Diarreia e peritonite Flashcards
1
Q
Epidemio Diarr
A
- EUA:
- 47,8 milhões de doenças/ano relacionada com ingesta alimentar
- anualmente 31 agentes principais adquiridos nos EUA causaram 9,4 milhões de episódios de diarreia, 55961 internado e 1351 mortes
- Agentes não especificados - 71878 hxpitalizações, 1686 mortes
- 4-17 milhões diarreia viajante
- agentes relacionados com artrite reativa, SHU e SGB
- elevada morbimortalidade
2
Q
DEF
A
- Diarreia: dim consistência (moles ou liquidas) e aum freq das fezes sup a 3 dejeções por dia
- DIarreia infecciosa: diarreia etio infecciosa, habitualmente acompanhada de náuseas, vómitos e dor abd
- Diarr aguda: 14 dias ou <
- DIarreia persistente: >14 dias
- Diarreia crónica: >30 dias
- Diarreia nosocomial: diarreia aguda que surge 72h após internamento
- Diarreia osmótica: causada por alimentação hipercalórica- > gradiente de pressão (associada a alimentação entérica ou com gradientes com elevada osmolaridade)
3
Q
Etiologias
A
- Internamento ou institucionalização
- Intox alimentar
- Diarreia do viajante
- AB
- Imunossupressão
- Exposição animal
- det práticas sexuais
4
Q
Agentes
A
- Alimentos: norovirus, clostridium perfringens, Shigella, Ecoli enterotoxigene
- Infantários: virus
- etc
- Em apenas ~15% dos casos é identificado agente
5
Q
Fisiologia
A
- Mov de nutrientes do exterior (TGI) para o interior (cel do organismo)
- Diarreia pode ocorrer por alt motilidade, dim da absorção ou aum da secreção
- Ingestão de ~2l de água e comida por dia, secretamos 1,5l de saliva, 0,5 l bilis, 2l secreções gástricas e 3 l de secreções pancreáticas + intestinais
- Maioria destes fluidos é removido do tgi -> só ~0,1l chega ao IGrosso
- Diarreia -> desajuste entre absorção e secreção
6
Q
DX
A
- Coproculturas:
o Diarreia com sangue e/ou muco, febre, dor abd intensa e sinais de disf orgânica
o Salmonella, Shigella e Campylobacter, Yersinia, E Coli O157:H7
o Diarreia nosocomial e/ou exposição a AB -> C. difficile - Pedir + exames se cult negativas e o quadro persistir
- Pesquisa de ovos, quistos e parasitas apenas nos IMUNODEPRIMIDOS e em FUNÇÃO DA EPIDEMIO (3 DETERMINAÇÕES DISTINTAS COM UM INTERVALO DE PELO MENOS 24H)
- Pesquisa de leucócitos fecais isolada ou com pesquisa de sangue oculto tem BAIXA ESPECIFICIDADE E SENS, NÃO ESTANDO RECOMENDADOS
7
Q
Clínica diarreia infecciosa
A
- Dr crónica e persistente- Cryptosporidium, Giardia, parasitas
- Diarreias sanguinolentas - Estirpes enterotoxígenas da Shigella e Ecoli
- Febre e dor abd - Não são discriminatórios mas muitas x’s associados a Ecoli enterotoxígenas
- Dor abd grave- quando associada a sangue nas fezes -> Salmonella, Ecoli, Campylobacter, Yersinia
- Febre e dor abd persistente - TB
- Náuseas e vómitos <24h- SAureus
- Dor mx- Clostridium perfringens
- Diarreia aquosa crónica- Síndrome pós-infeccioso
- Manifestações pós-infecciosas:
o Eritema nodoso - Yersinia, Campylobacter, Salmonella
o GLumerolunefrite - Shigella, Campylobacter, Yersinia
o SGB- Campylobacter
o SHU- Ecoli, Shigella
8
Q
Clostridioides Difficile
A
- BACILO ANAERÓBIO GRAM +
- Comensal intestinal humano e animal
- Esporos presentes no ambiente
- Toxinas e esporos termo-resistentes
- Cultura difícil e elevada resistência no ambiente
- Principal agente das Drr nosocomiais
- Descrito em 1893
- Associada aos AB-> responsável por cerca de 20% drr associadas a AB
- Causa mais freq de drr associada a AB (nas infecciosas) -> também C albicans, SA, e C. perfringens
- Nas diarreias associadas a AB a causa + comum é não específica
- mortalidade > 75anos
- Epidemio
o Muito prev nas crianças que muitas x’s são portadores assintomáticos
o No Hx pode atingir prev de 50% sendo que a colonização aum há medida que o internamento dura
o Nos colonizados - 30% desenvolve doença
o Nos intitucionalizados a C.difficile é a principal causa de drr infecciosa chegando a prev de 4-20%
o Maior incidência no Inverno -> + AB
9
Q
Drr nosocomiais
A
- Tanto a infecciosa como não infecciosa é muito freq no internamento, e cerca de 40% ocorrem nas UCI
