innkomstjournal SO Flashcards
innkomstjournalens fire hellige deler
- formalia
- anamnese
- funn ved innkomst
- V/T
hvilke pasientgrupper har noe tilpassede innkomstjournaler (men samme overordnede struktur!!)
psykiatriske pasienter
akuttpsykiatriske pasienter
teammottak av (potensielt) kritisk pasient
et journalopptak er __ og __ av en pasient, samt __ av dette på __ eller __
et __ er intervju og klinisk undersøkelse av en __, samt dokumentasjon av dette på papir eller elektronisk
i følge __ § __ og __ skal ….
HPL § 39 og 40: den som yter helsehjelp skal nedtegne relevante og nødvendige opplysninger om pasienten.
ved __ på en __ er det god __ å stille __ og utføre __ i samsvar med en nokså standardisert __
ved innleggelse på en sykehusavdeling er det god yrkesskikk å stille spørsmål og utføre undersøkelser i samsvar med en nokså __ mal for innkomstjournal
det fins én offentlig godkjent standardmal for innkomstjournal
nei. de ulike helseforetakene har ulike maler, og journalene føres på ulike måter av ulikt personell. dog skal disse være nokså like på grunn av god yrkesskikk
hvordan følger jeg GOD YRKESSKIKK i mine innkomster?
ved å journalføre innkomstene ihht standardiserte maler som all helsepersonell er vante med og gjenkjenner lett
GOD YRKESSKIKK i innkomstjournalføring vil derfor si å dele journalen inn i …
… de fire delene, kronologisk:
- formalia
- anamnese
- funn ved innkomst
- V/T
når kan jeg tillate meg å ta opp en betydelig kortere innkomstjournal?
dersom pasienten nylig har vært innlagt eller poliklinisk undersøkt
hvordan henvise til nylig innkomstjournal i min kortere innkomst?
“viser til innkomstjournal/poliklinisk epikrise av (leges navn) den (dato).”
hva skal alltid med uansett om innkomstjournalen forkortes?
det aktuelle, status presens, V/T
pasientkonsultasjon
hele møtet med pasienten og dens pårørende, inkl anamnese og kliniske undersøkelser
DET SOM IKKE ER __, ER HELLER IKKE __ !!
DET SOM IKKE ER SKREVET, ER HELLER IKKE GJORT/VURDERT !!
mine vurderinger ifht til en pasient kommer aldri til å trekkes i tvil
før eller senere kommer det til å skje
bevisbyrden er på de som trekker mine vurderinger i tvil
bevisbyrden er på meg, og i praksis vil det si mitt __
mitt eneste bevis for en forsvarlig yrkesutøvelse ved mottak og vurdering av en pasient er __
INNKOMSTJOURNALEN
det som ikke er __, er heller ikke __ eller __
det som ikke er skrevet, er heller ikke gjort eller vurdert
journalnotatet bør være så grundig og utfyllende som overhodet mulig
god yrkesskikk er å holde journalnotatet kortest mulig, samtidig som det inneholder alle relevante opplysninger….
når jeg fører journal, har jeg alltid i baktankene at …
… både advokater, helsepersonell, pasienter og pårørende skal lese mine notater.
fire mennesker som blir å lese alle mine notater
advokaten
helsepersonellet
pasienten
pasientens pårørende
innkomstjournalens fire deler uansett pasientgruppe
- formalia
- anamnese
- funn ved innkomst
- V/T
hva skal føres under Formalia?
Innleggende lege: Innleggelsesbegjæring: Fastlege: Barn som pårørende: Nærmeste pårørende:
Hvor mange overskrifter inneholder Anamnesen?
8
Hva kommer først og sist under Anamnesen?
- Familie/sosialt
….. - Medikamenter
Aktuelt føres rett etter Familie/sosialt
Aktuelt føres som overskrift nummer fire. Hereditet føres etter Familie/Sosialt
Hva føres nest sist, før __?
Allergier
Hva skal føres under Anamnese?
Familie/sosialt Hereditet Tidligere sykdommer Aktuelt Naturlige funksjoner Stimulantia Allergier Medikamenter
Hva føres alltid etter Tidligere sykdommer?
Aktuelt
Hvilke tre overskrifter føres alltid etter Aktuelt?
- Naturlige funksjoner
- Stimulantia
- Allergier
80 %
det er __ % sjanse for at jeg kan stille diagnosen vha anamnese alene!! (hvertfall når jeg blir overlege)
Hva skal de åtte delene under Anamnese egentlig kartlegge?
risikofaktorer for sykdom
Repeter rekkefølgen av overskriftene under Anamnesen
Familie/sosialt Hereditet Tidligere sykdommer Aktuelt Naturlige funksjoner Stimulantia Allergier Medikamenter
Hva betyr egentlig “Familie/sosialt”?
Sosialmedisin og daglig funksjon !! Sivilstatus, barn, yrke, utdanning, boforhold, daglig funksjon, hjemmehjelp. Hvordan er pasientens daglige funksjon? Hva skal pasienten skrives ut til? Barn og kjæledyr ivaretatt?
mentalt punkt ved innkomsten som er kjempeviktig å kartlegge før selve anamneseopptaket
Plager i øyeblikket (smerte, bekymringer, toalettbesøk, lys)
Kommunikasjonsutfordringer (syn, hørsel, kognisjon)
Omsorg for barn under 18 år
Alt hjemme ivaretatt