Ileus och tarmischemi

Question 1

Vad är ileus?

Answer 1

Ileus är tarmvred, dvs STOPP I TARMPASSAGEN.

Inte att förväxla med volvulus (tarmen roterat runt sig själv), som är en TYP av ileus.

Question 2

Hur kan man dela in ileus?

Answer 2

MEKANISKT ELLER PARALYTISKT

• Mekaniskt ileus –> fysiskt hinder. Kallas ofta “ileus”.
• Paralytiskt ileus –> motoriken fungerar inte. Kallas ofta “paralys”.

TUNNTARM ELLER KOLON? –> Vid paralytiskt ileus stannar ofta båda delarna upp, så det är främst mekaniskt ileus som delas in i tunntarmsileus eller tjocktarmsileus.

PARTIELLT ELLER TOTALT PASSAGEHINDER –> t ex vid nästan helt stopp kallas det subileus.

Finns påverkan på tarmens blodcirkulation? –> strangulationsileus

Question 3

Vad är tarmsichemi?

Answer 3

Syrebrist i tarmen pga nedsatt cirkulation.

I vanliga fall syftar man ofta på ocklussion i aa. mesentericae. Det kan dock även bero på annat, t ex strangulationsileus.

Question 4

Vad är patofysiologin vid ileus? (obs, långt och ganska dåligt svar pga dålig slide)

Answer 4

Utsöndrad vätska, föda och gas ansamlas:

–> dilatation. Gas-vätskenivåer proximalt, sammanfallet distalt.

–> trycket går upp. Påverkar peristaltiken –> ger intervallsmärtor.

–> försämrat återflöde av blod och lymfa –> kan ev leda till perforation i caecum

–> ascites

–> hypovolemi –> kan leda till njursvikt och chock

–> bakterietillväxt i avstängd tarm

–> translokation av bakterier

–> peritonit

Question 5

Vid paralytiskt ileus står tarmen helt still. Vad ger paralys för symtom, vad kan det bero på och hur behandlar man det?

Answer 5

SYMTOM
- Distenserad buk (uppspänd), kräkningar, ev smärta, ev upphävd avföring

BEROR PÅ någonting annat - alltså inte en sjukdom i sig. T ex postoperativt, peritonit, sepsis, pneumoni, elektrolytrubbningar etc.

Ger ofta nedsatt tarmljud och dilatation av både tunntarm och kolon.

BEHANDLING

• Behandla orsaken!
• Avlasta med sond
• Ersätt vätskeförlust
• Ev neostigmin efter några dagar

Question 6

Vad finns det för orsaker till tunntarmsileus?

Answer 6

• ADHERENSER (sammanväxningar)/BRIDER (fibrösa band??) –> uppstår ofta efter operation och står för 60% av all tunntarmsileus.
• TUMÖRSJUKDOM –> caekalcancer, NET, carcinos. 20% av tunntarmsileus.
• BRÅCK –> 10%

Andra mindre vanliga orsaker:

• Stenos –> pga crohns, strålskada etc
• Gallstensileus
• Invagination
• Endometrios
  osv. …

Inre hernering efter obesitaskirurgi måste alltid misstänkas!!!

Question 7

Vad finns det för symtom och fynd vid tunntarmsileus?

Answer 7

• Krampande smärtor i intervaller (kan bli kontinuerliga)
• Kräkningar (vid proximal hinder –> tidigare kräk)
• Upphörd avföring (kommer senare)
• Distenserad buk, hyperaktiva tarmljud (kan va metalliska), symmetrisk ömhet centralt eller basalt
• Ca 80% har tidigare gjort bukkirurgi!!

Question 8

Vad ska man göra först vid misstanke om tunntarmsileus?

Answer 8

• Sätta sond –> patienten blir ofta förbättrad av avlastningen
• Dropp
• DT (BÖS) –> Fynden är dilatation proximalt, sammanfallet distalt om hindret, ev strangulation

Question 9

Hur behandlas tunntarmsileus?

Answer 9

OFTAST KONSERVATIV BEHANDLING INITIALT:

• dropp och sond
• analgetika
• gastrofin (kontrast) –> passagebilder och operation vid försämring/utebliven förbättring

UNDANTAG FRÅN KONSERVATIV BEHANDLING

• peritonit
• strangulationsmisstanke
• inklämt bråck som inte kan reponeras

Question 10

När misstänker man strangulation vid tunntarmsileus och vad gör man då?

Answer 10

Misstänks vid

• ihållande/tilltagande smärta
• svårare att smärtstilla och får snabbt tillbaka smärtor
• peritonittecken (senare)
• strangulationstecken på DT
• stigande inflammationsparametrar/tecken på sepsis utan annan orsak

Det man gör vid strangulation är att operera! Brådskande!

Question 11

Operationer av tunntarmsileus är inte standardiserade, utan anpassas efter orsaken och fynd. Nämn några exempel på saker man kan göra på operationen!

