Ictericia Neonatal Flashcards
En ictericia es importante preguntar en la historia clinica perinatal:
hermanos previos ictéricos, grupo Rh de la madre, padre y del bebé, Coombs y si la madre es Coombs + o Rh +, antes de egresar a las 24 horas hay que ponerle el foto bilirrubinometro para ver qué nivel de ictericia tiene y estudiarlo si hay necesidad.
Cuando se considera la ictericia una condicion no necesariamente patologica:
La ictericia en neonatos
Como es el progreso de la ictericia:
que se caracteriza por la coloración amarillenta de piel y tegumentos (el primer lugar donde se tiñe amarillento en ictericia son las conjuntivas y después la piel céfalo-caudal).
Incidencia de la ictericia:
Incidencia: 1/3 de recién nacidos la padecen
▪ 50-70% en Términos
▪ 80% en Pretérminos
Umbral Clínico de Bilirrubina en RN:
5 - 7 mg/dl
Niveles Normales de Bilirrubina:
- En sangre del cordón umbilical: 1.4-1.9 mg/dl
- Adultos: 0.3-1 mg/dl
- 3.3 de todos los recién nacidos la tienen menos o igual a 1 mg/dl
- Mayores de 2500 g: Menor o igual a 12.9 mg/dl
- Menores de 2500 g: Menor o igual a 15 mg/dl
El Kernicterus es el:
depósito en los núcleos supraópticos y paraventriculares de bilirrubina que en estos lugares llega a ser tóxica, causando su muerte o dejándolo hemipléjico o con discapacidad severa (visual, auditiva, motora, intelectual)
Factores de Riesgo para Kernicterus:
- Egreso perinatal temprano (antes de las 24 horas)
- Mal seguimiento en el hogar (ver al 3º día de vida)
- Mayor practica de lactancia materna (consumo excesivo), no es contraindicación, sólo se suspende por 48 horas.
Cuanta bilirrubina producen los RNT al dia:
RNT producen hasta 10 mg/kg/día de bilirrubina
A las cuantas semanas se detecta la bilirrubina en el liquido amniotico:
A las 12 semanas
¿Qué puede elevar la bilirrubina en fetos?
- Incompatibilidad Rh (por hemolisis)
- Obstrucción intestinal
- Hiperbilirrubinemia materna de causa no determinada o especificada
Metabolismo de la Bilirrubina:
El glóbulo rojo (HbA) vive 120 días Al morirse se libera la hemoglobina y el grupo Hem se metaboliza a biliverdina catalizado por la Hemo oxigenasa La biliverdina reductasa produce la liberación de bilirrubina, que se une a albumina gracias a la ligandina y glucoroniltransferasa Llega a la circulación enterohepática y luego de la glucoroniltransferasa viene la Bilirrubina Conjugada que es excretada en heces.
La hemoglobina fetal HbF tiene una vida media de:
7 dias
Caracteristicas de la Bilirrubina Indirecta No Conjugada:
Tiene disposición de anillos hidro carburados, muy lipofílica.
Es capaz de atravesar membranas celulares y llegar al cerebro
La capacidad de unión entre la albumina y bilirrubina se puede afectar por:
• Sepsis
• pH: Acidosis
• Ácidos Grasos Libres: Inhibición Competitiva por
ácidos grasos libres de la leche materna.
• Drogas: Sulfisoxazole, Ceftriaxone, Fenilbutazona
El 96% de la bilirrubina está unida a proteínas, el resto está en forma libre.
Explique la Circulacion Enterohepatica:
El único periodo del ser humano donde hay recirculación enterohepática es en el lactante que mama del seno materno, esto significa que durante el proceso de eliminación de la bilirrubina. La bilirrubina llega al intestino y es reabsorbida, los lactobacilos acidófilos de la leche materna favorecen la reabsorción a la circulación enterohepática.
Que es la ictericia fisiologica:
es por inmadurez y esta representa un 80% de las ictericias neonatales del mundo, no necesita mayor tratamiento que observar y ya.
