Infektion III Flashcards
Vilka blodprover ordinerar du nu när du misstänker en Covid-19 infektion?
Blod-, el-, leverstatus, diff med lymfocyter, LD. CRP/procalcitonin, D-dimer, B-glukos. Arteriell blodgas.
Ev troponin, ev Il-6/ferritin.
Vad kallas de tre olika stadierna vid Covid-19? Beskriv de tre olika stadierna i sjukdomsförloppet ur både kliniskt (symtom, tecken) och patofysiologiskt (på cellnivå) perspektiv
Viral fas: Spike-ytprotein => ACE2-receptorn på luftvägsepitelceller, ”high-jackar” värdcellens maskineri för virusreplikation. Inflammationssignaler sänds ut av de infekterade cellerna. Milda symtom såsom feber, katarrala besvär ses. Mild/måttlig påverkan på inflammatoriska prover såsom CRP, ferritin, LD, Il-6 och D-dimer.
Pulmonell fas: Värdförsvaret tilltar med ökad inflammation i lungvävnaden (epitel-endotelbarriären skadas, ökad invandring av immunförsvarets cellinjer etc). Takypné, hypoxi uppstår och patologisk lungradiologi ses. Tilltagande påverkan på inflammationsprover, men procalcitonin vanligen lågt.
Hyperinflammatorisk fas: Kraftfullt inflammatoriskt svar som vanligen ger upphov till ARDS, men även SIRS/chock och multiorgansvikt ses.
Utifrån nomenklaturen och tocilizumabs slutändelse ”zumab”, hur stor andel av antikroppen är icke-human?
En humaniserad antikropp består av ca 90% humant material och resterande 10% är icke-humant.
Detta till skillnad från en chimär antikropp, exv. rituximab (75% humant/25% icke-humant), och human, exv. adalimumab (100% humant).
Vanligaste biverkningarna av långvarigt användande av biologiska LM?
1) avtagande effekt
2) allergiska reaktioner.
Bägge biverkningarna orsakas av antikroppsbildning mot de främmande (icke-humana) beståndsdelarna av antikropparna. Dessa antikroppar kallas med ett samlingsnamn ”anti-drug antibodies” (ADA)
Egenskaper det medfödda försvaret
Det medfödda, innate försvaret är snabbt och mindre specifikt. Det känner igen vissa mönster som PAMPs (LPS, TLR, farliga strukturer) och DAMPs
Det adaptiva försvaret innefattar…
Det humorala (ex AK)
Det cellmedierade (ex B/T-lymfocyter)
Den myeloida progenitorn ger upphov till…
basofila, eosinofila och granulocyt/monocyt-progenitor som finns i BM. När dessa utvecklas kommer de ut i blodet/vävnad/sekundära lymfoida organ och blir bla till mastceller, neutroiler och monocyter -> DC och makrofag.
Den lymfoida progenitorn ger upphov till…
T- och B-cellsprogenitor som finns i BM. T-cellerna tar sig till tymus där de skolas (98% dör) och blir därefter till Th (CD4, styr typen av aktivering och immunförsvaret) eller Tc (CD8, dödar infekterade celler). Naiva B-cellerna släpps ut från BM och blir till plasmaceller när de aktivera
Exempel på sekundär immunbrist
- KLL/lymfom
- Myelom
- Infektioner som HIV
- LM riktade mot immunförsvaret – ex Rituximab som är väl använt
- Splenektomi ger en känslighet för blodburna infektioner som är inkapslade, ex pneumokocker
- Tillstånd med läckage; njursvikt ger läckage av AK, tarmsjukdom kan ge barriärskada
- Kortison i hög dos och länge slår ut allt väldigt ospecifikt
Varningstecken för primär immumbrist (PID) hos barn
- Upprepade AB-krävande otiter ( 4/år), sinuiter ( 2/år) eller pneumonier ( 2/år)
- Infektioner som inte svarar på adekvat AB
- Återkommande hud- och mjukdelsinfektioner, organabscesser eller icke-infektiösa granulom
- Infektioner med ovanlig lokal eller ovanliga agens
- > /= 1 infektion såsom osteomyelit, meningit eller sepsis
- Uttalad kronisk oral eller kutan candidos
- Multipla autoimmuna sjukdomar eller mycket tidig debut av autoimmun sjukdom (3 år)
- Omfattande hudförändringar, eksem som inte svarar på behandling
- Spädbarn som inte växer som förväntat
- Känd primär immunbrist i familjen
Varningstecken för primär immumbrist (PID) hos vuxna
- 4 AB-krävande helst odlingsverifierade luftvägsinfektioner per år under 2 år (otitis media, sinuit, pneumoni)
a. Inte alltid feber och CRP-stegring men ofta uttalad orkeslöshet - Infektioner som inte svarar på adekvat AB eller snabba recidiv
- 2 allvarliga bakteriella infektioner såsom osteomyelit, meningit eller sepsis
- 2 röntgenverifierade sinuiter och/eller pneumonier under en period av 2 år liksom utveckling av bronkektasier
- Infektioner med ovanlig lokal eller ovanliga agens
- Förekomst av autoimmunitet kombinerat med infektionsproblem
- Känd primär immunbrist i familjen
Vad innebär SCN?
