Inf complicada de pele e TM Flashcards
Epidemio
- Não são freq
- <10% inf em UCI
Pontos Chave
- Dx precoce (dificil e problemático -> dx clinico)
- Controlo do foco atempado, agressivo, e com base na exp do cirurgião
Class
- Pela localização anatóimica
- Profundidade (erisipela até mionecrose)
- Epiderme: Erisipela, impetigo, foliculite, ectima, furunculose, carbunculose
- Derme: celulite
- Fascia superficial: celulite
- Fascia sup, arterias, veias, TA subcutaneo, nervos e fascia prof: Fasceite necrotizante
- Mx: mionecrose (clostridium e não-clostridium)
Call microbiologica
- Fasceite necrotizante tipo 1- polimicrobiana -> FR: cirurgia, trauma, DM -> anaeróbios, e bacilos aerobios gram neg
- Fasceite necrotizante tipo 2 - Strepto grupo A-> FR: cirurgia, trauma minor, varicela -> S. pyogenes, SA, Aeromonas hydrophila, Vibrio vulnificus (associados mais a catástrofes)
- Mionecrose clostridiana (gangrena gasosa) tipo 3 -> FR: trauma, cirurgia, espontânea (cancro) -> Clostridium spp
- Tipo 4 fúngica -> FR: trauma, doentes imunocompetentes -> Candida, em doentes imunocomprometidos Zygomycetes em doentes imunocompetentes
FR hspedeiro
- Doença hep crónica
- IRC e/ou hemodiálise
- Imunossupressão e transplante
- Corticoterapia
- > 70
- Drogas EV
- Varicela
- Lacerações da pele (água salgada, água doce)
- DM
- Obesidade
- Má nutrição
- Doença vasc periférica
- Lesões cutâneas crónicas
- SIDA
- Neo
- ICC
- Alcool
Mecanismos
- Com porta de entrada (trauma major/minor)
- Sem porta de entrada
- Trombose- Isquémia (lesões não sangram)
Utilização de AINES
- Utilização de AINEs está associado a risco acrescido a fasceite necrotisante estrepto Grupo A e progressão + rpd:
- Duvidoso
- AInes dim sinais clínicos atrasando dx
- Possivel supressão de função neutrofílica e aum prod de TNF alfa
MOrbimortalidade
Inf graves que pode chegar a >35-40%
3 intrveções na sepsis que salvam vidas
- Reconhecimento precoce e estratificação da gravidade
- Estabilização hemodinâmica e otimização do transporte O2 (O2, Vol IV, aminas, Hb)
- Controlo do foco (AB IV, cirurgia)
DX tardio
- Reconhecimento tardio associado a elev mortalidade
Etiologia
- Gram pos cerca de 80% agentes (pyogenes, SA maioria na EUropa é MSSA)
- Bacilos Gram neg como Ecoli Proteus,, Klebsiella
- Anaerobios como o clostridium
- Fungos como o cândida
Como DX
- Clínica (Bolhas necrose cutânea, crepitação, gás no Rx, DOR INTENSA - NAS FASES INICIAS É DESPROPORCIONAL, TARDIAMENTE DIM PCAUSA DA LESÃO NEUROLÓGICA)
- Scores
- Meios complementares de dx
- Biopsia
- Manifestações locais o Dor o Eritema e edema o zona quente o Bolhas o Necrose cutânea o Alt cor o Crepitação - Manifestações sitémicas o SIRS o Disf orgânica o Hipotensão- freq e por x's o 1º sinal o Encefalopatia e insuf respiratória - Má resposta a ressuscitação volémica
SINAIS e SINT precoces o Eritema o Edema o Anestesia o Dor violenta o Febre Sinais e SINT tardios o Alt cor o Crepitação o Bolhas o Hipotensão o Encefalopatia Sinais e SINT muito tardios o Necrose pele o Gangrena o Mau cheiro o Falência multi-orgânica
ECD imagem
- Rx simples
- TAC- pode mostrar gás
- Eco
- RM- diferencia necrose de inflamação
- NÃO DEVEM ATRASAR A IDA DO DOENTE AO BLOCO
Aspiração
liquido/pús
- sem importância dx
Microscopia
- Biópsia - exame exxtemporâneo
- Exp limitada
- Pouco claro em comparação com outros meios dx
Exame macroscópico
- Exploração cirurgica (procurar caracteristicas tipicas)
- Pus (quase ausência de pus)- tipo água suja, exsudado cinza claro, por x’s em peq quantidade
- Trombose - sangram pouco
- Facil descolamento dos planos com exploração digital
Etio e TX
Microbiologia- Gram pos Staph e strepto 85%, gram neg 15%, anaerobios 5%, fungos 1%
TX: Cobertura de largo espetro
o beta lact + inib beta lactamase
o Carbapenemo (risco para multiresist)
o + clinda em dose elevada
- Polimicrobiana: Piptazo+ vanco; Imipenem-cilastina; Meropenem; Ertapenem
- Strep: Peni + clinda
- SA: Nafcilina, Oxacilina, cefazolina, Vanco (resist), Clinda
- Clostridium: CLinda + peni
- Aeromonas hydrophila: doxi+ cipro ou ceftriaxoe
- Vibrio vulnificus: Doxi + ceftriaxone ou cefotaxime
- MRSA quando endémico
- Cirurgia:
o Fasciotomia
o Desbridamento
Clinda
- Vantagem no tx dos strep grupo A:
o Inibidor sintese proteica (dim prod toxinas)
o eficácia independente do tamanho do inculo por atuar em bact em estado estacionário (efeito de Eagle- pseudo resist aos beta lactâmico; bacterias em estado estacionário -> não expressam PBP) - Facilita fago do pyogenes
- Suprime sintese de PBP
- Efeito pos-AB mais prolongado que beta lact
- SUpressão do TNF
- DOSE ALTA (900MG 8/8 EV)
Abordagem cirurgica
- Determina extensão da infeção
- Avalia necesidade de desbridamento e/ou amputação
- obter material para o Gram e culturas
TX adjuvante
- Imunoglob IV
o Inibe ativ de fatores de virulência strepto e stafilo - Potenciais efeitos beneficos
- INSTICT trial recente- mostrou que não tem efeito na mortalidade
- Oxigenoterapia hiperbárica o descompressão do mergulhador o embolia gasosa o intox por CO2 o promove ngiogenese e cicatrização o mata anaeróbios o COntroverso (não há ensaios) o Estudos recentes mostram beneficio acoplado a bom desbridamento cirurgico o QUando a pressão parcial O2 é >80 o Clostridium perfringens não produz toxinas o Transporte de doentes instáveis :c o NÃO SUBSTITUI O CONTROLO DO FOCO
Algoritmo de tx
- Edema, eritema, dor -> sem sinais sistemicos -> Celulite, erisipela, abcesso cutâneo
- Edema, eritema, dor -> Taquicardia >120, hipotensão, ck elevada, CRP >15, LRINEC score >6 -> gas no tecido? Não/ Sim -> inspeção, desbridamento e colheita de liquido
- No gás -> Bacilo gram pos (clostridium)/ mistura de aerobios e anaerobios (fasceite necrotizante tipo 1)
- Sem gás - cocos gram pos (FN tipo 2)/ cocos gram neg (FN tipo 2