Cuales son los mecanismos fisiologicos que producen ictericia:
Existe un desequilibrio en la producción y excreción de la bilirrubina, causando ictericia en el neonato
Cuales son los mecanismos de sobreproduccion de bilirrubina:
- El recién nacido tiene un volumen eritrocitario muy elevado (en un RN, un hematocrito de 60-65% se considera normal)
- Hemoglobina Fetal tiene vida media de 7 días (adulto 120 días). Esto explica la sobreproducción, porque el producto de la degradación del glóbulo rojo es la bilirrubina, y estamos teniendo una destrucción acelerada de estos.
- La beta glucoronidasa esa muy activa y además la leche materna que tiene bifidobacterias favorecen la recirculación enterohepática, que cumple con la reabsorción de bilirrubina.
- Aclaramiento Plasmático Disminuido
- Captación Hepática Deficiente: Ligandina deficiente
- Conjugación: Glucoronil transferasa deficiente
- Excreción deficiente
Cuales son los factores de riesgo para la Ictericia Neonatal:
- Prematuridad
- Asfixia*
- Enfriamiento
- Ayuno Prolongado
- Hipoglicemia
- Hipoalbuminemia
- Obstruccion Intestinal
- Sepsis, Torchs
- PCA
- Retraso de eliminacion de Meconio
- Trauma Parto
- Policitemia
- Tipo de Sanguineo Materno
- Hijo previo con Ictericia
- Drogas
- Raza
- Diabetes gestacional
Causas de Hiperbilirrubinemia: Sobreproduccion:
nfermedad Hemolítica, Policitemia, Extravasación sanguínea, Incremento de recirculación enterohepática (estenosis pilórica, clampeo tardío del cordón umbilical), Anemias hemolíticas hereditarias, Incompatibilidad materno fetal (ABO, Rh), Extravasación Sanguínea (hematoma, petequias), perdida sanguínea
Causas de Hiperbilirrubinemia: Disminucion de excresion:
- Disminución de excreción hepática: Disminución de Perfusión Sinusoidal, Déficit de Ligandina
- Disminución de conjugación: Déficit enzimático, Inhibición Enzimática (Síndrome de Lucey-Driscoll)
- Inadecuado transporte fuera del hepatocito
- Obstrucción biliar
ausas de Hiperbilirrubinemia: Mixtas:
Sepsis Bacteriana, Infección Congénita
Cuas es la más frecuente causa de ictericia no hemolítica en los primeros días:
Falta de ingesta de leche materna.
Cual es la segunda causa más importante de hiperbilirrubinemia prolongada no isoinmune tardía
Hipotiroidismo
Causas De Hiperbilirrubinemia No Conjugada en tipo de Produccion Aumentada:
• Incompatibilidad Feto-Materna: Rh-Abo - Otras • Esferocitosis Hereditaria • Anemia Hemolítica No Esferocítica ▪ Déficit Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa – Drogas ▪ Déficit Pirubatokinasa ▪ Otros Déficit Enzimáticos Eritrocito ▪ Alfa Y Beta Talasemia ▪ Hemolisis Por Vitamina K3 • Sepsis • Extravasación Sanguínea: Petequias-Hematomas-Sangrado Oculto • Policitemia ▪ Transfusión Materno Fetal Y Feto-Fetal ▪ Clampeo Tardío del Cordón Umbilical • Perdida Sanguínea • Incremento Circulación Enterohepática ▪ Estenosis Pilórica ▪ Obstrucción Intestinal - Íleo • Hijo Madre Diabética
Causas De Hiperbilirrubinemia No Conjugada en tipo de Excresion disminuida:
• Errores Innatos Metabolismo ▪ Ictericia Familiar No Hemolítica: Síndrome Gilbert 1 Y 2 ▪ Galactosemia ▪ Tirosinemia ▪ Hipermetionemia • Drogas Y Hormonas ▪ Hipotiroidismo ▪ Hipopituitarismo ▪ Leche Materna • Prematuridad
La causa mas importante de ictericia en RN es:
Ictericia por Inmadurez
Caracteristicas de la Ictericia por Inmadurez
97% niños caucásicos de > 2500 g niveles > 5 mg/dl.