Svår medfödd neutropeni, SCN är en kvantitativ neutrofildefekt där granulocyterna saknas eller är få. Kostmann syndrom är ett exempel där man har en mutation i HAX-1.
Behandling svår medfödd neutropeni?
Behandlingen är G-CSF för att stimulera granulocytproduktionen samt AB-profylax. Om inte detta hjälper är det BM-transplantation.
Vad innebär CGD?
Chronic granulomatous disease, CGD är en kvalitativ neutrofildefekt där det finns en defekt i NADPH-oxidaset vilket ger en utebliven/nedsatt produktion AV ROS i aktiverade neutrofiler
CGD ökar risken för…
Agens som dominerar är s. aureus och candida/aspergillus. Detta kan då ge:
- Infektioner i lunga, hud, lgll, mjälte/lever
- Djupa infektioner som abscess, adenit eller osteomyelit
- Sterila granulom i luftvägar, GI eller urogenitalt -> hyperinflammation
Vad innebär SCID?
Innebär avsaknad av T-celler och ofta B-cellsfunktion. Ibland saknas även NK-cellsfunktion. Testas i PKU-provet och man hittar några individer per år.
SCID-fenotypen beror på vilken nivå som är drabbad i lymfopoesen. ADA = T och B-cellen kan inte utvecklas riktigt och avdödas.
Vad kan vara symptom på SCID?
- Hudutslag
- Diarré och malabsorption
- Bristande vikt- och längdutveckling
- Kronisk hosta
- Recidiverande candida i mun och blöjregion
- Många infektioner samtidigt och långdragna
Labb vidd SCID?
visar totalt antal lymfocyter <0,5 x 10^9 vid venös diff!
Hur testas SCID i PKU?
Testas i PKU-testet genom att mäta TREC (T-cell receptor exisions circles) vilket är ett mått på nybildade T-celler i blodet. I tymusskolan klyvs DNAt och om man har tillräckligt med cirklar är det ett tecken på fungerande T-skola.
Behandling SCID
Behandling är BM-transplantation eller genterapi om ADA-SCID.
Komplementdefekter är kopplad till…
infektioner med kapslade bakterier (HI, meningokocker, pneumokocker)
Hur sker utmognaden av B-celler?
I benmärgen bildas Pro-B-celler och blir till Pre B-cell -> omogen B-cell. Lämnar därefter BM och kommer till lgll där de är naiva B-celler. Aktiveras om det sker exponering för antigen och bildar minnes B-celler och plasmablaster som åker till BM och blir till plasmaceller.
Vad innebär Brutons sjukdom?
Vid brutons sjukdom har man en mutation som gör att man inte utvecklar pre-B-celler utan har bara pro-B-celler -> avsaknad av A och plasmaceller
Vad innebär XLA?
X-kromosombunden agammaglobulinemi, XLA innebär avsaknad av B-celler och mycket låga nivåer av IgG, IgA och IgM. Man kan ha bla en mutation i BTK-genen -> ingen utmognad av pro-Bcelller i BM
Kvinnor klarar sig pga krävs homozygot för att uttrycka sjukdomen.
Vad innebär CVID?
Common variable immunodefiency, CVID är vuxen immundeficient med AK-brist, utgör ca 70% av PID hos vuxna.
Kriterier CVID?
