Infection du système nerveux central Flashcards
qcq les méninges
quelles sont les 3 couches de méninge
membranes qui enveloppent le SNC: encéphale et moelle épinière
pie-mère
arachnoïde
dure-mère
décrire la pie-mère
Fine lame de tissu conjonctif qui adhère étroitement à la surface du cerveau au travers de tous
les gyrus et sulcus.
Entoure la portion initiale de chaque vaisseau sanguin alors qu’il pénètre la surface du
cerveau.
décrire l’arachnoïde
Membrane fine, clairsemée et avasculaire. On dit qu’elle ressemble à une toile d’araignée.
Comprise entre la pie-mère et la dure-mère.
o Adhère directement à la surface interne de la dure-mère.
décrire la dure-mère
Membrane fibreuse, dure et rigide.
Constituée de 2 couches fibreuses :
o Couche périostée :
Adhère à la surface interne du crâne.
À noter : il existe une couche de gras entre le périoste et la dure-mère au
niveau de la moelle, mais non au niveau de l’encéphale.
Couche méningée :
Fusionne généralement avec la couche périostée, sauf à certains endroits où elle fait des replis dans la cavité crânienne, formant ainsi la faux du cerveau et la tente du cervelet.
Faux du cerveau
Tente du cervelet
Contient les sinus veineux duraux entre ses deux couches.
o Ceux-ci drainent le sang principalement via les sinus sigmoïdes et la veine jugulaire interne
décrire la faux du cerveau
Membrane verticale située dans la fissure inter-hémisphérique, séparant par le fait même les hémisphères cérébraux gauche et droit.
décrire la tente du cervelet
Membrane horizontale qui sépare l’encéphale du cervelet, divisant ainsi la cavité intra-crânienne en zones supra-tentorielle et infra- tentorielle.
- Versant supérieur : les lobes occipitaux et une partie des lobes temporaux repose sur la tente.
- Versant inférieur : le cervelet est situé directement en-dessous de la tente.
qcq l’incisure tensorielle
Il existe une petite ouverture étroite qu’on appelle l’incisure tentorielle par laquelle passe le mésencéphale. Cette incisure est particulièrement importante dans la physiopathologie de l’engagement de l’uncus.
nommer les 3 espaces formés par les méninges
espace sous-arachnoïdien
espace sous-dural
espace épidural
chacun des espaces contient des vaisseaux pouvant mener à hémorragies
décrire l’espace sous-arachnoïdien
- localisation
- élargissement=
- nommer une citerne: son lieu et ce qu’il contient
- qcq y y circule
-entre la pie-mère et arachnoïde
-s’élargie à quelques endroits créant des citernes
- citerne lombaire:
contient queue de cheval
lieu où la ponction lombaire est effectuée
-artères cérébrales majeures et le liquide céphalo-rachidien (LCR) y circulent
Décrire l’espace sous-dural
- localisation
- qcq y y circule
- situé entre arachnoïde et couche méningée de la dure-mère
- veines perforantes y circulent:
qcq font les veines perforantes
drainent le sang des hémisphères cérébraux dans les sinus veineux duraux
décrire l’espace épidurale:
- localisation
- qcq on y retrouve
situé entre la surface interne du crâne et la couche périoste de la dure-mère (qui est habituellement adhérente au crâne)
y retrouve quelques artères dont artère méningée moyenne
nommer les 3 étapes de la physiologie du liquide céphalo rachidien
- formation du LCR
- circulation du LCR
- réabsorption
décrire la formation du LCR
- qcq y le forme
- quantité par heure
- quantité par jour
- volume total circulant
-plexus choroïdes produisent le LCR à rythme de 20cc/h soit 500cc/jour
volume total de LCR circulant chez adulte : 150cc
qcq les plexus choroïdes
structure vasculaire tapissant l’intérieur des ventricules
décrire la circulation du LCR:
- une fois sécrété par plexus choroïdes, LCR circule à travers ventricule
- rejoint espace sous-arachnoïdien
- LCR circule autour du cerveau et de la moelle épinière dans espace sous-arachnoïdien
décrire le trajet entre les ventricules
2 ventricules latéraux: 1 ds chaque hémisphère, communiquent avec le 3e ventricule par foramen de Monroe
3ème ventricule localisé dans le diencéphale
les murs ventriculaires sont formés par thalamus et hypothalamus
communique avec 4ème ventricule via aqueduc de Sylvius
4ème ventricule entouré de la protubérance, du bulbe rachidien et du cervelet
toit du ventricule=cervelet
plancher du ventricule= protubérance et bulbe rachidien
quels sont les deux foramens par lesquels le LCR quitte la circulation ventriculaire pour se rendre à l’espace sous-arachnoïdien
foramen de Magendie: médial
foramen de Luschka: latéral
décrire la réabsorption du LCR
LCR est ultimement réabsorbé par les granulations arachnoïdiennes, qui le conduiront vers
les sinus veineux duraux, et finalement vers la circulation sanguine.
