renal por IRA? (3)
- Redução do DU < 0,5ml/Kg/h por 12h;
- Aumento da Cr sérica em 2x;
- Decréscimo da TFG > 50%
Quais as manifestações clínicas mais exuberantes na IRA? (6)
- Sobrecarga de Volume Intravascular;
- Acidose Metabólica (incapacidade de excretar ácidos fixos);
- Hiperuricemia;
- Disturbios Hidroeletrolíticos (Hiponatremia, Hipocalcemia, Hipercalemia, Hiperfosfatemia, Hipermagnesemia);
- Uremia;
- Infecções
A IRA pode ser dividida em: (3)
- Pré-renal;
- Intrínseca;
- Pós-renal
A IRA Pré-renal se caracteriza por ____________ (normoperfusão/hipoperfusão) renal com ___________ (integridade/desintegração) do parênquima, além de ser __________ (reversível/irreversível) se houver:
- Hipoperfusão;
- Integridade;
- Reversível;
- Restauração da perfusão
As causas de IRA Pré-renal estão relacionadas a que mecanismos? (4)
- Depleção do Volume Intravascular;
- Redução do DC;
- Vasoconstricção renal;
- Perda da autorregulação
A ICC e a Insuficiência Hepática são doenças que podem levar a IRA _____ por:
- Pré-renal;
* Reduzir o Volume Intravascular
Que medicamentos provocam IRA pré-renal por danificar os mecanismos autorreguladores do rim? (4)
- AINES;
- iECA/BRA;
- Ciclosporina;
- Contraste Iodado
A IRA intrínseca é responsável por 50% dos casos e o diagnóstico deve ser considerado após:
Exclusão das causas pré e pós renais
Quais são as etiologias mais comuns de IRA intrínseca? (3)
- Sepse;
- Isquemia;
- Nefrotoxicidade (Exógena e Endógena)
As causas de IRA intrínseca podem ser subdivididas em: (5)
- Grandes vasos;
- Pequenos vasos;
- Tubular (Necrose Tubular Aguda - NTA);
- Intra-tubular;
- Intersticial
Quais são as causas de IRA intrínseca relacionadas a Grandes vasos? (5)
- Embolia da artéria renal;
- Dissecção;
- Vasculite;
- Trombose da veia renal;
- Síndrome Compartimental Abdominal
Qual tipo e etiologia da IRA característica em pacientes que sofreram manipulação endovascular da Aorta?
Por que?
- IRA Intrínseca por Embolia da Artéria Renal;
* Lesão da parede vascular com embolia de colesterol
Quais são os achados típicos da Embolia da Artéria Renal? (8)
- Livedo Reticular (embolia para pele);
- Placas ateroscleróticas na retina;
- Púrpura palpável;
- Sangramento gastrointestinal;
- Lesão Renal Aguda;
- Redução do complemento;
- Eosinofilia variável;
- Proteinúria
Quais são as causas de IRA intrínseca relacionadas a Pequenos vasos? (8)
- Glomerulonefrites;
- Vasculites;
- Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT);
- Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU);
- Coagulação Intravascular Disseminada (CID);
- Ateroembolismo;
- Nefropatia Hipertensiva Maligna da Sepse;
- Inibidores de calcineurin (tacrolimus, ciclosporina)
Quais são as causas Tubulares (Necrose Tubular Aguda - NTA) de IRA intrínseca? (3)
- Tóxica Endógena (Rabdomiólise, Hemólise);
- Tóxica Exógena (Contraste, Cisplatina, Gentamicina);
- NTA isquêmica
O que é Rabdomiólise?
O que aumenta?
O que diminui e por quê?
- Destruição maciça de miócitos da musculatura esquelética;
- Aumento de K, Ácido Lático, Fosfato, Ácido Úrico, Mioglobina e CK (> 1000)
- Diminuição do Ca sérico por depositação de Fosfato de Cálcio no músculo
Deve-se pensar em Rabdomiólise em se tratando de: (4)
- Trauma muscular (esmagamento);
- Exercício extenuante;
- Imobilização prolongada;
- Síndrome compartimental
Quais as etapas do tratamento da Rabdomiólise? (3)
- Reposição Volêmica vigorosa inicial;
- Manter reposição volêmica + Manitol + Bicarbonato de Sódio (especialmente quando CPK > 3000 - risco de IRA);
- Correção dos Distúrbios Hidroeletrolíticos
Quais são as causas Intra-tubulares de IRA intrínseca? (2)
- Mieloma Múltiplo;
* Síndrome de Lise Tumoral
Quais são as causas Intersticiais de IRA intrínseca? (3)
- Alérgica (Penicilina, Rifampicina);
- Infecciosa (Pielonefrite, Legionela, Sepse);
- Infiltrativa (Linfoma, Leucemia)
O que desencadia a Nefrite Intersticial Aguda, importante causa de IRA Intrínseca Intersticial?