Kriterier, ska ha samtliga 5 för att uppfylla CVID:
1) Minst 1 av följande kliniska tecken; infektioner, autoimmunitet eller lymfoproliferation
2) IgG under ref vid upprepade tillfällen
3) IgA eller IgM under ref
4) Nedsatt AK-svar efter vaccination
5) Andra orsaker till AK-brist är exkluderade
Symptom för CVID
- Upprepade/långdragna bakteriella luftvägsinfektioner
- Ökad risk för allvarliga bakteriella infektioner som sepsis och meningit
- Infektioner med olika mykoplasmaarter
- Kronisk kolonisering med HI i luftvägar och konjunktiva
- Ökad frekvens av lungsjukdom och lungskada
- Ökad frekvens av tarminfektioner
När ska man misstänka AK-brist?
ffa vid upprepade luftvägsinfektioner och uttalad trötthet. Agens är oftast s. pneumoniae, HI och moraxella catharralis
Utredning av AK-brist i VC?
- Hb, LPK, venös diff och TPK (blodstatus med venös diff)
- P-proteinstatus – kvantifiering av immunoglobuliner IgG, IgA, IgM
- IgG-subklasser IgG1-IgG4
- Infektionsdagbok för att dokumentera infektionsbenägenhet
- B12, folat, TSH, T4, urinsticka
Vilka labbutrednigar gör man hos specialist vid misstänkt AK-brist?
- Lymfocytprofil där man får svar på hur många lymofycter man har och antal B, T och NK-celler
- B- och T-cellsprofil - vilken del av utvecklingen är B och T-cellerna
- Komplementfunktion
Vilka ytterligare utredningar gör man hos specialist vid CVID?
DT buk och thorax - tymom, pato lgll, granulom
HRCT - kan ge lungskada av alla NLI
Spirometri m diffusionskapacitet
MB-US för att utesluta malignitet och fråga efter plasmaceller
Olika subtyper av B-celler och vad dom säger
o Man kollar hur stor andel som switchat till minnes B-celler och har CD27 -> lågt är inte bra om man är vuxen
o Transitionella B-celler uttrycker CD38
o Aktiverade B-celler har CD21
Defintion svår AK-brist
- S-IgG <3 g/l
- S-IgA <0,07
Behandling och uppföljning vid CVID:
- IVIG livslångt, 100 mg/kg/vecka
- Vid infektion odla, ge AB brett, högt och länge!
- Utvärdera effekt och monitorera total IgG nivå
- ÅB 2 ggr/år och för en infektionsdagbok
Vilken substitutionsbehandling kan ges vid hypogammaglobulinemi? Nämn två administrationssätt på vilket behandlingen kan ges samt vilket blodprov som används för monitorering av behandlingen?
Humant normalt gammaglobulin, som kan ges intravenöst eller subkutant /faciliterat subkutant.
Dosering av behandling styrs (utöver infektionsfrekvens) av plasma immunglobulin G.
sänkta immunglobulinnivåer - Vilken metod och analys ger fördjupad information om den cellulära immuniteten?
Cellulär immunitet kan bedömas med hjälp av flödescytometri och s.k. lymfocytprofil/lymfocytanalys, i vilken antal och andel av T- och B-lymfocyter samt NK-celler (alla ska nämnas) utsvaras.
Bästa funktionstestet för immunförvsaret
Vaccination och kontrollera svaret
Hur skiljer man en medfödd och latent immunbrist?
Medfödd = allvarligare, tidig debut
Latenta = i regel lindrigare, senare debut
VIktigaste effektorceller i förvsaret mot bakterier och svampar?
Neutrofiler
Hur verkar neutrofiler?
Har fagolysosom med toxiska syreradikaler samt olika enzym; lysozym, defensiner som de kan släppa från granulae
Komplementdysfunktion är kopplat till…
Infektion med kapslade bakterier
Vilka komplement kan man ha brist på?
C2- brist - infektions, ffa pneumokocker
C3-brist
C5-C9-brist -> invasiva infektioner med meningokocker och gonokocker
Properdinbrist -> meningokocker
Behandling vid agammaglobulinemi?
Att tänka PÅ?
Livslång behandling med immunoglobuliner
Rentav farligt att få levande vaccin
Viktigt innan man inleder behandling mot CVID?
HBsAg och PCR avseende HIV och HCV - man vill ha ett grundvärde innan man ger plasma
Spara 0-prov på serum innan IVIG
De två HIV-virusen
HIV1 är dominerande i världen
HIV2 ffa i västafrika, långsammare progress till AIDS med mer svårbehandlat
Egenskaper HIV-virus
humant immunbristvirus (retrovirus) är ett enkelsträngat RNA-vrius som omvandlar virus-RNA till DNA via enzymet omvänt transkiptas.