nommer les 5 indications de la ponction lombaire
Analyse du LCR
Mesure de la pression du LCR
Enlever du LCR lorsqu’il y en a trop (ex : peut améliorer les symptômes dans l’hydrocéphalie)
Introduire des médicaments (antibiotiques, chimiothérapie)
Introduire des produits de contraste (myélographie)
nommer les 5 conditions nécessitant une analyse du LCR
o Méningite/Encéphalite
o Sclérose en plaques
o Carcinomatose méningée (métastases dans le LCR)
o Hémorragie sous-arachnoïdienne
o Guillain-Barré (dissociation albumino-cytologique)
nommer 3 contre-indications pour la ponction lombaire
- HTIC
- troubles de coagulation
- infection au site de ponction
HTIC:
- définition
- 3 compartiments
- risque de:
- 3 sx
- comment éviter le risque
o Définition : syndrome clinique qui consiste en l’augmentation de volume d’au moins un des 3 compartiments physiologiques suivants :
Parenchyme cérébral (ex : tumeur)
Volume sanguin (ex : hématome)
Liquide céphalorachidien (ex : hydrocéphalie)
Il y a donc un risque d’engagement.
o Symptômes :
Pupilles inégales
Papilloedème
Signe de latéralisation
o Afin d’éviter un engagement, il faut faire un TDM avant la ponction lombaire pour évaluer les évidences d’HTIC chez notre patient.
o Contre-indication presque ABSOLUE à la ponction lombaire.
décrire le troubles de coagulation:
- risque de quoi
- thrombopénie
o Risque d’hématome épidural qui pourrait comprimer la queue de cheval
o Thrombopénie < 40 000 ou prise de médicament anticoagulant.
nommer 7 indications de TDM cérébral avant PL
Immunosupprimés
ATCD de maladies du SNC
Convulsions récentes < 1 semaine ou prolongée
Papilloedème
Niveau de consicence anormal
Déficit neurologique localisé :
o Pupilles, regard, mouvements oculaires, champs visuels, latéralisation
nommer 5 déficit neurologiques localisés
Déficit neurologique localisé :
o Pupilles, regard, mouvements oculaires, champs visuels, latéralisation
décrire l’analyse de LCR normal
pression en mmH2O :N 80-150 Aspect:limpide Nb de leucocytes: 0-5 types de leucocytes:lymphocytes glucose LCR/sang:N 0,5-0,6 protéines mg %: <50 coloration gram: negative culture bactérienne:négative
analyse de LCR méningite bactérienne
pression en mmH2O : augmentée Aspect:trouble Nb de leucocytes: >100-1000 types de leucocytes:>60% polynucléaires neutrophiles glucose LCR/sang: diminué protéines mg %:augmenté >80 coloration gram:positive 50-90% culture bactérienne:positive >90%
analyse LCR méningite bactérienne décapitée
pression en mmH2O : augmentée Aspect: +/- trouble Nb de leucocytes: >100-1000 types de leucocytes: >60% polynucléaires neutrophiles glucose LCR/sang: diminué protéines mg %: augmenté coloration gram: positive 60% culture bactérienne: positive 65%
analyse LCR méningite virale
pression en mmH2O : N ou augmentée Aspect: clair Nb de leucocytes: <300 85% types de leucocytes:prédominance lymphocytes glucose LCR/sang: N , parfois diminué protéines mg %: normal parfois augmenté coloration gram: négative: pas bactéries culture bactérienne:négative
analyse LCR méningite tuberculeuse
pression en mmH2O : Aspect:clair Nb de leucocytes: augmenté types de leucocytes: lymphocytes prédominent glucose LCR/sang: diminué protéines mg %: augmenté coloration gram: positive: bacille tuberculeux culture bactérienne: positive
analyse LCR encéphalite
pression en mmH2O :
Aspect:
Nb de leucocytes:
types de leucocytes: prédominance lymphocytes ou
lympho+polynucléraire
glucose LCR/sang:normal/ diminué
protéines mg %: augmenté
coloration gram:
culture bactérienne:analyse LCR sclérose en plaque
pression en mmH2O : Aspect: Nb de leucocytes: légère augmentation types de leucocytes: prédominance lymphocytes glucose LCR/sang: protéines mg %: légère augmentation coloration gram:négatif culture bactérienne: négatif
analyse LCR HSA
pression en mmH2O :augmentée Aspect: liquide xanthochromique ou rouge clair Nb de leucocytes: types de leucocytes: glucose LCR/sang: protéines mg %: coloration gram: négative culture bactérienne:négative
qcq une méningite décapitée
- Méningite bactérienne chez un patient qui prend déjà des antibiotiques.
Dans quelle patho On peut y retrouver des bandes oligoclonales:
- méningite bactérienne
- méningite virale
- encéphalite
- sclérose en plaque
- HSA
sclérose en plaque
V ou F dans HSA on ne peut pas y retrouver des globules rouges.
F: on peut y retrouver des globules rouges
normalement est-ce qu’il y a présence de globules rouges à la ponction lombaire
Les globules rouges sont normalement absents à la ponction lombaire.
s’il y a des globules rouges à la PL, à quelles 3 patho faut-il penser?
-HSA
- Encéphalite herpétique hémorragique (très rare)
- Ponction lombaire traumatique (vaisseaux endommagés par le passage de
l’aiguille)
comment se présente la présence de globules rouges dans PL lors de HSA
Centrifugation : surnageant xantochromique
comment se présente les globules rouges dans PL d’une PL traumatique
Le nombre de globules rouges diminuera entre le 1er et le dernier tube prélevé.