80-85% de todos los recién nacidos
Explique la Fase 1 de Nivel de Bilirrubina:
Fase 1: Primeros 5 días
RN Termino: 6-7 mg/dl
RN Pretérmino: 10-12 mg/dl
Pico de la ictericia entre el 5to y 7mo día
Explique la Fase 2 de Nivel de Bilirrubina:
• Fase 2: Del 5º-10º día
Desciende hasta 3 mg/dl Lugo a 1 mg/dl al final de la primera semana
En prematuros se puede prolongar más (hasta 15 días ictérico)
Cuals son las Causas de Ictericia por Inmadurez
Incremento masa bilirrubina al hepatocito:
• mayor volumen eritrocitos
• disminución sobrevida eritrocito
• incremento recirculación enterohepática
Déficit de liberación al plasma:
• disminución ligandina
• déficit proteínas y - z
• liberación hepática leta
Déficit de conjugación:
• actividad deficiente uridin difosfoglucoronosil transferasa
• actividad deficiente uridin difosfoglucosa deshidrogenasa
Déficit de excreción
Porcentaje de ictericia que no es por inmadurez?
20%
Caracteristicas de la ictericia que no es por inmadurez:
• Ictericia Que Inicia En Las Primeras 24 Horas.
• Aumento Concentración Bilis Total + 5 mg/dl/día.
• Concentración Bilirrubina Total
▪ >12.9 mg/dl. En RNT
▪ > 15 mg/dl. En RNP.
• Ictericia + 1 Semana RNT
• Ictericia + 2 Semanas RNP.
• Aumento De Bilirrubina Directa > 2 mg/dl.
Algoritmo para estudiar ictericia neonatal:
Grupo Rh de la madre, *Grupo, Rh y Coombs del bebe, Antecedentes familiares
• Exámenes: Hemograma completo con plaquetas, morfología, glóbulos rojos, reticulocitos, bilirrubinas totales y fraccionadas
• Ver técnica de amamantamiento, ver si hay depresión post parto, pérdida de peso, si luce ictérico
¿Porque no se egresa un recién nacido antes de las 24 horas?
Para evaluar técnica de succión, técnica de amamantamiento, ver cuanta orina ha producido, numero de evacuaciones, ver si hay depresión postparto.
La ictericia por falta de ingesta por leche materna es:
aquella madre que no produce el calostro que él bebe necesita. Llega al EBAIS al 3º día y el bebé ha perdido 10% del peso, luce francamente ictérico y deshidratado, madre O+ y bebe O+. ¿Diagnostico? Ictericia por falta de ingesta. La madre probablemente tiene depresión postparto.
Cuando inicia la ictericia asociada por mala tecnica de amammantamiendo?
Inicia por el 3-5º día, con picos de bilirrubina en 15mg/dl.
Cual es la causa más frecuente de ictericia neonatal no hemolítica (no isoinmune) en los primeros 3 días de vida.
Ictericia por baja ingesta de leche materna
Mecanismo de accion de la Ictericia por baja ingesta de leche materna:
La madre no produce la cantidad de calostro que el niño necesita consumir, y se deshidrata y hemoconcentra
Causas de la ictericia por leche materna:
- Disminución del aclaramiento hepático de bilirrubina
* Incremento reabsorción intestinal bilirrubina
Cuales mecanismos explican la Disminución del aclaramiento hepático de bilirrubina en ictericia por leche materna:
• Disminución de la ingesta calórica • Sustancias inhibitorias leche materna ▪ Pregnandiol ▪ Ácidos grasos libres ▪ Factores genéticos
Cuales mecanismos explican la incremento en la reabsorcion intestinas de bilirrubina en ictericia por leche materna:
Incremento reabsorción intestinal bilirrubina:
• Disminución pasaje meconio
• Disminución de la formación de urobilinogeno
• Betaglucoronidasa
• Anormalidad del ácido biliar
Caracteristicas de la ictericia por leche materna donde hay una buena ingesta de esta:
Asociada a mala técnica de amamantamiento: • Fase temprana: ▪ Aparece: 4-5 día. ▪ Mayor circulación enterohepática. ▪ Pico mayor: 15 mg/dl.