Hur infekterar HIV kroppen?
Glykoprotein 120 binder in till CD4-rec på T-cellsytan tillsammans med coreceptor CCR5 för att sedan fusera in i cellen.
HIV-replikationen pågår under hela infektionen och virusnivån bestämmer takten i förbrukningen av hjälparceller och därmed risken för sjukdomsprocess och AIDS-utveckling.
Detta sker i lymfvävnad och i blodet.
Förlopp vid HIV
- En primärinfektion först där viruset replikerar sig och CD4+ T-celler sjunker initialt
- T-cellerna återhämtar sig något och infektionen går in i latensfas
- År senare kommer T-cellerna ha sjunkit och HIV-replikationen ökar igen vilket leder till fler symptom, opportunistiska infektioner och till slut död
Smittvägar HIV
- Sexuella kontakter: vaginalt, analt eller oralsex (<1% vid enskilt samlag, mottagande har högst risk)
- Blodsmitta: Iv-missbruk (0,7%) och blodprodukter <1985 (100%)
o 0,3% risk vid nålstick av ex sjukvårdsarbete - Mor-barn smitta: intrapartalt (15-25%), förlossning och amning (+10-15%)
- Organ eller spermiedonation
När smittsamheten av HIV som högst?
Smittrisken är som högst efter första smittotillfället och i slutfasen av sjukdomen. Hög virusnivå ger hög smittsamhet.
Vad menas med indikatorsjukdomar för HIV?
ett tillstånd med förväntad HIV-prevalens >0,1% i Europa. Man vill hitta dessa pat tidigt och man har sett att majoriteten har CD4 <300 vid diagnos och vill därför hitta dom tidigt
Ex på indikatorsjukdomar för HIV
- STI – syfilis, gonorré, genitalt sår, klamydia
- TB
- Lymfom
- Cervix- och analcancer/dysplasi
- Herpes zoster <65 år
- Hep B och C
- Mononukleosliknande bild/oklar adenopati
- Anemi, trombocytopeni, leukopeni >4v
- Seborroisk dermatit/oral candida
Symptom vid primär HIV
> /= 50% av pat har symptom, dessa kommer 1-4 v efter smittotillfället och håller 1-2v
* Mononukleosliknande bild – feber, faryngit (ibland sår) och lymfadenopati
* Utslag hos >50%, makulösa röda efflorescenser övre del av kroppen oftast
* Serös meningit/meningoencefalit
Inkubationstid HIV
Symptom kommer 1-4 v efter smittotillfället och håller 1-2v
Labbild vid primär HIV
- Anemi
- Leukopeni
o Låga nivåer T-lymofcyter, antingen CD4+ T-celler eller Th - Trombocytopeni
- Transaminasstegring
- CRP normalt/lätt stegrat
o SR är normalt!
Diff diagnos vid primär HIV
Mononukleos, CMV (dessa 2 har oftast inte hudutslag), serös meningit av annat virus, herpesinfektion eller annan hudåkomma.
Symptom vid kronisk HIV
man har oftast inga symptom förrän CD4 <200-300
o Candida stomatit – i mun, esofagus, ventrikel, trakea
o VZV
o Mollusker – POX-infektion vanlig hos barn men om utbredda hos vuxna ska man vara uppmärksam
o Seborroiskt eksem – mjälleksem
o Hårig leukoplaki (EBV) – en vit randig förändring på tungan som ej går att skrapa bort
o Viktnedgång, feber, trötthet, nattliga svettningar (B-symptom)
o Kronisk diarré
o Återkommande pneumonier
Risk för mor barnsmitta av HIV?
Mor-barn-smitta vid grav 15-25%, tillägg 15% om man ammar efteråt
Def aids
Syndrom - samlingsnamn för opportonistiska infektioner, maligniteter och allmänsymptom hos HIV-pat med låga Cd4
Ex AIDS-definierade diagnoser
- Candida - utbredda oralt, esofagus, lungor
- Malignitet - cervix, lymfom och Karposis sarkom
- CMV-infektion – uppträder vid grav immundefekt CD4 <50
- Mycobakterier - TBC men även atypiska
- Pneumocystits carinii pneumoni (PCP) – infektion med jästliknande svamp
- PML - orsakas av JC-virus
Vad innebär PCP?