Augmentation du taux de GB dans le LCR (libérés par le vaisseau lésé) :
-Décompte de GB du LCR = Décompte GB du sérum
-1 GB pour 700 GR dans une PL traumatique
qcq peut causer une grande quantité de sang dans LCR
peut causer un taux de glucose
réduit et un taux de protéines augmenté.
définition de méningite
- qcq c’est
- étiologie svt ____
- associée à: ____________ pouvant résulter en 4 conditions
- si non traitée:
Infection/inflammation de l’espace-sous arachnoïdien.
Étiologie généralement infectieuse (bactéries, virus, champignons ou parasites).
Associée à une réaction inflammatoire importante, pouvant résulter en
-une altération de l’état de conscience,
-des convulsions,
-une hypertension intracrânienne ou
-un AVC.
Non traitée, cette infection évolue inexorablement vers le décès du patient (exclure virale ici– la plus fréquente).
décrire les 2 classifications des méningites
microbiologique:
1-bactérienne
2-aseptique:
-infectieuse
-non-infectieuse
Chronologique
- Aigue (10%): <24h= bactérienne
- sub-aigue:1-7 jours
- chronique: > que 4 semaines
méningite bactérienne:
Pathogenèse:
- 3 voies de d’attaque en ordre du plus fréquente à la moins
Microorganismes pénètrent le SNC par différentes voies :
o Hématogène > contigu > inoculation directe
nommer 4 étapes de la dissémination hématogène
Infection à distance->bactériémie->pénétration de la barrière hémato- encéphalique->ensemencement du LCR (zone d’immunodéficience relative)
2 facteurs favorisant la bactériémie
Virulence du germe
Immunité de l’hôte
nommer 2 foyers contigus
o Essentiellement ORL :
Sinus
Mastoïdes
o Crâne (très rare)
2 façons pour inoculation directe
post-op
post-trauma
étiologie de méningite bactérienne:
- germe démontré par: 2
- choix de tx:
- choix de tx en fct de: 2 (4 sous facteurs)
o Âge
o Présence ou non de facteurs cliniques prédisposants (souvent absents):
Trauma crânio-facial avec fistule du LCR
Pneumocoque
Récidives
Post-op de neurochirurgie
Bâtonnets Gram –
Staphylococcus aureus
Dérivation ventriculo-péritonéale/cardiaque: Staphylococcus sp
Immunosupprimés: Listeria monocytogenes
Méningite aseptique:
- culture bactérienne positive ou négative?
- examen direct (GRAM):
Pathogenèse variable selon:
Culture bactérienne négative
Examen direct (GRAM) : Aucune évidence de bactéries
Pathogenèse = variable selon l’étiologie
2 types de méningites aseptiques
infectieuse et non infectieuse
2 sous groupes dans les causes infectieuses
- avec thérapie spécifique
- sans thérapie spécifique
Décrire les méningites aseptiques infectieuses avec thérapie spécifique
- pronostic lié à:
- 3 sortes
-Leur pronostic est lié à la rapidité de début d’une antibiothérapie
efficace.
1-Méningite bactérienne décapitée - Tableau clinique qui s’apparente à la méningite bactérienne
2-foyer para-méningé
3- autres infections: tuberculoses, syphilis
méningite bactérienne décapitée:
- histoire de prise de:
- analyse de LCR suggestive de:
Histoire de prise récente d’antibiotiques
Analyse du LCR très suggestive d’une méningite bactérienne
Foyer para-méningé
- principalement sphère ___
- signes et sx de:
- qcq y confirme de dx
- analyse du LCR?
Principalement de la sphère ORL
Signes et symptômes de l’infection para-méningée
Imagerie confirme le diagnostic
Analyse du LCR généralement non nécessaire
nommer l’étiologie de la catégorie:
méningite aseptique infectieuse sans thérapie spécifique
méningite virale
décrire la méningite virale
- quand elle arrive
- chez qui on la retrouve
- prodrome de cb de temps
- évolution
- analyse du LCR suggestive de :
Caractère saisonnier (entérovirus) : survient surtout l’automne
Retrouvée surtout chez les patients jeunes (< 1 an ; < 40 ans) ne
présentant aucun facteurs de risque (immunosuppression, trauma crânien, shunt, etc.)
Prodrome > 24h
Évolution bénigne (sans complications neurologiques) Analyse du LCR très suggestive d’une infection virale
3 types de méningites aseptiques non infectieuses
o Néoplasique
o Collagénose
o Chimique
triade classique de méningite:
5 autres sx
Triade classique : céphalée + fièvre + signes méningés Fièvre Signes méningés Altération de l’état de conscience Nausée/vomissement
décrire les 4 étapes de l’investigation de la méningite
Biologie générale :
o FSC bactérienne :
GB > 15 000/mm3
Prédominance de polynucléaires
o Protéine C réactive aug.
Hémocultures :
o Positivité élevée dans la méningite bactérienne (50-70%)
Analyse du LCR :
o Pression d’ouverture : Généralement élevée
o Aspect visuel : Souvent d’apparence trouble
o Examen direct (GRAM) – Décompte cellulaire – Biochimie
o Culture
o Tests spéciaux (lactates, bandes oligoclonales etc.)