Las ictericias que más se ven al momento del nacimiento son 3:
- Rh mal manejado → la ictericia hemolítica más frecuente que aparece en las primeras 24 horas de nacido. Cada vez la vemos menos porque la ictericia más frecuente hoy es por ABO.
- Obstrucción intestinal
- Colestasis materna
donde aparece la ictericia por inmadurez (también llamada fisiológica):
día 3-5
2 contraindicaciones ABSOLUTAS para suspender la leche materna:
- Galactosemia
- VIH
Otras causas raras de ictericia al 3-5 día:
- Síndrome de Gilbert
- Síndrome de Crigler – Najjar
- Síndrome de Dubin Johnson
La causa más frecuente de ictericia no hemolítica tardía después de los 15 días de edad es por:
lactancia del seno materno
Enfermedad hemolítica del recién nacido Prevencion:
uso de anti-D gamma globulina
Gamma globulina anti-Rh debe administrarse a:
TODA MADRE Rh – porque existe un 95% de probabilidad que ese feto o aborto sea Rh +. La gamma globulina anti-Rh es para el futuro embarazo. El medicamento es IM. Se tiene 48 horas para aplicarla.
Una nueva herramienta para las isoinmunizaciones ABO es:
gamma globulina 1g/kg en 2 horas y 4 horas después para disminuir la destrucción acelerada del glóbulo rojo. Fototerapia + gamma globulina y lo revaloramos en 4 horas. 24 horas después podemos poner una segunda dosis.
Las dos situaciones más importantes que elevan la bilirrubina por excesiva producción son:
- Policitemia
- Cefalohematoma
Caracterisiticas de la Ictericia hemolítica:
- Historia familiar
- Inicio antes de 24 horas de vida
- Aumento de bilirrubina > 0.5 mg/dl/h
- Palidez, anemia
- Hepatoesplenomegalia
- Rápido incremento de bilirrubina 24-48 horas
- Fallo fototerapia
Diagnostico de la Ictericia Hemolitica:
Historia Clínica
Exámenes de laboratorio básicos
- Métodos invasivos
o Gold standard: muestras tomadas de sangre capilar
- Métodos no invasivos
o Fotobilirrubinómetro: índice de bilirrubina transcutánea. A más elevada la cifra, mayor riesgo de error hay. Si hay duda, lo toma en sangre. Lo ideal es tomar las bilirrubinas totales y fraccionadas en sangre.
Recomendaciones en el manejo de ictericia neonatal:
- Protocolos maternidades detección y evaluación de ictericia
- Tomar niveles de bilis con fotobilirrubinómetro en las primeras 24 horas de vida antes de egresar al paciente.
- Estimación visual del grado de ictericia puede conducir a errores
- Interpretación correcta de los niveles de acuerdo a la edad del recién nacido
- Menores de 38 semanas con lactancia son de alto riesgo
- Información escrita y verbal a los padres
- Seguimiento adecuado, egreso y evaluación del riesgo
- Tratamiento con fototerapia o exanguineotransfusión
Todo niño que sale de la maternidad a las 24 horas debe tener una evaluación a los 3 días de egresado de:
- Técnicas de amamantamiento
- Depresión posparto
- Bilirrubinas
- Peso actual
- Pérdida de peso
- Ingestas
- Patrón de deposiciones y micciones
Hay que darle seguimiento adecuado a aquel bebé que tenga bilis de :
> 20-30.
Tx de la Ictericia:
- 150cc/kg de recambio de sangre (10% de la volemia en cada recambio) y se realiza en más o menos una hora.
- Fototerapia: tiene sus efectos secundarios como síndrome de niño bronciado, deshidratación, laceración en los ojos. Actualmente en la fototerapia se usa la luz azul.
- Exanguineotransfusion
Defina Kernicterus:
Encefalopatía aguda y encefalopatía crónica. Esto es lo que tenemos que evitar porque produce grandes daños. Uno de los factores influyentes es el egreso perinatal temprano.