Pneumocystits carinii pneumoni (PCP) – infektion med jästliknande svamp
o Drabbar 85% av pat med AIDS, mortalitet 20%. Man får en smygande debut med feber, dyspné och oproduktiv hosta.
På rtg visas diffusa infiltrar och man gör inducerat sputum/BAL för att påvisa antigen. Behandlas med trim-sulfa i hög dos + kortison
Vad är kaposis sarkom?
Ovanlig hudmalignitet associerad med HHV8.
Är en blåskimrande endotelcellstumör som beror på tillväxande kapillärer.
Kan drabba hud, slemhinna men även inre organ.
Viktigt med HIV-behandling, iband cyt.
Diagnostik av HIV
HIV-serologi innebär kombinerat AK/Ag-test
o Risk för falskt neg om taget <2 v från smittillfället – ta helst 6 v efter
Snabbtest kan tas 8v efter exponering
Behandling ART
Antiretroviral terapi, ART - Rekommenderas till alla oavsett CD4-tal.
Behandling gör så att virusreplikationen stryps och CD4 har en chans att återhämta sig. Smittrisk elimineras vid välbehandlad HIV!
Vilka är de olika ART?
Basen brukar vara 3 tabletter, oftast 2 NRTI + 1 NNRTI:
o NRTI - nukleosidanaloger, interagerar med omvänt transkriptas vilket hämmar bildningen.
o NNRTI – icke-nukleosidanaloger
o Proteashämmare – viruset mognar inte ut
o Integrashämmare – viruset kan ej integrera i kärnan
o Inträdeshämmare – kan ej docka med CD4-rec
Varför viktigt med ART?
Tidig behandling, bättre prognos, smittsamhet avtar och färre nysmittas.
Viktgit innan behandling med ART?
Pat måste vara välinformerad, motiverad och informerad om effekter och ev biverkningar – viktigt med följsamhet för att ej utveckla resistens!
Uppföljning vid HIV-behandling?
Målsättning är <50 kopior/L inom 6 mån
- Mätning av HIV-RNA och CD4
- Resistensbestämning initialt och vid svikt
- Social situation, välbefinnande och kurator
- Om kontinuerligt välinställd friat man från informationsplikt! Smittsamheten är obefintlig vid behandlad HIV
PrEP
PrEP, preexpositions profylax – Truvada är då NRTI som har god effekt och riskreduktion på 85% för smittöverföring. Dock viktigt att fortsätta med kondom och vaccinera för HAV/HBV.
Vad kan man få för biverkningar av ART?
NRTI - Lipoatrofi
NNRTI - mardrömmar, yrsel, hudutslag, leverpåverkan
Proteashämmare - MS, diarré
Def uretrit hos män
Fler än 4 polymorfnuklära leukocyter per synfält vid utstryk
Flytningar, miktionssveda
Cervicitsymptom
Vaginal flytning
Mellan/samlagsblödning
Lindrig nedre buksmärta
Cervicitsigns
- PMNL > vaginalepitelceller på wet smear
- > 30 PMNL per fält i största förstorningen ELLER varigt/lättblödande i cervix
Vilka STDs kan orsaka cervicit och uretrit?
Klamydia
Gonorré
Mycoplasma genitalium
Trichomonas vaginalis
Herpes simplex
Inkubation och symptom gonorré
Kort inkubationstid 2-7d
Män har “alltid” symptom på uretrut
Hälften av kvinnor har cervicitsymptom
Kan även ha i svalg och rektalt men då oftast asymptomatiskt!
Kompliaktioner gonorré
Män - epididymit
Kvinnor - salpingit (X, infertilitet)
Disseminerad gonorré - feber, pustler i huden, artrit
Neonatalt - ögoninflammation
Utredning gonorré
Mikroskopi - Gramneg diplokock
PCR-NAAT (nucleic acid amplification test) om pos->
Odling för resistens och art innan behandling
Behandling och uppföljning gonorré
Ceftriaxon 1g i.m om man inte vet resistensmönster
Alltid kontroll efter behandling, ca 2 v efter!