Imagerie : Imagerie cérébrale par tomodensitométrie devrait être pratiquée avant d’effectuer
une ponction lombaire à la recherche d’indices d’hypertension intracrânienne ou de lésion occupant de l’espace tel un abcès cérébral.
conduite à tenir si soupçonne méningite bactérienne
-sil y a des ATCD de maladie du SNC, immunosuppression, papilloedème, déficit neuro localisé, délai de la PL
- hémoculture STAT+ATB empirique + dexaméthasone si indiquée
- TDM cérébrale
- effectuer PL
si résultat positif, poursuivre le tx en choisissant ATB spécifique selon sensibilité du pathogène
conduite à tenir si soupçonne méningite bactérienne
-sil N’y a PAS des ATCD de maladie du SNC, immunosuppression, papilloedème, déficit neuro localisé, délai de la PL
-hémoculture STAT+ATB empirique(choix selon âge) + dexaméthasone si indiquée
si résultat positif, poursuivre le tx en choisissant ATB spécifique selon sensibilité du pathogène
qcq une encéphalite
- peut être associé à quoi
- 2 origines
- foyer _____ ou ________ à un processus ______
Inflammation sans suppuration d’une partie du parenchyme cérébral
Peut être associée à une atteinte des méninges (méningo-encéphalite)
Origine infectieuse ou «allergique»
Foyer primaire ou secondaire à un processus généralisé
présentation clinique de encéphalite:
- sx et signes de ____
- 7 sx
Signes et symptômes de dysfonction du parenchyme cérébral isolés
Patient peut présenter en addition à la fièvre et aux céphalées :
o Convulsions
o Altération de l’état de conscience
o Troubles du comportement/cognitifs
o Atteintes motrices locales ou généralisées
o Signes d’irritation méningée (si méningo-encéphalite)
2 types encéphalite
virale
non-virale
dans encéphalite, dx spécifique est établi dans
<50%
trois types d’encéphalite virale
- invasion directe
- post infectieuse (ADEM)
- post-vaccinale (ADEM)
4 sortes de virus pouvant causer encéphalite virale invasion directe
- herpès simplex 1 ou 2 (HSV)
- autres virus sans tx spécifiques
- entérovirus: méningite plus fréquente
- oreillons: méningite plus fréquente
- virus Nil Occidental
Décrire herpès simplex 1 et 2 dans contexte encéphalite:
-S’agit de __% des encéphalites dont étiologie est identifiée
-caractère saisonnier?
-facteurs prédisposant?
si oui quoi?
Il s’agit de 20% des encéphalites dont l’étiologie est identifiée
Aucun caractère saisonnier ni épidémique
La présence de feu sauvage n’a aucun lien avec l’étiologie
Aucun facteur prédisposant, sauf dans la forme néo-natale où il y a un risque de transmission :
- Nouvelle infection période péri-natale : 30-50%
- Réactivation pendant la grossesse : < 1%
- Prévention : césarienne si lésions cliniques lors de l’accouchement
Encéphalite herpétique:
v ou f c’est la seule étiologie traitable d’encéphalite
V
présentation de l’encéphalite herpétique:
- début:
- intensité
- svt présence de signes localisés où sur imagerie
- quelle localisation peut prendre quelques jours à apparaître sur imagerie
- tableau clinique typique ou atypique?
- en pratique, qcq y est recommandé en attendant l’investigation
Début brusque
Sévère
Il y a souvent présence de signes localisés particulièrement en fronto-temporal d’où l’importance de l’imagerie (Excepté nouveaux-nés)
Localisation temporale peut prendre quelques jours à apparaître sur les examens
Tableau clinique pas toujours aussi typique et diagnostic différentiel peut demeurer large
En PRATIQUE un traitement empirique de l’HSV est recommandé en attendant les résultats de
l’investigation d’une encéphalite
2 méthodes investigation de encéphalite
imagerie
laboratoire
encéphalite:
- rôle de imagerie
- 4 buts
- 2 types imagerie et caractéristiques
Rôle essentiel dans l’investigation précoce
Buts: o Éliminer d’autres diagnostics
o Préciser si :
Atteinte diffuse vs localisée
Atteinte substance grise/blanche
o Orienter une approche chirurgicale éventuelle
TDM:
o Initialement normal
Dans la grande majorité des cas (premier 48-72h)
o Utile pour détecter les complications des méningites non virales et éliminer d’autres diagnostics
IRM:
o Premier choix pour le diagnostic d’encéphalite
5 examens de labo à faire en encéphalite
bilan de base PL PCR EEG IRM
comment est la PL de l’encéphalite
- étude est habituellement _______
- anomalies sont ______ et ___________
- cytologie:
- protéines - possibilité de ______ ___________ dans encéphalomyélite aigue disséminée
o Étude du LCR habituellement anormale
o Anomalies variable et peu spécifiques
Cytologie 0-500 GB (L)
Protéines modérément élevés
o Possibilité de bandes oligoclonales dans l’encéphalomyélite aigue disséminéePCR
- qcq c’est
- disponibilité
- sensibilité
- spécificité
- utilité clinique pour dx des infections du SNC à : 2 virus
- en clinique, seul le résultat de PCR _____ aura un impact sur le. tx
(test de détection des acides nucléiques):
o Nouveau standard
o Disponible assez rapidement
HSV/ autres virus herpes/entérovirus
o Sensibilité accrue
o Excellente spécificité dans laboratoire expérimenté
o Grande utilité clinique pour le diagnostic des infections SNC à herpes virus et entérovirus
Toutefois, en pratique, seul le résultat du PCR HSV aura un impact sur le traitement.