O que ela causa?
•Infiltração aguda de leucócitos;
Queda da TFG e Oligúria devido ao edema importante que comprime/obstrui os túbulos
A Nefrite Intersticial Aguda possui causas: (2)
- Infecciosas (5~10%);
- por Drogas (75%);
- Doenças Sistêmicas (10~15%)
Quais são as causas Infecciosas de Nefrite Intersticial Aguda? (8)
- Leptospirose;
- Citomegalovirus (CMV);
- Tuberculose;
- Difteria;
- Mononucleose;
- Legionella;
- Streptococcus;
- Yersinia
Quais drogas podem causar Nefrite Intersticial Aguda? (13)
- AINES;
- Alopurinol;
- Penicilinas;
- Cefalosporinas;
- Rifampicina;
- Sulfonamidas;
- Ciprofloxacino;
- Cimeticona;
- Omeprazol;
- Indinavir;
- Aminosalicilatos;
- Diuréticos de Alça;
- Tiazídicos
Quais Doenças Sistêmicas podem causar Nefrite Intersticial Aguda? (4)
- Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES);
- Sarcoidose;
- Síndrome de Sjogren;
- Síndrome de Wegener
Quais os sintomas e achados da Nefrite Intersticial Aguda? (5)
- Oligúria;
- Proteinúria subnefrótica;
- Hematúria não dismórfica;
- Piúria/Cilindros leucocitários;
- Eosinofilúria com coloração de Hansel (Alérgica/Medicamentosa)
Nefrite Intersticial Aguda fármaco-induzida tem como característica apresentar componentes de resposta alérgica, como: (3)
Que drogas mais comumente causam essa resposta?
- Rash;
- Febre;
- Eosinofilia;
- Antibióticos
A Tríade só aparece em 10%
Como se faz o diagnóstico de Nefrite Intersticial Aguda fármaco-induzida?
•Desenvolvimento súbito de IRA inexplicada (com/sem oligúria) e exposição a um agente potencial
Como se trata Nefrite Intersticial Aguda fármaco-induzida? (3)
- Retirada do agente desencadeador;
- 40% evoluem para diálise;
- Corticoides (acaleram a recuperação renal, porém não alteram sobrevida)
Quais as profilaxias para IRA por contraste radiológico? (4)
- Expansão Volêmica (principal método) 100ml/h ou 1ml/Kg/h de solução isotônica 12h antes do procedimento e 12h depois;
- Hidratação com Bicarbonato de Sódio 8,4%: (150ml) com 850ml de Dextrose 5%, 3ml/Kg uma hora antes do procedimento, 1ml/Kg/h durante o procedimento e por 6h após;
- Hemofiltração (Diálise) deve ser considerada em pacientes com maior risco;
- N-Acetilcisteína> 6mg 12/12h, 24h antes e após o procedimento
Quando ocorre IRA pós-renal?
Qual a importância de detectá-la?
- Obstrução do fluxo urinário de ambos os rins ou de rim único;
- Potencial reversibilidade
Quais são as principais causas de IRA pós-renal? (3)
Qual a causa mais comum em homens?
- Obstrução uretral;
- Disfunção/Obstrução vesical;
- Obstrução de ambos ureteres ou pelve renal;
- Hiperplasia Prostática
Outras causas, menos comuns, de IRA pós-renal. (7)
- Tumores de bexiga e próstata;
- Processos retroperitoneais;
- Bexiga neurogênica;
- Obstrução por coágulos;
- Cálculo ureteral bilateral ou em rim único;
- Cálculo ou Fratura uretral;
- Necrose Papilar bilateral
Pacientes que apresentam azotenia e suspeita de causa pós-renal devem ser ______________ e submetidos à ______ para identificar:
- Diagnosticados;
- USG de via urinárias;
- Hidronefrose ou
- Hidroureter
Quais os parâmetros a serem avaliados para diferenciar IRA pré-renal, da intrínseca e da pós-renal? (8)
- Na na urina (mEq/L);
- Fração de Excreção de Na (FENa);
- Índice de Falha Renal (IFR);
- Osmolaridade urinária;
- Cr urina/Cr plasma;
- Ureia/Cr plasma;
- Densidade urinária;
- Sedimentoscopia
Como diferenciar IRA pré-renal, da intrínseca e da pós-renal pelo Na na urina (mEq/L)?