Utrending och behandling mycoplasma
Utredning med NAAT, PCR
Behandling beroende på reistens:
- om okänt Doxyferm
- Om makrolidkänslig azitromyxin
- Om makrolidresistens moxifloxacin
Behandling klamydia
Doxycyklin 100 mg x 2 i 7 dagar
Behandling syfilis
Tidig - tardocillin i.m
Utredning klamydia
PCR från urin (män) eller cervix/vagina
PCR från rektum
Komplikationer klamydia
- Salpingit med risk för infertilitet, extrauterint havandeskap eller långvarigt smärttillstånd
- Epididymit - Manlig infertilitet
- Klamydiainfektion under graviditet ökar risk för förtidsbörd
- Vid förlossning kan barnet få konjunktivit eller pneumoni
- Konjunktivit
- Reaktiv artrit
- Endometrit
Smittspårning vid klamydia
Allmänfarlig sjukdom –> Smittspårning + smittskyddsanmälan
- Kostnadsfri behandling enligt smittskyddslagen + ska smittspåras (1 år bakåt)
- Avhållsamhet eller skyddat sex i 10 dagar efter påbörjad behandling
När ska man misstänka mycoplasma?
bör misstänkas vid symptombilden men med negativt klamydiaprov.
Symptom primär syfilis
Ca 21 d inkibationstid
Hård chanker - Hårt oömt sår på penis/labia major, läker av sig själv
Symptom sekundär syfilis?
The great imitator” - Kan engagera många olika organ och orsaka många olikartade symptom, t.ex utslag i:
Mun och slemhinnor
Handflator och fotsulor
Roseol - Röd-gult utslag över hela kroppen, lätt feber.
Håravfall
Neurosyflis
Hur länge är syfilis smittsamt?
2 år
Symptom tertiär syfilis
-> 60% läker ut och går inte vidare till tertiär syfilis
Kardiovaskulär, t.ex. aortaaneurysm
Neurosyfilis, t.ex. demens, stroke
Benign syfilis, t.ex. i skelett, hud
Diff. diagnos långvarig hosta
Tb
Atypisk pneumoni
Vad kan hända vid exponering för tuberkulosbakterier?
Ca 60% får ingen infektion allas pga makrofager binder in och dödar
- Primär progressiv Tb - ca 10% får en aktiv infektion på en gång (ofta barn, immunsupprimerade)
-Latent infektion - 90% får ett granulombildning och ingen aktiv infektion
Latent TB ger…
pos PPD och IGRA
Varför är HIV pat extra utsatt för TB?
Vid inkapsling av bakterierna är T-celler med interferoner extra viktiga -> Cd4 brist ger TB-infektion
När sker aktivering av latent TB?
Oftast inom 2 år efter infektion
Annars pga hög ålder, grav, TNF-alfa-blockerare
Vart brukar TB-spridas?
Hematogen spirdning till lgll, skelett eller hjärnhinnor
Typsika symptom TB
Ihållande hosta >2 v
Viktnedgång
Nattsvettningar
Hemoptys
Ökad risk för TB vid…
Endemiskt ursprung/vistelse
Flyktingläger
Utländskt fängelse
Tidigare TB
Riskarbete under livet
Labbprover vid misstänkt TB
Blodstatus, SR>CRP
Leverstatus
Elstatus
HIV och hepatiter
Glukos
Ytterligare utredningar vid misstänkt TB?
Lungrötngen
- Om extrapulmonell gör man punktion
Vikt
Sputumprov x3, varav minst 1 på morgonen
- Indicerat sputum om det ej går
Vilka analyser gör man på sputumprovet och vad är dessa till för?
Mikroskopering - om pos hög smittsamhet
PCR - för resistensbestämning och artbestämning (70% sens)
Odling - för resistensbestämning och typning (80% sens)
Vad säger pos mikroskopi och neg PCR dig vid misstänkt TB?
Sannolikt annan mykobakterie
Vad säger neg mikroskopi och pos PCR dig vid misstänkt TB?
TB-komplex
Vilka LM behandlar man TB med?
RIPE
6 mån:
Rifampicin
Isoniazid + B6
2 mån:
Pyrazinamid
Ethambutol
Faktorer att ta hänsyn till hos bakterien vid TB-behandling
Granulomet är surt
Bakterien är långsamt delande
Kan ha resistens
Vilka egenskaper bör ett TB-LM ha?
Bakteriecid effekt -> minskar smittsamheten och risken för resistensutveckling
Steriliserande effekt -> avdöda vilande eller inaktiva mykobakterier
Vad finns för olika bakteriepopulationer i ett TB-granulom?
1) Snabbväxande, metaboliskt aktiva och extracellulära -> smittar
2) Långsamt växande, metabolt inaktiva inuti makrofagerna
3) Långsamt växande i granulomet
Varför har man så många LM vid behandling av TB?