- Prev pode chegar a 4% nos doentes críticos
- Responsável por 20% dos megacolon tóxicos -> taxa de mortalidade até 60%
10
Q
C. difficile resistente??
A
- A incidência de CD manteve-se constante até 2002
- AUm exponencial a começar no Quebec -> Nova estirpe (NAP1/BI/027) com mutação 18bp no gene tcdC -> resist às quinolonas e cefalosporinas (maior virulência)
- Espalhou-se pela América e Europa mais recentemente
- Em 2005 -> isolada nova estirpe na Holanda -> mutação no 39bp no gene TdcC (também resist as quinolonas e cefalos) (afetava pop mais jovem e casos comunitários)
11
Q
Toxinas C. difficile
A
Toxina A (liga-se a cel epiteliais glicosilando as prot e levando a morte cel) e Toxina B (esta confere mais toxicidade-> libertaçã de citocinas IL6,8, 1beta, IFNgamma, leucotrienos B4 -> infiltrado neutrofilico -> aum secreção intestinal de fluídos)
12
Q
Cx de DX CD
A
1) Evidência da presença de CD -> teste de dx ou pseudomembranas documentadas endoscopicamente
2) Presença de diarreia ou megacólon/iléos severo
- Doentes devem ser testados apenas com diarreia e se não tomarem laxantes ->teste de amplificação gen NAAT para toxinas em doentes com elevada prob ; ou teste em 2 passos em doentes com menor prob -> teste de glutamato desidrogenase seguido de ELISA ou NAAT
13
Q
Transmissão CD
A
- Fecal oral o ma higiene mãos o Def condições sanitárias o Red acidez gástrica o Utilização de sondas gástricas o estetoscópio??
1- Ingestão esporos
2- germinação na forma vegetativa
3- Alt flora intestinal (devido a uso de AB) -> proliferação de CD no colon
4- Prod de toxinas leva a lesão do colon +/- pseudomembranas
14
Q
Clinica CD
A
- Colonização assintomática
- Diarreia ligeira-grave
- Colite +/- pseudomembranas
- Megacólon tóxico
- Perfuração cólica/ peritonite
- Sépsis e abd aguda +/- diarreia (ileus)
- Na doença fulminate comparativamente à grave temos falência multiorgânica, ileus/megacolon, e sinais de colite
- Início dos sintomas varia de 1dia -> 10 sem apos exposição a AB (>3-6 dias)
- Nos casos graves que evoluem para ileus a diarreia pode diminuir paradoxalmente
15
Q
FR CD
A
> 65
Comorbilidade
Internamento UCI
Contacto CD
AB previo (modificavel)
- Freq (quinolonas, clinda, peni, cefalos)
- Ocasional (marcolidos, trimetroprim, sulfonamidas, Inibidores bomba, valaciclovir)
- Raro (aminoglicodiseos, tetraciclinas, cloranfenicol, metronidazol, vanco)
16
Q
TX
A
- SUPORTE:
o Depleção de volume e complicações associadas - ISOLAMENTO E PREVENÇÃO de DISSEMINAÇÃO:
o Álcool não é eficaz nos esporos
o lavagem mãos com clorhexidina ou sabão - DESCONTINUAR AB/FÁRMACO POTENCIAL CAUSADOR, SE NÃO POSSÍVEL MUDAR PARA MENOS POTENCIADORES
Algoritmo:
- Diarreia toxina+ ou forte suspeita
o Ligeira moderada -> vanco oral 125mg qid (10 dias); Fidaxomicina oral 200mg bid; Metronidazol oral 500mg tid
o Grave -> Vanco oral 125 qid; fidaxo oral 200 bid -> se ileos ou megacolon -> consultar cirurgia; metronidazol ev 500mg /tid + Vanco oral 500mg qid se não houver oral -> enema