EEg en encéphalite
- indicateur ______ de dysfonctionnement cérébrale mais non _______
- svt anormal ________
- qcq PLEDS et Présence de PLEDS signifie quoi?
o Indicateur sensible de dysfonction cérébrale, mais non spécifique.
o Souvent anormal précocement (> 80% des HSV)
o Présence de PLEDS (periodic lateralised epileptiform discharges)
Localisation temporale suggestive d’HSV mais non diagnostic
Intermittent (peut donc être absent lors de l’enregistrement EEG)
Surtout présent entre les jours 5 et 10
IRM en encéphalite:
-apparition + ou - précoce des lésions comparée à sur TDM?
-localisation de lésions est suggestive de quoi?
Où sont localisées lésions de HSV non néo-natal?
o Apparition plus précoce des lésions que sur le TDM
o La localisation des lésions est suggestive de l’agent étiologique, mais non-spécifique.
HSV non néo-natal : la présence de signes localisés particulièrement fronto- temporaux épargnant les ganglions de la base est caractéristique
dire si oriente plus vers encéphalite ou méningite: -Infection récente (ex : otite, mastoïdite, sinusite)
méningite
dire si oriente plus vers encéphalite ou méningite -Symptômes neurologiques focaux
encéphalite
dire si oriente plus vers encéphalite ou méningite -Saison de l’année
encéphalite
dire si oriente plus vers encéphalite ou méningite
-ATB récents? (peut modifier, voire masquer, certaines anomalies
microbiologiques typiquement retrouvées aux laboratoire dans la méningite bactérienne)
méningite
dire si oriente plus vers encéphalite ou méningite: Exposition moustiques/tiques?
encéphalite
dire si oriente plus vers encéphalite ou méningite:-Voyage récent
encéphalite
dire si oriente plus vers encéphalite ou méningite:Traumatisme cranio-cérébral avec fistule de LCR
méningite
dire si oriente plus vers encéphalite ou méningite-État post-opératoire des suites d’une chirurgie
méningite
dire si oriente plus vers encéphalite ou méningite:Dérivation ventriculo- péritonéales/cardiaque
méningite
dire si oriente plus vers encéphalite ou méningite-Contact avec des animaux (rongeurs, chauves-souris)
encéphalite
dire si oriente plus vers encéphalite ou méningite: -Immunosuppression
méningite
dire si oriente plus vers encéphalite ou méningite-Relations sexuelles (HSV, VIH, Syphilis)
encéphalite
dire si oriente plus vers encéphalite ou méningite:-Vaccination ou syndrome infectieux récent (ADEMAcute disseminated encephalomyelitis)
-encéphaltite
6 signes à rechercher à exam physique de méningite
-Signes d’irritation méningée
-Fièvre
-Céphalées
-Alt état conscience (moins
qu’encéphalite) -Éruptions, adénopathies
5 signes à exam physique de encéphalite
- Convulsions
- Altération de l’état de conscience
- Céphalées
- Éruptions, adénopathies
V ou F
Il n’y a pas de signes d’irritation méningée dans l’encéphalite sauf s’il y a méningo-encéphalite.
V
définition d’un signe d’irritation méningée
2 étiologies courantes
Les signes d’irritation méningée se caractérisent par des spasmes musculaires douloureux
lorsque les structures en état d’inflammation (racines nerveuses et méninges) sont mises sous tension ou sont étirées.
o Les étiologies courantes sont la méningite infectieuse et l’hémorragie sous-arachnoïdienne.
expliquer la raideur de la nuque
o Contraction involontaire des muscles de la nuque à la mobilisation.
En temps normal, le patient devrait être capable d’appuyer son menton sur son thorax.
o Résistance passive et active à la flexion de la tête (les autres mouvements d’extension et de rotation sont préservés).
expliquer le signe de brudzinski
o Patient en décubitus dorsal.
o Effectuer une flexion passive du cou du patient.
Observer si cette manœuvre produit une flexion réflexe des hanches et des genoux du patient, en plus d’occasionner de la douleur.
expliquer le signe de Kernig
- patient en décubitus dorsal
- effectuer flexion passive de la hanche et du genou, puis extension du genou
- manoeuvre positive si patient a de la douleur et qu’il fléchit la nuque
- extension du genou doit être >135degrés
énumérer 5 causes de céphalées avec hyperthermie d’origine non-neuro
- sinusite
- otite
- mastoïdite
- grippe
- infection systémique
décrire 9 signes et sx de sinusite
fièvre céphalées douleur faciale douleur à percussion des sinus névralgie dentaire rhinite sécrétions nasales épaisses et jaunâtres obstruction nasale anosmie
nommer 5 signes et sx de otite
fièvre céphalées douleur à l'oreille avec irradiation à la mâchoire otorrhée perte temporaire de audition
qcq la mastoïdite
-dire 6 sx
inflammation de l’apophyse mastoïde, presque toujours suite à otite moyenne
fièvre céphalée otorrhée mucopurulente douleur et sensibilité mastoïdienne voussure de la paroi postéro-supérieure du CAE
Grippe
4 sx
évolution
fièvre à 40°C
céphalées
courbatures
congestion broncho-pulmonaire
évolution: début brusque avec évolution vers la guérison en quelques jours
infection systémique:
présentation clinique
2 exemples
présentation variée selon l’infection (PNA, pneumonie, etc)
signes et sx de méningite bactérienne aigue , dire les fréquences
Céphalées Fièvre Signes méningés (raideur nuque, Kernig, Brudzinski) (Non fiables chez les nourrissons) Altération de l’état de conscience Nausées / Vomissements Convulsions Signes neurologiques focaux Papilloedème
Céphalées. > 90% Fièvre >90% Signes méningés (raideur nuque, Kernig, Brudzinski) (Non fiables chez les nourrissons). >85% Altération de l’état de conscience <80% Nausées / Vomissements 35% Convulsions 30% Signes neurologiques focaux 10-20% Papilloedème. <5%
v ou F
L’absence de signes méningés n’exclue pas le diagnostic de méningite.