- Hindra smitta och hindra att resistens uppkommer under behandlingen
- Ta hänsyn till redan resistenta bakterier i början
- Minska risken för återfall när behandlingen avslutas
Vilken effekt har de olika LM vid AB av TB?
Isoniazid har en snabb avdödning (minskad smittsamhet) MEN bakterierna kan blir resistent mot denna (varvid man vill ha rifampicin)
Rifampicin har effekt på aktiva och inaktiva bakterier men kan uppkomma resistens mot denna
Ethambutol skyddar mot resistens som finns vid start
Pyrazinamid dödar inaktiva och minimerar återfall
Varför ger man B6 vid TB- behandling?
För att förebygga neuropati som kan orsakas av isoniazid och rifampicin.
Syfte med behandling mot latent Tb?
Förhindra progress till aktiv sjukdom
Diagnostik av latent Tb
Quantiferon mäter IFN-gamma från T-celler -> man får utslag om man blivit utsatt för Tb förut
- Reagaerar inte på andra mykobakterier eller BCG-vaccin
PPD - falskt pos vid BCG-vaccination
Vilka bör ALLTID erbjudas behandling för latent TB?
Om pos och utesluten aktiv TBc…
- De som utsatts för smitta i hushållet, ffa de känsliga barnen och immunnedsatta
- Tecken till tidigare primärinfektion vid röntgen
Vilka bör oftast erbjudas behandling för latent TB?
Om pos och utesluten aktiv TBc…
Högendemiskt område, tex Afrikas horn
Gravida kvinnor
Sannolik exponering senaste året eller vistelse i Sv <2 år
Vilka bör inte erbjudas behandling för latent TB?
- > 35 å o/e vistelse i Sv >2 år
- Okontrollerad leversjukdom
- Tidigare behandlad TBc
Behandling av latent TB
INH + B6 i 6 mpån
Vad säger du till pat som har latent TB?
Latent, inte samhällsfarlig eller smittsam
Behandling finns, effektiv om du önskar
Risker med att ha latent tb inför framtida livshändelser (graviditet, sjukdom, ålder, otur)
5 viktiga tarmbakterier
Salmonella
Shigella
Campylobacter
EHEC
Yersinia
Riskfaktorer för invasiv aspergillos
Neutroepni
HSCT
IVA-vård
KOL, andra kroniska lungsjukdomar
Riskfaktorer för invasiv aspergillos
Neutroepni
HSCT
IVA-vård
KOL, andra kroniska lungsjukdomar
Aspergillusdiagnostik
Odling av luftvägssekret och BAL -> ger resistensbestämning
Galaktamannan i BAL - golden standard
Galaktamannan i serum (om neutropeni)
HRCT/lungrtg kan visa halo sign (invasiv aspergillos), aspergillom, CPA
Behandling invasiv aspergillos
Isavukanozol
Försvar mot candida
Det viktigaste försvaret vi har mot candida är mukosa och hud i intakt form för att inte sjuknas av candidan i tarmfloran och hudfloran.
Passerar candidan mucosan aktiveras komplement och makrofagerna uppfattar det som kroppsfrämmande -> rekryterar neutrofiler som är de absolut viktigaste spelarna.
Även T-celler har en plats i försvaret
VIlka pat har risk att få invasiv candida?
- IVA-vårdade - har nedsatt immunförsavr, kan komma från infarter eller tarmen
- Grav immunsupprimerade pat, ex hematologpat med cyt = långvarig neutropeni
- Bukkirurgi, dialys, lång AB-behandling
VIlka ska få behandling mot invasiv candida?
Patienter med riskfaktorer och feber trots antibakteriell terapi
Patienter med fynd av candida i blod eller andra sterila lokaler
Diagnostik av invasiv candida
Blododling med särskilda flaskor
Djup odling - ex peroperativt, dränering av abscess
Behandling vid invasiv candida - vad är fördelen med LM?
Echinocandiner - de är snabba, finns liten resistens och fungerar bra i biofilm.
Hur länge ska man behandla candida? Handläggning under tiden?
Starta behandling med echinocandid - efter odling kan man byta till azol om känslig.
Source control - ta bort CVK, dränera abscess
Leta nedslag - ögonbottenUS (echinocandin penetrerar ej BBB)
Blododla efter 48 h och därefter varannan dag - sluta behandling 14 d efter första neg blododlingen
Hur kan man förhindra svampinfektion vid ex HSCT?
