akutt øvre GI-blødning Flashcards
vanligste etiologi
- ulcus duodeni/ventriculi
- uttalt gastritt/duodenitt
- Mallory-Weiss-lesjoner
- øsofagusvaricer
- alvorlig og eroderende øsofagitt
__-Weiss-lesjon
Mallory-__-lesjon
diagnostikk av akutt øvre GI-blødning:
anamnese
- tenk “nå skal jeg kartlegge kilden til GI-blødningen”
- tidl ulcus, kronisk leversykdom, øsofagusvaricer, blødningstendens, bruk av ASA/NSAID, kortikosteroider, antikoagulantia
- AVFØRINGSMØNSTER
- alkoholbruk
- hematemese, hematochezi, melena
diagnostikk av akutt øvre GI-blødning:
kliniske funn
- RASK KLINISK VURDERING: stabil / kritisk?
- tegn til sirkulatorisk svikt?
< 100 >
enkel huskeregel for tegn på blødningssjokk:
sysBT <100 og puls >100
ABC…
A - bevissthetsnivå
B - RF, SpO2, blodgass
C - hud, puls, BT, Hb, diurese
fallende Hb…
pågående blødning til det motsatte er bevist!!
melena kommer vanligvis fra __, men kan også komme fra blødningskilde i __ eller høyre __
__ kommer vanligvis fra øvre GI-tractus, men kan også komme fra __ i tynntarm eller høyre kolon
hematochezi = __
__ = frisk rektal blødning
hematochezi = oftestblødningskilde i __
__ = blødningskilde i kolon
husk at blødningskilden hos pasienter med kjente øsofagusvaricer vil være…
… et ulcus i ventrikkel/duodenum i 50 % av tilfellene.
diagnostikk av akutt øvre GI-blødning:
hvilke blodprøver bestiller jeg?
- Hb, hvite, CRP, trc, MCV, blodtyping/forlik, kreatinin, karbamid, albumin, Na, K, jern, TIBC, ferritin, koronarenzymer hos eldre pas og ved mistanke om koronal etiologi
- lever-/gallestatus: ALAT, ASAT, ALP, GT, bilirubin, INR
EKG er ikke vits å ta ved blødningssuspekt klinikk i abdomen
jo, spes hos eldre pas (atypisk AKS?) og pas med kjent koronarsykdom
daglig Hb-kontroll
minimum tre-fire ganger per døgn, oftere ved fare for reblødning
Hb-fall vil ved dekompensert sirkulatorisk sjokk komme før hypotensjon og takykardi
omvendt! endring i klinikk vil oftere komme før endring i Hb
tre kongstanker ved akutt abdomen / mistanke om øvre GI-blødning
- akutt endoskopi?
- høyt / lavt overvåkningsnivå
- skal pas tilhøre gastrokir eller medisinsk klinikk (fordøyelse)
hva tilsier raskere vurdering for endoskopi og høyere overvåkningsnivå?
alder og komorbiditet
rød hematemese (på vsonde) skal skoperes som __ mens sort hematemese kan __
rød __ (på vsonde) skal __ som øhjelp mens sort __ kan vente til neste dag
sirkulatorisk ustabil pasient
- fallende bevissthet
- fallende Hb
- puls > 100
- sys BT < 100
- økt laktat
- hud kald og klam
strakstiltak for sirkulatorisk ustabil pasient
sikre ABC -> VÆSKERESUSCITERING
ustabil pasient:
overvåkningsnivå
- høyere overvåkningsnivå
- TILT hver 15.min
- Hb hver 6.time eller oftere
- Faste - iv væske
ustabil pasient:
avdelingstilhørighet og tid for gastroskopi
- gastrokir / overvåkningsavd (HØYT nivå)
- vurderes for akutt skopi
klinisk bilde for stabil pasient, men holdepunkter for betydelig pågående blødning
- signifikant rød hematemese
- pågående melena
- reblødning etter initial stabilisering
stabil pas men holdepunkter for pågående blødning:
overvåkningsnivå
vurderes for høyere overvåkningsnivå
stabil pas men holdepunkter for pågående blødning:
avdelingstilhørighet og tid for gastroskopi
- diskuteres med bakvakt (gastrokirurg eller -medisiner)
- hovedregelen er dagtid = fordøyelse sengepost og gastrokir avd kveld/natt/helg
- vurderes for akutt skopi
stabil pas klinisk bilde
- sirkulatorisk stabil
- Hb stabil normal
- sort hematemese
- melena
stabil pas:
overvåkningnivå
TILTes hver time i fire timer, så hver 2-3. time dersom stabil tilstand
stabil pas:
avdelingstilhørighet og tid for gastroskopi
fordøyelse sengepost og skopi helst innen 24t
for å “overvåke” pasienten kan __ eller __ brukes
TILT eller NEWS
hva overvåkes og skåres i TILT?