V
les signes méningés sont svt absents chez 3 classes de patients
souvent absents chez les enfants, les personnes âgées et les immunosupprimés.
chez quels patients le tableau clinique de méningites est bcp moins spécifiques?
Le tableau clinique est beaucoup moins spécifique chez les immunosupprimés et aux extrêmes de
vie (vieillard + nouveau-né).
décrire la présentation signes et sx de méningite aseptique
- plus ou moins impressionnant que la bactérienne
- débute avec: phase ________
- cb de temps
- 6 sx
- 3 sx habituellement présents
- atteintes neuro focales?
- 4 signes orientant vers autre dx
La présentation clinique est moins impressionnante que la méningite bactérienne aigüe.
Elle débute avec une phase prodromique de plus de 24 h avec malaises, anorexie, nausées,
vomissements, douleur abdominale et parfois diarrhée.
La céphalée, la fièvre et la raideur de la nuque sont habituellement présentes.
Les atteintes neurologiques franches sont toutefois inhabituelles dans la méningite virale.
Ainsi,
une altération profonde de l’état de conscience, de la confusion, des convulsions ou des signes neurologiques focaux orientent fortement vers un autre diagnostic.
étiologie de méningite bactérienne chez 0-2 mois
streptocoque groupe B
bacille gram -
listeria
N. meningitis cause méningite bactérienne chez quels groupes d’âge?
2 mois- 50 ans
s pneumoniae cause méningite bactérienne chez quels groupes d’âge?
2 mois à >50 ans
H influenzae cause méningite bactérienne chez quels groupes d’âge?
2 mois- 5 ans
streptocoque groupe B cause méningite bactérienne chez quels groupes d’âge?
0-2mois
Bacilles gram - cause méningite bactérienne chez quels groupes d’âge?
0-2mois
2 mois- >50 ans si contexte nosocomial
staphylococcus cause méningite bactérienne chez quels groupes d’âge?
2 mois- >50 ans si contexte nosocomial
listeria cause méningite bactérienne chez quels groupes d’âge?
0-2 mois
2 mois- >50 ans si immunosuppression ou grossesse
nommer 3 germes pouvant causer méningite venant de la flore vaginale
Streptococcus du groupe B / Bacilles Gram – / Listeria
particularité de méningite chez nouveau né
-forme précoce: cb de temps
transmission par:
réservoirs =
-forme tardive : cb de temps
transmission par
réservoir= 2
-agents étiologiques différents: 2
Forme précoce < 5 jours:
o Transmission verticale périnatale
o Réservoir = voies génitales maternelles
Forme tardive (5-30 jours) :
o Transmission horizontale nosocomiale
o Réservoir = enfants et personnels de pouponnières colonisés
Agents étiologiques différents: o E. Coli
o Streptocoque groupe B
1-conduite générale de ATB en méningite si patient est -stable ET o Jeune et sans facteurs prédisposant o Sans rash o Sans antibiothérapie préalable o LCR suggestif d’une méningite virale
2-si dx est incertain
- Observation du patient sans antibiotiques
- Exceptionnellement on pourrait répéter la
ponction lombaire dans 12-24h (prédominance en lymphocytes doit apparaitre)
Si diagnostic incertain :
o Antibiothérapie mandatoire
principes ATB pour méningite bactérienne confirmée ou présumée
- vitesse de début de tx:
- 2 rx
- quand débuter monothérapie spécifique?
- PL?
Débuter très rapidement :
o Antibiotiques empiriques
o Corticostéroïdes
Dès que la sensibilité est connue, débuter une monothérapie spécifique
Une ponction lombaire de contrôle n’est habituellement pas nécessaire
comment donner ATB empirique de méningite bactérienne
- bonne pénétration de:
- posologie :
- voie administration:
- bactéricide ou antibactérien
- choix basé sur 2 critères:
o Antibiotiques empiriques
Bonne pénétration de la barrière hémato-méningée
Posologie élevée
Voie parentérale (IV)
Choix bactéricide
Choix basé sur la probabilité clinique :
Âge
Facteurs de risque prédisposant
Choix ATB empirique selon âge:
<1 mois
1 mois-2 ans
2 ans - 50 ans
>50 ans
<1 mois :
Ampicilline + Céphalosporine de 3e génération ou Aminoglycoside
1 mois-2 ans:
Céphalosporine de 3e génération + Vancomycine
2 ans - 50 ans
Céphalosporine de 3e génération + Vancomycine
> 50 ans
Ampicilline + Céphalosporine de 3e génération + Vancomycine
pk ampicilline chez < 1mois en méningite bactérienne?
Couverture de Listeria monocytogenes
quelles 2 céphalosporine de 3e génération possibles Chez <1 mois en méningite bactérienne
Céfotaxime ou ceftriaxone (sauf nouveau-né)
pourquoi donner vancomycine entre 1mois -2 ans en méningite bactérienne?