Prodylax, ex fluconazol 400 mg/dag
Vanligaste malariavarianten
pl falciparum - ger upphov till allvarligaste sjukdomen
Malarias livscykel
Malaria infekterar via myggspott med sporozoiter -> de letar sig till leverceller där de utvecklas till merozoiter.
- Detta utgör inkubationstiden -> för faciliparum tar det minst 1 vecka till klinisk sjukdom uppkommer.
Hepatocyten rupturerar, sprids till erytrocyten och lyserar dessa.
Merzoliter utvecklar sig inom erytrocyterna och livnär sig på heme för sitt fortlevande. Ett fåtal erytrocyterna blir den sexuella formen av parasiten, gametocyt, som cirkulerar i blodbanan och kan tas upp av nästa mygga.
I nästa mygga utvecklas gametocyterna i GI på myggan, blir sedan en ookinet som vandrar till spottkörtlarna där den kan orsaka en ny infektion.
Symptom vid malaria
Feber, frossa
Illampende, kräkningar, lös avföring
Medvetandepåverkan, cirkulationspåverkan
Inkubationstid malaria
7 d till månader - oftast <4 v vid falciparum
Symptom allvarlig malaria
- Sänkt medvetandegrad (medvetlös, kramper): Cerebral malaria
- Pat kan inte sitta/gå själv
- Andningspåverkan pga lungödem och ARDS
- Systoliskt BT<80
- Blödning, ikterus makroskopisk hemoglobinuri (hemolys av en sån grad att pat kissar synlig Hb (kallas svartvattenfeber)
Lab: Anemi, hypoglykemi, acidos, laktatstegring, njursvikt
Parasitemi >10% av erytrocyterna
Labb vid allvarlig malaria
Anemi, hypoglykemi, acidos, laktatstegring, njursvikt
Vad orsakar cerebral malaria?
Medvetandepåverkan efter cerebral hypoxi orsakat av mikrotrombotisering
Vad ska man misstänka vid feber efter vistelse i subsahariskt område?
Alltid malaria!
Varför får man hypoglykemi vid malaria?
Mat till parasiten
Ökad konsumtion pga feber och anaerob metabolism
Minskad glukoneogenes pga skada i levern
Diagnostik av malaria
Golden standard: Mikroskopi med tjock droppe som färgas in, ser efter parasiter i erytrocyterna
PCR - artbestämning
Behandling av icke-allvarlig malaria
Riamet 4 tabletter för vuxna
- Alt Lariam i vissa delar av sydostasien pga resistens mot Riamet
Behandling av allvarlig malaria
Artesunat iv
I vissa delar av sydostasien krävs tillägg av Kinin
Förebyggande åtgärder mot myggbett
AC
Myggmedel - upprepas
Täckande kläder
Impregnerade myggnät
Profylaxbehandling mot malaria
Malastad 1 tablett/d från första dagen samt 1 v efter
Hur undersöker du om en pat har cervicit?
Symptom + färgat utstryk och wet smear
Vanligaste orsakerna till bakteriell infektiös GE?
Campylobacter
Salmonella
Yersinia enterocolitica
Shigella
ETEC, EHEC
Clostridium difficile
Vad är Campylobacter jejuni för bakterie?
Gram neg stav
Hur smittsam är C. jejuni, dvs krävs det en stor eller en liten mängd bakterier för att etablera
en infektion? Inkubationstid?
Hög smittsamhet 300–400 bakterier räcker
24-48 h
Nämn några bakterier som kan ge upphov till matförgiftning?
S. aureus
Clostridium perfringens
Bacillus cereus
Vad kännetecknar en matförgiftning jämfört med en bakteriell gastroenterit?
Kort inkubationstid och symptomduration
Beskriv verkningsmekanismen för kortison på cellulär nivå!
Kortisonet är fettlösligt och passerar genom cellmembran. Det binder i cytosolen till
receptorer och bildar komplex.
Komplexen kan passera kärnmembranet och påverkar transkription som gynnar antiinflammation.
Vilka typer av kristaller skulle du kunna finna i ledvätska?
Uratkristaller talar starkt för klassisk gikt (“uratkristaller har inte i leden att göra”)
Förekomst av pyrofosfatkristaller kan tala för pseudogikt (falsk gikt)