- IRA pré-renal: < 20;
- IRA intrínseca: < 40;
- IRA pós-renal: < 40
Como se calcula a Fração de Excreção de Na (FENa)?
Como utilizá-la para diferenciar IRA pré-renal, da intrínseca e da pós-renal?
- Na(urina) x Cr plasmática x 100/Cr(urina) x Na plasmático;
- IRA pré-renal: < 1;
- IRA intrínseca: > 2;
- IRA pós-renal: > 2
Como se calcula o Índice de Falha Renal (IFR)?
Como utilizá-la para diferenciar IRA pré-renal, da intrínseca e da pós-renal?
- Na(urina) x Cr plasmática x 100/Cr(urina);
- IRA pré-renal: < 1;
- IRA intrínseca: > 2;
- IRA pós-renal: > 2
Como diferenciar IRA pré-renal, da intrínseca e da pós-renal pela Osmolaridade urinária?
- IRA pré-renal: > 500;
- IRA intrínseca: < 300;
- IRA pós-renal: < 400
Como diferenciar IRA pré-renal, da intrínseca e da pós-renal pela razão Cr urina/Cr plasma?
- IRA pré-renal: > 40;
- IRA intrínseca: < 20;
- IRA pós-renal: < 20
Como diferenciar IRA pré-renal, da intrínseca e da pós-renal pela razão Ureia/Cr plasma?
- IRA pré-renal: > 20;
- IRA intrínseca: < 20;
- IRA pós-renal: < 20
Como diferenciar IRA pré-renal, da intrínseca e da pós-renal pela Densidade urinária?
- IRA pré-renal: > 1015;
- IRA intrínseca: < 1015;
- IRA pós-renal: < 1015
Como diferenciar IRA pré-renal, da intrínseca e da pós-renal pela Sedimentoscopia?
- IRA pré-renal:Cilindros hialinos;
- IRA intrínseca: Cilindros granulares;
- IRA pós-renal: Cilindros granulares
Diagnóstico:
IRA + Hipocalemia + Lesão pulmonar
Nefrite Intersticial Aguda (IRA Intrínseca Intersticial) causada por Leptospirose
Diferenciar Azotenia Renal de Pré-renal:
Na IRA pré-renal - Hipovolemia - Retenção de H2O e Na para aumentar o volume intravascular
Logo, Osmolaridade e Densidade urinárias estarão altas, FENa (<1%) e Na(urina) (<20) baixos, além de relação U:Cr > 20 e sedimentoscopia marcada por cilindros hialinos
Ao contrário da NTA: Não reabsorve Na e H2O - urina rica em H2O (osmolaridade e densidade baixas) e Na (FENa e UNa altas), além de relação U:Cr < 20 e sedimentoscopia marcada por cilindros granulares
Diagnóstico:
IRA não oligúrica
Nefrite Intersticial Aguda (IRA Intrínseca Intersticial) causada por Aminoglicosídeo e Anfotericina B
Diagnóstico:
IRA + Alcalose Metabólica
Pensar em perda de ácido gástrico por vômito ou sonda nasogástrica
Diagnóstico:
IRA + Hipercalemia extrema
Rabdomiólise;
Hemólise;
Lise tumoral
IRA em neoplasias: (4)
- Hipercalcemia;
- Síndrome de Lise Tumoral;
- Quimioterápicos (Cisplatina, Metotrexate);
- Infiltração do parênquima renal por metástase (raro)
O que é Fibrose Sistêmica Progressiva (esclerose sistêmica induzida por Gadolíneo)?
O que se deve fazer para previnir?
- Quadro semelhante à Esclerodermia, que se instala em pacientes com doença renal após injeção do contraste para realização de RNM Cardíaca;
- Evitar injeção do contraste quando ClCr < 30
Qual o pilar do tratamento da IRA?
Eliminação do distúrbio adjacente
Qual o objetivo das Medidas Nefroprotetoras?
