Infektion III Flashcards
Vilka blodprover ordinerar du nu när du misstänker en Covid-19 infektion?
Blod-, el-, leverstatus, diff med lymfocyter, LD. CRP/procalcitonin, D-dimer, B-glukos. Arteriell blodgas.
Ev troponin, ev Il-6/ferritin.
Vad kallas de tre olika stadierna vid Covid-19? Beskriv de tre olika stadierna i sjukdomsförloppet ur både kliniskt (symtom, tecken) och patofysiologiskt (på cellnivå) perspektiv
Viral fas: Spike-ytprotein => ACE2-receptorn på luftvägsepitelceller, ”high-jackar” värdcellens maskineri för virusreplikation. Inflammationssignaler sänds ut av de infekterade cellerna. Milda symtom såsom feber, katarrala besvär ses. Mild/måttlig påverkan på inflammatoriska prover såsom CRP, ferritin, LD, Il-6 och D-dimer.
Pulmonell fas: Värdförsvaret tilltar med ökad inflammation i lungvävnaden (epitel-endotelbarriären skadas, ökad invandring av immunförsvarets cellinjer etc). Takypné, hypoxi uppstår och patologisk lungradiologi ses. Tilltagande påverkan på inflammationsprover, men procalcitonin vanligen lågt.
Hyperinflammatorisk fas: Kraftfullt inflammatoriskt svar som vanligen ger upphov till ARDS, men även SIRS/chock och multiorgansvikt ses.
Utifrån nomenklaturen och tocilizumabs slutändelse ”zumab”, hur stor andel av antikroppen är icke-human?
En humaniserad antikropp består av ca 90% humant material och resterande 10% är icke-humant.
Detta till skillnad från en chimär antikropp, exv. rituximab (75% humant/25% icke-humant), och human, exv. adalimumab (100% humant).
Vanligaste biverkningarna av långvarigt användande av biologiska LM?
1) avtagande effekt
2) allergiska reaktioner.
Bägge biverkningarna orsakas av antikroppsbildning mot de främmande (icke-humana) beståndsdelarna av antikropparna. Dessa antikroppar kallas med ett samlingsnamn ”anti-drug antibodies” (ADA)
Egenskaper det medfödda försvaret
Det medfödda, innate försvaret är snabbt och mindre specifikt. Det känner igen vissa mönster som PAMPs (LPS, TLR, farliga strukturer) och DAMPs
Det adaptiva försvaret innefattar…
Det humorala (ex AK)
Det cellmedierade (ex B/T-lymfocyter)
Den myeloida progenitorn ger upphov till…
basofila, eosinofila och granulocyt/monocyt-progenitor som finns i BM. När dessa utvecklas kommer de ut i blodet/vävnad/sekundära lymfoida organ och blir bla till mastceller, neutroiler och monocyter -> DC och makrofag.
Den lymfoida progenitorn ger upphov till…
T- och B-cellsprogenitor som finns i BM. T-cellerna tar sig till tymus där de skolas (98% dör) och blir därefter till Th (CD4, styr typen av aktivering och immunförsvaret) eller Tc (CD8, dödar infekterade celler). Naiva B-cellerna släpps ut från BM och blir till plasmaceller när de aktivera
Exempel på sekundär immunbrist
- KLL/lymfom
- Myelom
- Infektioner som HIV
- LM riktade mot immunförsvaret – ex Rituximab som är väl använt
- Splenektomi ger en känslighet för blodburna infektioner som är inkapslade, ex pneumokocker
- Tillstånd med läckage; njursvikt ger läckage av AK, tarmsjukdom kan ge barriärskada
- Kortison i hög dos och länge slår ut allt väldigt ospecifikt
Varningstecken för primär immumbrist (PID) hos barn
- Upprepade AB-krävande otiter ( 4/år), sinuiter ( 2/år) eller pneumonier ( 2/år)
- Infektioner som inte svarar på adekvat AB
- Återkommande hud- och mjukdelsinfektioner, organabscesser eller icke-infektiösa granulom
- Infektioner med ovanlig lokal eller ovanliga agens
- > /= 1 infektion såsom osteomyelit, meningit eller sepsis
- Uttalad kronisk oral eller kutan candidos
- Multipla autoimmuna sjukdomar eller mycket tidig debut av autoimmun sjukdom (3 år)
- Omfattande hudförändringar, eksem som inte svarar på behandling
- Spädbarn som inte växer som förväntat
- Känd primär immunbrist i familjen
Varningstecken för primär immumbrist (PID) hos vuxna
- 4 AB-krävande helst odlingsverifierade luftvägsinfektioner per år under 2 år (otitis media, sinuit, pneumoni)
a. Inte alltid feber och CRP-stegring men ofta uttalad orkeslöshet - Infektioner som inte svarar på adekvat AB eller snabba recidiv
- 2 allvarliga bakteriella infektioner såsom osteomyelit, meningit eller sepsis
- 2 röntgenverifierade sinuiter och/eller pneumonier under en period av 2 år liksom utveckling av bronkektasier
- Infektioner med ovanlig lokal eller ovanliga agens
- Förekomst av autoimmunitet kombinerat med infektionsproblem
- Känd primär immunbrist i familjen
Vad innebär SCN?