17
Q
Doença recorrente
A
- desaparecimento completo dos sintomas durante o tx apropriado, seguido pelo reaparecimento dos msms após interrupção tx -> maioria dos doente melhora entre 1º e 4º dia, com desaparecimento às 2 semanas
- Devido a :
o uso prolongado de AB
o Hx prolongada
o > 65 anos
o Diverticulose
o Comorbilidades - ~30% tem doença recorrente (após ano 2000 vimos que era mais comum nos que faziam metronidazol
Falência tx: níveis baixos de albumina; exposição contínua aos fármacos; permanência em UCI
- DIFERENTE DE REINFEÇÃO E FALÊNCIA TX
18
Q
TX doença recorrente
A
1º recorrência -> tx como se fosse o 1º epi mas não usar metronidazol; poderar pulsos de vanco
2º recorrência -> Pulsos de Vanco oral OU fidaxo 200 12-12 (10 dias) -> nas estirpes NAP1 não está bem estudado
- 50-60% voltam a ter recorrência
- Transplante fecal também deve ser considerado!!
- Segundo alguns estudos a taxa de recorrência pode ser menor com utilização de fidaxo
19
Q
Prevenção
A
- prevenir transmissão horizontal (higiene mãos, isolamento, ambiente desinfetado com hipoclorito de sódio, peróxido de hidrogénio vaporizado, ácido peracético, usar luvas)
- Dim FR dos doentes
- Minimizar duração de AB
- Em doentes críticos -> probioticos estão contraindicados (casos de fungémia associada a utilização)
20
Q
Medidas gerais
A
- Hidratação e correção de alterações hidroeletrolíticas
- Megacólon tóxico -> Rx abd com distensão cólica >6cm transverso
o 3 dos seguintes: febre, taquicardia, leucocitose e/ou anemia
o 1 dos seguintes: desidratação, alt consciência, alt hidroeletrolíticas, hipotensão - 40-60% mortalidade
- No que toca a dieta:
se tolerar alimentação deve ser mantida - NÃO UTILIZAR ANTIDIARREICOS
21
Q
TX empírico de Drr infeciosa
A
- Crianças <3 meses
- Imunocompetentes com febre, dor abd, diarreia sanguinolenta, possibilidade de infeção por Shigella
- Diarreia do viajante, febre alta e sinais de disfunção multiorgânica
- imunocomprometidos com diarreia sanguinolenta
- Disfunção orgânica
<3 meses- cefalosporina ou azitro
adultos - cipro ou azitro
22
Q
TX dirigida
A
- Campylo -> Azitro 1ª, Cipro 2ª
- Clostridium -> vancomicina oral (1ª linha), fidaxomicina (2ª linha)
- Salmonella enterica não-Typhi - normalmente o tratamento não está preconizado. Se houver infeção invasiva ou fatores de risco para a mesma, fazer (consoante o TSA) ceftriaxone, ciprofloxacina, cotrimoxazol, ou amoxicilina
- Salmonenlla entérica Typhi – ceftriaxone ou ciprofloxacina (1ª linha), ampicilina, cotrimoxazol ou azitromicina (2ª linha)
- Shigella – azitromicina, ceftriaxone ou ciprofloxacina (1ª linha), ampicilina ou cotrimoxazol (2ª linha)
- Vibrium cholerae – doxiciclina (1ª linha), ciprofloxacina, azitromicina ou ceftriaxone (2ª linha)
- Yersinia – cotrimoxazol (1ª linha), cefotaxime ou ciprofloxacina (2ª linha)
- Parasitas- cotrimoxazol
- Em HIV+ devemos fazer antiparasitarios empiricos pelo risco aumentado
- Fungos- Albendazole ou fumagilina