Answer 11

• Adherenslösning
• Delning av brid
• Tarmresektion
• Bråckoperation
• Stomiframläggning
• Intern bypass
• Enterotomi med avlägsnande av gallsten

Question 12

Vad är orsakerna till kolonileus?

Answer 12

• Kolorektalcancer –> 60% av kolonileus
• Volvulus –> 20 % av kolonileus. Volvulus innebär rotation av tarmen. Ofta i sigmoideum eller ileocekala området.
• Divertikelsjukdom –> 10% av kolonileus.

Question 13

Vad finns det för symtom och fynd vid kolonileus?

Answer 13

• Distenserad buk
• Upphävd avföring (ha kolonileus i åtanke när pat söker med förstoppning)
• Inga/måttliga smärtor initialt –> kan tillta efter några dagar
• Ofta lätt/måttlig diffus ömhet. Lokaliserad ömhet däremot, talar för perforationsrisk. Oftast i caecum.

Question 14

Hur utreder man kolonileus?

Answer 14

• PER RECTUM –> är det tomt? Finns tumör?
• DT (BÖS) –> dilatation proximalt om hindret. Perforationsrisk om caecum >12cm. Ev strikturerande tumör ofta synlig. Ev rotation vid volvulus.
• KOLONINGJUTNING (man fyller på kontrast via rektum) –> Kan avgöra om mekaniskt hinder finns och om det är partiellt eller totalt. Bra för att t ex utesluta “Ogilvies syndrom” (akut motorikrubbning).

Question 15

Ileocekalvalven kan vid kolonileus vara antingen kompetenta eller inkompetenta. Vad innebär detta?

Answer 15

KOMPETENT - fungerar som backventil (avföringen kan inte backa) –> caecum dilateras –> perforationsrisk

INKOMPETENT - innehåll KAN backa bak till tunntarmen Ses som dilatation av tunntarmen på DT.

Question 16

Hur behandlas kolonileus?

Answer 16

• Fasta, sond, dropp, analgetika, diagnostik (?), vaksamhet på försämring, behandling (?) haha…
• DE FLESTA BEHÖVER OPERATION - anpassas till fynd och orsak:
• –> resektion och/eller stomi, ev intern bypass
• –> Sigmoideumvolvulus utan ischemisk tarmskada –> dekomprimeras via rektum. Ev resektion senare.
• –> Caekalvolvulus behandlas med högersidig hemikolektomi

Question 17

Är tarmischemi vanligt och ofarligt?

Answer 17

NEJ!!! Det är ovanligt men mycket allvarligt!!!!

Är en diff-diagnos för akut buksmärta hos ffa äldre.

Question 18

Vad finns det för symtom vid tarmischemi?

Answer 18

• SVÅR akut buksmärta –> pain out of proportion!
• Diarré (ev blodig) eller kräkning
• Bukstatus kan kännas ganska normalt men pat har superont

(Brasklapp: många patienter passar dock inte in i denna mall!)

Question 19

Huvudorsaken till tarmischemi är ocklusion av a. mesenterica superior. Vad finns det för olika mekanismer till uppkomsten av tarmischemi?

Answer 19

• EMBOLI –> källan i hjärtat eller sjuklig aorta. Mycket hastigt insjuknande.
• TROMBOS –> trombos i atherosklerotisk kärl med förträngning. Ofta mer gradvis utvekling pga kollateraler.
• VENÖS TROMBOS –> svårdiagnosticerat.
• ICKE-OCKLUSIV ISCHEMI –> t ex vid hypotension i kombination med perifer kärlsjukdom.

Question 20

Hur utreds tarmischemi?

Answer 20

• Bukstatus/prover –> är ofta ganska normala/kan INTE fastställa diagnosen. Normalt d-dimer talar dock EMOT ocklusion av a. mesenterica sup.
• DT MED IV-KONTRAST!!!! –> har hög specificitet och sensitivitet!!!!!

Question 21

Hur behandlas tarmischemi?

Answer 21

• Tidig kontakt med kärlkirurg
• Vid ocklusion av a. mesenterica sup. –> Ofta operation; resektion av nekrotisk tarm + återställande av cirkulation. Ofta “second look”. Ev endovaskulär behandling.
• Vid ventrombos i v. mesenterica –> antikoagulantia + resektion av nekros

Question 22

Vad är ischemisk kolit och vad ger det för symtom?

Answer 22

Är ischemisk skada på kolon. Oftast i vä kolon. Oftast inte kärl-ocklusion.

Symtomen är

• buksmärta och ömhet, ofta vä sida
• ofta blodig diarré

Question 23

Vad gör man för undersökningar på ischemisk kolit?

Answer 23

• DT –> väggförtjockning + stråkighet i drabbade området
• Ev endoskopiska bedömning av mukosan –> avseende gangrän

(PS. Gangrän = kallbrand = nekros pga dålig blodförsörjning. DS.)

Question 24

Hur behandlas ischemisk kolit?

Answer 24

• Konservativ behandling i första hand

- Resektion vid misstanke om gangrän