Quais são elas? (6)
•Desacelerar a agressão renal;
- Ressussitação hemodinâmica renal;
- Interrupção de agressores renais conhecidos;
- Suporte nutricional adequado;
- Correção dos Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido-Básicos;
- Correção da Anemia;
- Início precoce da Terapia Substitutiva Renal - TSR (quando indicada)
Como realizar o Suporte nutricional adequado para medida nefroprotetora? (4)
- 20~30Kcal/dia evitando balanço nitrogenado negativo;
- 0,8~1g/Kg/dia de proteína para pacientes não hipercatabólicos;
- 1~1,5g/Kg/dia de proteína para pacientes hipercatabólicos sem TSR;
- 1,7g/Kg/dia de proteína para pacientes hipercatabólicos em TSR contínua;
O uso de Eritropoietina é efetivo no tratamento da Anemia como medida nefroprotetora?
Por que?
- Não;
* Refratariedade da medula óssea (comum em doentes críticos)
Como manejar o sangramento de pacientes urêmicos? (3)
- Estrogênio;
- Desmopressina (ddAVP);
- Hemodiálise
O que é Diálise?
Processo pelo qual duas soluções (sangue e solução dialisadora) são separadas por uma membrana semipermeável (Natural - peritôneo ou Artificial - dialisador), ocorrendo a passagem de solutos e líquido para igualar as concentrações
Quais são os principais Métodos Dialíticos? (2)
- Hemodiálise (HD);
* Diálise Peritoneal
A HD pode ser contínua ou intermitente, arteriovenosa (fístula) ou venovenosa (cateter duplo lúmen).
Onde se evita a implantação de cateter?
Por que?
- Veia Subclávia;
* Alto índice de estenose, impede a realização de fístulas e enxertos futuros no membro ipsilateral
Quais os acessos preferíveis para HD? (2)
- Veia Jugular Interna;
* Veia Femoral (apresenta maior risco de infecção)
Quais as complicações da HD? (3)
- Hipotensão (mais comum, principalmente em diabéticos);
- Cãimbras;
- Reações anafiláticas (principalmente no primeiro uso, mais comum nas membranas de celulose incompatível)
Pacientes podem apresentar dor no peito e nas costas no início da HD. Por que são consideradas reações do tipo B?
Melhoram com o decorrer das sessões
A quais pacientes é indicada HD contínua?
Por que?
- Pacientes instáveis hemodinamicamente;
* Retirada mais lenta de volume diminui a instabilidade hemodinâmica
Como é realizada a Diálise Peritoneal?
O dialisado (solução) é instilado dentro da cavidade peritoneal, permitindo a troca de líquidos e solutos entre ele e o leito capilar (entre o peritônio visceral e parietal)
Qual a complicação mais comum da Diálise Peritoneal?
Peritonite
Como a peritonite se apresenta clinicamente? (5)
- Náuseo;
- Vômito;
- Dor abdominal;
- Febre;
- Diarréia/Constipação
Quando suspeitar de Peritonite na Diálise Peritoneal? (2)
- Dialisado turvo;
* Líquido peritoneal com +100 leucócitos, sendo +50% polimorfonucleares
Qual o agente mais comum de Peritonite na Diálise Peritoneal?
Que outros organismos também podem estar envolvidos? (2)
•S.aureus;
- Streptococcus;
- Gram negativos
Quais são as contraindicações para Diálise Peritoneal? (9)
- Cirurgias recentes;
- Enterostomias;
- Gestações;
- Peritonites com solução de continuidade da parede intestinal;
- Insuficiência respiratória;
- Queimadura grave de parede abdominal;
- Hipercatabolismo;
- Hérnia diafragmática;
- Hérnias da parede abdominal
Quais as vantagens da HD? (2)
- Maior velocidade de retirada;
* Melhor Clearance
Quais as desvantagens da HD? (3)
- Maior instabilidade hemodinâmica;
- Necessidade de anticoagulação;
- Hemólise
Quais as vantagens da Diálise Peritoneal? (4)
- Maior autonomia do paciente;
- Melhor Clearance de fosfato;
- Facilidade de manejo;
- Baixo custo
Quais as desvantagens da Diálise Peritoneal? (3)
- Remove maior conteúdo de albumina;
- Riscos de infecção;
- Clearance insuficiente em algumas situações
Quais as indicações de Urgência Dialítica? (4)
- Hipervolemia refratária;
- Acidose metabólica grave;
- Hipercalemia refratária;
- Síndrome urêmica
Como a Hipervolemia refratária se manifesta? (2)
•Edema Agudo de Pulmão;
ou
•Hipertensão arterial grave refratária
Como a Síndrome urêmica se manifesta? (5)
- Flapping;
- Pericardite;
- Encefalopatia;
- Sangramento;
- Hálito urêmico
