Historia Clinica en Pediatria

Question 1

¿Qué es un niño?

Answer 1

Se define como un ser humano que aún está en la etapa de desarrollo

Question 2

Que se tiene que preguntar en la HC pediatrica:

Answer 2

 Historia prenatal y perinatal
 Historial del desarrollo psicomotor
 Historia social de la familia
 Riesgos ambientales
 Historia nutricional
 Inmunizaciones

Question 3

Que se pregunta en la Historia prenatal y perinatal:

Answer 3

(entre más pequeño el niño, más nos interesa), dentro de los antecedentes prenatales nos interesa preguntar por la condición de la madre antes del nacimiento (sus APP, cx durante el embarazo, fumado, ingesta de sustancias, etc). Dentro de la perinatal nos interesa preguntar si el parto fue vaginal o cesárea, peso al nacer, problemas durante el parto, APGAR (evalúa: tono muscular, esfuerzo respiratorio, FC, reflejos y color al nacer), etc.

Question 4

Que se pregunta en la Historia del desarrollo psicomotor:

Answer 4

se pregunta por edad a la que gatea, a la que camina, a la que se sienta, a la que se da la vuelta por sí mismo, entre muchas otras. Debemos siempre revisar si hay deficiencias o retrasos en estas tareas, son como los pequeños logros del niño

Question 5

Que se pregunta en la Historia social de la familia:
debemos preguntar por la situación familiar donde esta ese niño ya que eso repercute en muchos factores como, por ejemplo: su estado nutricional por lo cual es importante para nosotros saber cómo mantiene la madre al niño, si tiene un padre presente, donde vive y con quien vive, etc.

Answer 5

debemos preguntar por la situación familiar donde esta ese niño ya que eso repercute en muchos factores como, por ejemplo: su estado nutricional por lo cual es importante para nosotros saber cómo mantiene la madre al niño, si tiene un padre presente, donde vive y con quien vive, etc.

Question 6

Riesgos ambientales incluye:

Answer 6

si fuma alguien en la cama, que comida hay, si hay animales, las características de la casa, si cuentan agua potable

Question 7

La historia Historia nutricional incluye:

Answer 7

saber si la madre le dio de mamar, hasta que edad lo hizo, preguntar si utiliza alimentación complementaria y porqué.  Recomendado dar de mamar a un niño mínimo hasta los 6 meses y máximo hasta el año de edad, la leche materna protege contra enfermedades crónicas, la edad ideal para comenzar la alimentación complementaria conocida también como ‘’ablactación’’ es después de los 6 meses de edad

Question 8

equisitos en una HC pediátrica:

Answer 8

Tiempo suficiente y espacio apropiado
 Actitud positiva, favorable y benévola
 Respeto y afecto
 Trato ético
 Paciencia
 Lenguaje sencillo
 Interrogatorio preciso, ordenado y secuencial
 Promueva la participación del niño

Question 9

Partes de la historia clínica

Answer 9

1. Identificación
2. Motivo de consulta
3. Padecimiento actual
4. Antecedentes personales no patológicos (APnP)
5. Antecedentes personales patológicos (APP)

Question 10

1. Identificación:

Answer 10

nombre, edad, fecha de nacimiento, lugar de residencia, raza, fuente de información

Question 11

2. Motivo de consulta:

Answer 11

registrar en forma breve y objetiva en palabras del informante la razón por la que el niño fue llevado a la consulta, ejemplo: diarrea

Question 12

3. Padecimiento actual:

Answer 12

explicar lo más detallado posible y en orden los acontecimientos, ejemplo: ‘’la madre describe que el niño tiene una semana de estar con diarrea, las heces son acuosas, poco fétidas, sin sangre, a lo largo de estos días el cuadro ha empeorado (actualmente 8 evacuaciones por día, desde hace 3 días el niño tiene vómitos, a lo largo de esta semana el niño no ha tenido fiebre cuantificada…) incluir síntomas asociados, debemos preguntar siempre que impacto está teniendo el padecimiento actual en la alimentación del niño (si acepta la comida o no, si come pero no logra retenerla en la pancita