En cas de pneumocoque résistant
Quel est le tx de HTIC
- pk traiter HTIC
- rx: but, quand administrer
Des mesures visant à réduire l’HTIC sont parfois nécessaires pour prévenir des séquelles neurologiques et le décès.
Stéroïdes :
o But : réduire la réaction inflammatoire induite par la lyse bactérienne
o Administrer 15-20 min avant (jusqu’à 1h après) la 1ère dose d’antibiotiques.
conduite si méningite aseptique
- si évidence de foyer para-méningé:
- si pas évidence de foyer para méningé:
- si évidence de foyer para-méningé: TACO
- si pas évidence de foyer para méningé: chercher histoire de prise de ATB
méningite aseptique:
si pas évidence de foyer para méningé: Histoire ATB?
- oui:
- Non:
- oui: voir méningite bactérienne
- Non: est ce que > 1 ans, <40 an, peu sévère, absence de signes focaux, saison appropriée?
méningite aseptique:
si pas évidence de foyer para méningé: Histoire ATB?
-Non: est ce que > 1 ans, <40 an, peu sévère, absence de signes focaux, saison appropriée?
- qcq on recherche et comment?
- débute le tx empirique selon quoi?
- qcq on recherche et comment?
rechercher activement autres étiologies
faire tests spéciaux LCR-imagerie
-débute le tx empirique selon état clinique
vrai ou F
méningite bactérienne n’est pas une maladie à déclaration obligatoire?
F
maladie à déclaration obligatoire
méningite bactérienne
2 germes à transmission accrue
types de contact augmentant risque de transmission
personnel soignant peut l’attraper jusqu’à ___ de tx efficace
Méningocoque
haemophilus influenzae de groupe B transmis par gouttelettes
contact étroits >4h dans les 4-7 jours précédents maladie
personnel soignant peut l’attraper jusqu’à _24h__ de tx efficace
prévention de transmission méningite bactérienne
- primaire: 1 x 4 germes
- secondaire: 2
primaire: vaccination
- influenzae gr B
- pneumocoque
- méningocoque
- haemophilus
secondaire:
-précautions additionnelles: contact-gouttelettes
durée de 24h après début ATB
-antibioprophylaxie: contacts étroits
3 mesures générales de tx de encéphalite herpétique
contrôle Température
contrôle convulsions
contrôle oedème cérébral
V ou F il faut présumer que c’est une encéphalite herpétique jusqu’à preuve du contraire?
V
tx atm de encéphalite herpétique
-pronostic meilleur si 3 facteurs
acyclovir IV pour 14-21 jours selon rep clinique
pronostic meilleur si
-thérapie débutée précocement: diminue séquelles neuro et mortalité (60-80% à 20-30%)
- selon état neuro au début du tx
- selon âge du patient
si absence de dx prouvé par PCR de encéphalite herpétique, quoi faire?
effectuer suivi étroit pour ne pas manque un autre dx traitable, ex: cérébite
Abcès cérébraux
- dx clinique au stade précoce=
- qcq y réduit la mortalité et morbidité de façon significative?
- qcq les progrès de technologies récents permettent ds investigation radiologique
-dx clinique difficile au stade précoce: cérébrite
-Antibiothérapie précoce réduit la mortalité et morbidité de façon significative
-progrès de technologies récents permettent ds investigation radiologique
dx plus précoce
visualisation foyers contigus
suivi non invasif de évolution
nommer fréquence de chaque sx et signes d’abcès cérébral
Fièvre / Frissons Céphalées Altération de l’état de conscience Nausées / Vomissements Convulsions Signes neurologiques focaux Papilloedème Signes méningés Facteur prédisposant / Foyer infectieux primaire
Signes / Symptômes
Fréquence (%)
Fièvre / Frissons 40-50% seulement Céphalées 65-80% Altération de l’état de conscience 30-80% Nausées / Vomissements 30-80% Convulsions 25-35% Signes neurologiques focaux 40-65% Papilloedème 5-10% Signes méningés 5-40% Facteur prédisposant / Foyer infectieux primaire. 70-80%
quelle est la triade de l’abcès cérébral et quelle est sa fréquence
Triade : céphalée + fièvre/frissons + déficit neurologique localisé < 50%
V ou F
abcès peut agir comme un LOE (lésion occupant de l’espace)
Vo LOE (lésion occupant l’espace) sans fièvre ni leucocytose (50 %)
présentation de l’abcès cérébral varie selon 3
o Localisation anatomique
o Stade abcès
o Facteurs prédisposant à rechercher (otite chronique, sinusite, abcès gencive)
Pathogenèse de abcès cérébral
- 3 types de causes d’abcès cérébral
- menant tous à ______
- qui fait une ______
- foyer contigu (extension directe, voie veineuse rétrograde: veines émissaires/diploïque)
- inoculation directe
- hématogène via artère cérébrale moyenne
- menant à bactéries
- bactéries font une zone ischémique (trauma; embolie septique; vasculaire de contiguité,…)
Sources abcès cérébraux:
Foyer contigu:
-fréquence
-4 provenances
Foyer contigu : (40-50 %) o Sinus paranasaux o Otite/mastoïdite o Odontogénique o Méningite
Sources abcès cérébraux:
Foyer hématogène:
-fréquence
-4 provenances
Foyer hématogène : (20-30 %) o Pulmonaire o Cardiopathie congénitale (Shunt D-G) o Endocardite o Autre infection à distance
nommer 5 sources d’abcès cérébraux
Foyer contigu : (40-50 %) Foyer hématogène : (20-30 %) Post-traumatique Post-opératoire (neuro-chirurgie) Autre : post dilatation oesophagienne, monitoring TIC, ostéite crânienne
abcès cérébraux de source:
Post-traumatique
Post-opératoire (neuro-chirurgie)
quelle est la fréquence
10-25%
2 catégories des agents étiologiques des abcès cérébraux et les germes pour chacune
1= 2 catégories
2=2 catégories
Bactéries anaérobies isolées très fréquemment
o Flore polymicrobienne : si secondaire à un foyer contigu
o Mono-microbien : si secondaire à une bactériémie ou méningite
Agents nosocomiaux si post-opératoire :
o Staph aureus
o Bâtonnets GRAM négatif
Entérobactéries
Pseudomonas aeruginosa
comment déduire les agents étiologiques?