egentlig ABCD uten metning.
dvs RF, puls, sysBT, temp og CNS
alle ustabile pasienter skal __ for å følge __-diurese
alle __ skal kateteriseres for å følge timediuresen
hvor ofte bør Hb kontrolleres?
minst fire ganger daglig, mer ved reblødningsfare
en timediurese på __ ml/time tilstrebes hos ustabil pas
50 ml/time
nedleggelse av ventrikkelsonde vurderes for å vurdere…
- om blødningsfokus er i øvre GI-trakt
- om det er tegn til pågående blødning
- for tidlig deteksjon av reblødninger
indikasjon for transfusjonsbehandling hos pas med suspekt akutt øvre GI-blødning
Hb rundt 7 g/dl (OBS ustabil pas eller kjent koronarsykdom, hvilken grense?)
ustabile pas og pas med kjent koronarsykdom skal ha blodtransfusjon ved Hb < __ g/dl
< 9 g/dl (ish, konferer!)
antall PVK’er hos pas med blødning
to grove
i påvente av blodtransfusjon kan jeg starte __
væskeinfusjon (hvilke to krystalloider foretrekkes?)
gastrokirurgisk avd har døgnkontinuerlig __ beredskap for øvre GI-blødning
øhjelp
pas med signifikant __ diskuteres ALLTID med kirurg for -skopi
signifikant blødning, øhjelps-skopi
indikasjon for ØH-skopi
- fallende Hb
- rød hematemese
- < 100 > (=ustabil pas)
medikamentell behandling til ALLE pas med akutt øvre GI-blødning
protonpumpehemmer iv
f.eks pantoprazol 80 mg x1 iv som bolus, så 40mg x2 iv per døgn (revurderes etter gastroskopi)
ASA og NSAID må vurderes __ dersom indikasjon for behandling er svak
seponert
korreksjon av høy INR pga warfarin ved alvorlig/livstruende blødning
Konakion 5-10 mg langsomt iv
korreksjon av høy INR pga warfarin alternativ, konferer med hematolog
prothrombinkompleks-konsentrat 30-50 IE/kg kroppsvekt iv (konferer med hematolog!)
bruk av antikoagulantia og blødning
alltid korrigér ved antidot!
NOAK vs DOAK vs warfarin
NOAK = DOAK = ikke vitamin K-avhengige orale antikoagulantia warfarin = vitamin K-antagonist
warfarin hemmer …
.. de vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene II, VII, IX og X
halveringstiden på DOAK (=NOAK)
ca 12t
hva er viktig å kartlegge ved bruk av DOAK?
når pasienten sist tok sin DOAK!
korreksjon av DOAK
dabigatran: antidot idarusizumab
rivoraksaban, apiksaban: prothrombinkompleks-konsentrat 30-50 IE/kg kroppsvekt
ved blødning, alltid konferer med __ og __
kirurg og hematolog
beh ved mistanke om/kjent blødning fra øsofagusvaricer
- terlipressin 2 mg iv bolus, deretter 1mg iv hver 4.time i maks 2døgn
- ab-profylakse!!
hvilken ab-profylakse ved øsofagusvarice blødning?
ceftriakson eller ciprofloksacin
embolisering
kan betegne både en sykdomstilstand og en radiologisk behandlingsmetode
embolisering som en radiologisk behandlingsmetode
gjøres under veiledning av røntgengjennomlysing og utføres på større røntgenavdelinger. Embolisering kan benyttes for å stoppe akutte blødninger eller som ledd i behandling av svulster som ikke lar seg operere.
hvem gjennomfører transarteriell embolisering?
gastrokirurg eller -medisiner, gjøres på større sykehus
indikasjon for transarteriell embolisering
- pågående blødning som ikke lar seg stoppe ved endoskopiske og medikamentelle tiltak
- residivblødning fra ulcus som tidligere er endoskopisk behandlet
Ella sten og Sengstaken sonde
nedleggelse kan være indisert ved blødning fra øsofagusvariser som ikke lar seg kontrollere endoskopisk
sanering av eventuell H.pylori-infeksjon
når pas etterhvert utskrives er det viktig å få vurdert Helicobacter-diagnostikk
hvorfor er diagnostikk av H.pylori på inneliggende pas som behandles for akutt øvre GI-blødning vanskelig?
H.pylori hemmes av protonpumpehemmere (eks. pantoprazol), som vil gi falsk negativ test
pas med duodenalulcuser nesten alltid __-infiserte og kan behandles med __ uten foregående diagnostikk
pas med __ er neste alltid helicobacter-infiserte og kan behandles med trippelkur uten foregående __