Svår medfödd neutropeni, SCN är en kvantitativ neutrofildefekt där granulocyterna saknas eller är få. Kostmann syndrom är ett exempel där man har en mutation i HAX-1.
Behandling svår medfödd neutropeni?
Behandlingen är G-CSF för att stimulera granulocytproduktionen samt AB-profylax. Om inte detta hjälper är det BM-transplantation.
Vad innebär CGD?
Chronic granulomatous disease, CGD är en kvalitativ neutrofildefekt där det finns en defekt i NADPH-oxidaset vilket ger en utebliven/nedsatt produktion AV ROS i aktiverade neutrofiler
CGD ökar risken för…
Agens som dominerar är s. aureus och candida/aspergillus. Detta kan då ge:
- Infektioner i lunga, hud, lgll, mjälte/lever
- Djupa infektioner som abscess, adenit eller osteomyelit
- Sterila granulom i luftvägar, GI eller urogenitalt -> hyperinflammation
Vad innebär SCID?
Innebär avsaknad av T-celler och ofta B-cellsfunktion. Ibland saknas även NK-cellsfunktion. Testas i PKU-provet och man hittar några individer per år.
SCID-fenotypen beror på vilken nivå som är drabbad i lymfopoesen. ADA = T och B-cellen kan inte utvecklas riktigt och avdödas.
Vad kan vara symptom på SCID?
- Hudutslag
- Diarré och malabsorption
- Bristande vikt- och längdutveckling
- Kronisk hosta
- Recidiverande candida i mun och blöjregion
- Många infektioner samtidigt och långdragna
Labb vidd SCID?
visar totalt antal lymfocyter <0,5 x 10^9 vid venös diff!
Hur testas SCID i PKU?
Testas i PKU-testet genom att mäta TREC (T-cell receptor exisions circles) vilket är ett mått på nybildade T-celler i blodet. I tymusskolan klyvs DNAt och om man har tillräckligt med cirklar är det ett tecken på fungerande T-skola.
Behandling SCID
Behandling är BM-transplantation eller genterapi om ADA-SCID.
Komplementdefekter är kopplad till…
infektioner med kapslade bakterier (HI, meningokocker, pneumokocker)
Hur sker utmognaden av B-celler?
I benmärgen bildas Pro-B-celler och blir till Pre B-cell -> omogen B-cell. Lämnar därefter BM och kommer till lgll där de är naiva B-celler. Aktiveras om det sker exponering för antigen och bildar minnes B-celler och plasmablaster som åker till BM och blir till plasmaceller.
Vad innebär Brutons sjukdom?
Vid brutons sjukdom har man en mutation som gör att man inte utvecklar pre-B-celler utan har bara pro-B-celler -> avsaknad av A och plasmaceller
Vad innebär XLA?
X-kromosombunden agammaglobulinemi, XLA innebär avsaknad av B-celler och mycket låga nivåer av IgG, IgA och IgM. Man kan ha bla en mutation i BTK-genen -> ingen utmognad av pro-Bcelller i BM
Kvinnor klarar sig pga krävs homozygot för att uttrycka sjukdomen.
Vad innebär CVID?
Common variable immunodefiency, CVID är vuxen immundeficient med AK-brist, utgör ca 70% av PID hos vuxna.
Kriterier CVID?