Question 13

4. Antecedentes personales no patológicos (APnP):

Answer 13

a. Prenatales y perinatales: vienen en el ‘’librito azul’’, preguntar por las citas de control de la madre durante el embarazo (una mujer embarazada tiene que tener como mínimo 8 citas control durante todo el embarazo), características de la labor de parto, si hubo sufrimiento fetal u ocupo resucitación, APGAR
b. Alimentación (muy importante*): preguntar si el niño está tomando leche materna y con cuanta frecuencia, en caso que no sea así y esté utilizando formula debemos ser muy específicos preguntando porque la escogió, como le está yendo con la formula, esto tiene que ser muy detallado porque la patología alérgica, respiratoria o intestinal de este niño puede tener mucho que ver con esos cambios indiscriminados de formula
c. Crecimiento y desarrollo
d. Inmunizaciones: siempre preguntarle a la madre que nos enseñe el carnet de vacunas, anotar que no lo trae en caso que sea así y escribir entre comillas lo que nos diga la madre, anotar cuales faltan en caso que falten y revisar que tenga aplicadas las que se ponen por fuera y no solo las que pone la caja.
e. Antecedentes familiares: hermanos fallecidos en el primer año de vida, si se conocen las causas hay que ponerlas, enfermedades importantes que padezcan los padres, factores familiares, del hogar, socioeconómicos, sociales.
f. Patrón defecatorio (cada cuanto defeca, características de las heces)

Question 14

5. Antecedentes personales patológicos (APP):

Answer 14

se hacen por sistemas, hospitalizaciones, cirugías, alergias y medicamentos

Question 15

Como es el EF en pediatria:

Answer 15

1. Antropometría: circunferencia cefálica (sobre todo en menores de 2 años), paso, talla, relación peso talla en menores de 2 años e IMC en mayores de 2 años
2. Cabeza, cuello, fontanela y ORL
3. Piel
4. Sistema linfático
5. Columna vertebral
6. Pulmonar
7. Cardiovascular
8. Abdomen, tacto rectal (nunca es de rutina, a menos que la situación lo amerite y siempre explicándole bien al niño y a los padres el proceso y las razones para hacerlo)
9. Neurológico

Question 16

¿Qué es un problema?

Answer 16

 Un problema es todo aquello que requiera un diagnóstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida de acuerdo con la percepción del paciente.
 Cualquier ítem fisiológico, patológico o social que sea de interés para el médico o el paciente es un problema también

Question 17

Siempre el primer problema en la lista es conocido como:

Answer 17

problema 0, el cual corresponde al estado nutricional del niño, se dice eutrófico si la condición nutricional del niño es normal (mide y pesa lo adecuado para su edad), si el niño ya está desnutrido u obeso entonces esto pasaría a ser problema #1 pero siempre que sea eutrófico es problema 0.

Question 18

por lo general el problema 1 es el;

Answer 18

Motivo de Consulta

Question 19

¿Qué NO es un problema?

Answer 19

 Un término vago o no correcto, ejemplo: hemopatía (no especifica nada)
 Proceso respiratorio (no especifica cual ni que es lo que se está identificando en ese momento)
 Algo a descartar (descartar tumor ni observación por…)
 Sospecha de diagnóstico (ejemplo: probable hepatitis) ya que hay que actuar con certeza, si el niño tiene los signos y síntomas para hepatitis debemos de ponerlo en la lista y luego averiguar cuál tipo es

Question 20

Ventajas del Expediente por Problemas

Answer 20

 El acceso a los datos es más fácil
 Permite un mejor vínculo con el paciente porque uno tiene que estar más al tanto de que es lo que el niño necesita y presenta en el día a día
 Se asemeja más a la realidad clínica de la medicina de cabecera
 Promueve el producir acciones de medicina preventiva en la práctica corriente (si sabemos que el niño tiene las vacunas incompletas se le aplican de una vez en el hospital o se da una referencia para que lo lleven al EBAIS)
 Mayor continuidad en el manejo
 Permite una auditoria más fácil y una investigación más ligera
 Produce un ordenamiento homogéneo del expediente que facilita la comparación multinacional

Question 21

Desventajas del Expedientes por problemas:

Answer 21

 Exceso de énfasis en el estilo (muy estricto)
 Falta de visualizar la totalidad del paciente, se obsesiona mucho a veces el doctor en ver los problemas y se enfoca tanto en solo eso que se olvida de ver la totalidad
 Enumeración redundante de datos (podríamos caer en eso, si prolongamos un problema que nisiquiera está activo eso podría ser un problema o que se escriban innecesariamente problemas)