Déduction des agents étiologiques selon la localisation anatomique -> Foyer infection primaire
2 tx de abcès cérébral
Antibiothérapie empirique
La chirurgie est nécessaire dans la grande majorité des cas
La chirurgie est nécessaire dans la grande majorité des cas
- abcès doit être:
- quelle méthode est la mieux
o L’abcès doit être mur et bien encapsulé
o Aspiration par stéréotaxie bcp mieux que l’excision en bloc
Antibiothérapie empirique de abcès cérébral
5 particularités
o Selon la localisation de l’abcès, foyer d’origine présumée
o Doit pénétrer la BHE
o Durée moyenne : 4-6 semaines
o Ajustée selon les cultures per-opératoires
o Exceptionnellement, régression abcès avec ATB seule (cérébrite précoce)
4 complications possibles de abcès cérébral
Engagement du cerveau
Atteintes neurologiques focales
Empyème sous-dural
Épilepsie
majorité des abcès cérébraux se présentent comme:
LOE sans fièvre
6 signes cliniques de complications aigues et subaiguës des infections du SNC
HTIC Oedème cérébral Atteinte des nerfs crâniens AVC Effusion sous-durale infectieuse Hydrocéphalie
complications à long terme (séquelles ) des infections du SNC
- causées par 3
- 5 séquelles
Causées par une compression, une ischémie ou une destruction des aires du cerveau
Séquelles motrices, séquelles mentales, séquelles épileptiques, l’hydrocéphalie et mort
3 causes principales de HSA traumatiques ou spontanées chez enfant
Traumatisme
Rupture de malformation artério-veineuse
Dyscrasie sanguine
3 causes principales de HSA traumatiques ou spontanées chez adulte
Traumatisme
Rupture d’anévrysme
Rupture de malformation artérioveineuse
Résumé de méningite bactérienne aigue:
Épidémiologies:
- quel type infection la plus fréquente
- ?/100 000 de population
- indice en ______ en raison de ______
physiopatho:
-le plus svt infection par __________
transmission:
- typiquement par:
- nouveau-né: 2
présentation clinique:
- triade classique:
- attention aux _____
Résumé de méningite bactérienne aigue:
Épidémiologies:
- Infection purulente du SNC la plus fréquente
- 3/100 000 de population
- indice en ___diminution___ en raison de ___mesures préventives___
physiopatho:
-le plus svt infection par _____dissémination hématogène à partir d’un foyer de contamination extrinsèque (nasopharynx)_____
transmission:
- typiquement par: gouttelettes
- nouveau-né: transmission verticale OU horizontale
présentation clinique:
-triade classique:fièvre, céphalée, raideur de la nuque -Attention aux présentations atypiques
Résumé de méningite bactérienne aigue:
Épidémiologies:
- quel type infection la plus fréquente
- ?/100 000 de population
- indice en ______ en raison de ______
physiopatho:
-le plus svt infection par __________
transmission:
- typiquement par:
- nouveau-né: 2
présentation clinique:
- triade classique:
- attention aux _____
Résumé de méningite bactérienne aigue:
Épidémiologies:
- Infection purulente du SNC la plus fréquente
- 3/100 000 de population
- indice en ___diminution___ en raison de ___mesures préventives___
physiopatho:
-le plus svt infection par _____dissémination hématogène à partir d’un foyer de contamination extrinsèque (nasopharynx)_____
transmission:
- typiquement par: gouttelettes
- nouveau-né: transmission verticale OU horizontale
présentation clinique:
-triade classique:fièvre, céphalée, raideur de la nuque -Attention aux présentations atypiques
Résumé de méningite bactérienne aigue:
Agents pathogènes:
- dépendants de 2
- 2 plus fréquents
dx: 5 examens
tx:
- d’abord:
- puis:
- Parfois:
Pronostic: modulé par:4
prévention:
agents pathogènes:
Dépendent de l’âge et de certains facteurs cliniques. Le plus souvent :
Streptococcus pneumoniae
N. meningitidis
Dx:
FSC, hémocultures (+ dans 75%), protéine C-réactive aug
Ponction lombaire obligatoire; parfois TDM cérébrale avant
Tx:
D’abord antibiothérapie empirique,
puis monothérapie ciblée selon sensibilité du pathogène
Parfois corticostéroïdes pour diminuer l’HTIC
pronostic:
Modulé par : agent pathogène, âge, comorbidités associées, rapidité de l’intervention médicale
prévention:
Vaccination H. influenzae groupe B, S. pneumoniae, N. meningitidis