Kriterier, ska ha samtliga 5 för att uppfylla CVID:
1) Minst 1 av följande kliniska tecken; infektioner, autoimmunitet eller lymfoproliferation
2) IgG under ref vid upprepade tillfällen
3) IgA eller IgM under ref
4) Nedsatt AK-svar efter vaccination
5) Andra orsaker till AK-brist är exkluderade
Symptom för CVID
- Upprepade/långdragna bakteriella luftvägsinfektioner
- Ökad risk för allvarliga bakteriella infektioner som sepsis och meningit
- Infektioner med olika mykoplasmaarter
- Kronisk kolonisering med HI i luftvägar och konjunktiva
- Ökad frekvens av lungsjukdom och lungskada
- Ökad frekvens av tarminfektioner
När ska man misstänka AK-brist?
ffa vid upprepade luftvägsinfektioner och uttalad trötthet. Agens är oftast s. pneumoniae, HI och moraxella catharralis
Utredning av AK-brist i VC?
- Hb, LPK, venös diff och TPK (blodstatus med venös diff)
- P-proteinstatus – kvantifiering av immunoglobuliner IgG, IgA, IgM
- IgG-subklasser IgG1-IgG4
- Infektionsdagbok för att dokumentera infektionsbenägenhet
- B12, folat, TSH, T4, urinsticka
Vilka labbutrednigar gör man hos specialist vid misstänkt AK-brist?
- Lymfocytprofil där man får svar på hur många lymofycter man har och antal B, T och NK-celler
- B- och T-cellsprofil - vilken del av utvecklingen är B och T-cellerna
- Komplementfunktion
Vilka ytterligare utredningar gör man hos specialist vid CVID?
DT buk och thorax - tymom, pato lgll, granulom
HRCT - kan ge lungskada av alla NLI
Spirometri m diffusionskapacitet
MB-US för att utesluta malignitet och fråga efter plasmaceller
Olika subtyper av B-celler och vad dom säger
o Man kollar hur stor andel som switchat till minnes B-celler och har CD27 -> lågt är inte bra om man är vuxen
o Transitionella B-celler uttrycker CD38
o Aktiverade B-celler har CD21
Defintion svår AK-brist
- S-IgG <3 g/l
- S-IgA <0,07
Behandling och uppföljning vid CVID:
- IVIG livslångt, 100 mg/kg/vecka
- Vid infektion odla, ge AB brett, högt och länge!
- Utvärdera effekt och monitorera total IgG nivå
- ÅB 2 ggr/år och för en infektionsdagbok
Vilken substitutionsbehandling kan ges vid hypogammaglobulinemi? Nämn två administrationssätt på vilket behandlingen kan ges samt vilket blodprov som används för monitorering av behandlingen?
Humant normalt gammaglobulin, som kan ges intravenöst eller subkutant /faciliterat subkutant.
Dosering av behandling styrs (utöver infektionsfrekvens) av plasma immunglobulin G.
sänkta immunglobulinnivåer - Vilken metod och analys ger fördjupad information om den cellulära immuniteten?
Cellulär immunitet kan bedömas med hjälp av flödescytometri och s.k. lymfocytprofil/lymfocytanalys, i vilken antal och andel av T- och B-lymfocyter samt NK-celler (alla ska nämnas) utsvaras.
Bästa funktionstestet för immunförvsaret
Vaccination och kontrollera svaret
Hur skiljer man en medfödd och latent immunbrist?
Medfödd = allvarligare, tidig debut
Latenta = i regel lindrigare, senare debut
VIktigaste effektorceller i förvsaret mot bakterier och svampar?
Neutrofiler
Hur verkar neutrofiler?
Har fagolysosom med toxiska syreradikaler samt olika enzym; lysozym, defensiner som de kan släppa från granulae
Komplementdysfunktion är kopplat till…
Infektion med kapslade bakterier
Vilka komplement kan man ha brist på?
C2- brist - infektions, ffa pneumokocker
C3-brist
C5-C9-brist -> invasiva infektioner med meningokocker och gonokocker
Properdinbrist -> meningokocker
Behandling vid agammaglobulinemi?
Att tänka PÅ?
Livslång behandling med immunoglobuliner
Rentav farligt att få levande vaccin
Viktigt innan man inleder behandling mot CVID?
HBsAg och PCR avseende HIV och HCV - man vill ha ett grundvärde innan man ger plasma
Spara 0-prov på serum innan IVIG
De två HIV-virusen
HIV1 är dominerande i världen
HIV2 ffa i västafrika, långsammare progress till AIDS med mer svårbehandlat
Egenskaper HIV-virus
humant immunbristvirus (retrovirus) är ett enkelsträngat RNA-vrius som omvandlar virus-RNA till DNA via enzymet omvänt transkiptas.
Hur infekterar HIV kroppen?
Glykoprotein 120 binder in till CD4-rec på T-cellsytan tillsammans med coreceptor CCR5 för att sedan fusera in i cellen.
HIV-replikationen pågår under hela infektionen och virusnivån bestämmer takten i förbrukningen av hjälparceller och därmed risken för sjukdomsprocess och AIDS-utveckling.
Detta sker i lymfvävnad och i blodet.
Förlopp vid HIV
- En primärinfektion först där viruset replikerar sig och CD4+ T-celler sjunker initialt
- T-cellerna återhämtar sig något och infektionen går in i latensfas
- År senare kommer T-cellerna ha sjunkit och HIV-replikationen ökar igen vilket leder till fler symptom, opportunistiska infektioner och till slut död
Smittvägar HIV
- Sexuella kontakter: vaginalt, analt eller oralsex (<1% vid enskilt samlag, mottagande har högst risk)
- Blodsmitta: Iv-missbruk (0,7%) och blodprodukter <1985 (100%)
o 0,3% risk vid nålstick av ex sjukvårdsarbete - Mor-barn smitta: intrapartalt (15-25%), förlossning och amning (+10-15%)
- Organ eller spermiedonation
När smittsamheten av HIV som högst?
Smittrisken är som högst efter första smittotillfället och i slutfasen av sjukdomen. Hög virusnivå ger hög smittsamhet.
Vad menas med indikatorsjukdomar för HIV?
ett tillstånd med förväntad HIV-prevalens >0,1% i Europa. Man vill hitta dessa pat tidigt och man har sett att majoriteten har CD4 <300 vid diagnos och vill därför hitta dom tidigt
Ex på indikatorsjukdomar för HIV
- STI – syfilis, gonorré, genitalt sår, klamydia
- TB
- Lymfom
- Cervix- och analcancer/dysplasi
- Herpes zoster <65 år
- Hep B och C
- Mononukleosliknande bild/oklar adenopati
- Anemi, trombocytopeni, leukopeni >4v
- Seborroisk dermatit/oral candida
Symptom vid primär HIV
> /= 50% av pat har symptom, dessa kommer 1-4 v efter smittotillfället och håller 1-2v
* Mononukleosliknande bild – feber, faryngit (ibland sår) och lymfadenopati
* Utslag hos >50%, makulösa röda efflorescenser övre del av kroppen oftast
* Serös meningit/meningoencefalit
Inkubationstid HIV
Symptom kommer 1-4 v efter smittotillfället och håller 1-2v
Labbild vid primär HIV
- Anemi
- Leukopeni
o Låga nivåer T-lymofcyter, antingen CD4+ T-celler eller Th - Trombocytopeni
- Transaminasstegring
- CRP normalt/lätt stegrat
o SR är normalt!
Diff diagnos vid primär HIV
Mononukleos, CMV (dessa 2 har oftast inte hudutslag), serös meningit av annat virus, herpesinfektion eller annan hudåkomma.
Symptom vid kronisk HIV
man har oftast inga symptom förrän CD4 <200-300
o Candida stomatit – i mun, esofagus, ventrikel, trakea
o VZV
o Mollusker – POX-infektion vanlig hos barn men om utbredda hos vuxna ska man vara uppmärksam
o Seborroiskt eksem – mjälleksem
o Hårig leukoplaki (EBV) – en vit randig förändring på tungan som ej går att skrapa bort
o Viktnedgång, feber, trötthet, nattliga svettningar (B-symptom)
o Kronisk diarré
o Återkommande pneumonier
Risk för mor barnsmitta av HIV?
Mor-barn-smitta vid grav 15-25%, tillägg 15% om man ammar efteråt
Def aids
Syndrom - samlingsnamn för opportonistiska infektioner, maligniteter och allmänsymptom hos HIV-pat med låga Cd4
Ex AIDS-definierade diagnoser
- Candida - utbredda oralt, esofagus, lungor
- Malignitet - cervix, lymfom och Karposis sarkom
- CMV-infektion – uppträder vid grav immundefekt CD4 <50
- Mycobakterier - TBC men även atypiska
- Pneumocystits carinii pneumoni (PCP) – infektion med jästliknande svamp
- PML - orsakas av JC-virus
