Hypotyreos - Hund

Question 1

Prevalens

Answer 1

Vanligt endokrin sjukdom hos hund, men sanda prevelans oklar. Ofta överdiagnostiserat.

Naturligt förkommande hypotyreos i katt är ovanligt.

Question 2

Etiologi

Answer 2

Indelat i 2 lober - en på varje sida av trachea.

Tyreoidea vävnad står för produktion av thyroxin (T4) och trijodtyronin (T3). Produktionen styrs av TSH(Thyrotropin) från adenohypofysen. TSH frisättning är kontrollerat av TRH från hypothalamus.

Hypotyreos er resultat av en nedsatt produktion av T3+T4 som följd av en störning i hypothalamus-adenohypofys-tyreoidea axen.

I hundar uppstår spontan hypotyreos oftast som en följd av irreversibelt tab av tyreoideavävnad - oftast ifa. lymfocytär tyreodit eller idiopatisk thyroidea atrofi.

Endast enstaka tillfällen är orsaka av tillstånd i hypothalamus eller hypofys - central hypotyreos.

Question 3

Primär hypotyreos - Lymfocytär tyreodit

Answer 3

Lymfocytär tyreodit, misst. autoimmun sjukdom, ansvarig för ungefär 50% av tillfällen.

Multifokal eller diffus infiltration av lymfocyter, makrofager och plasmaceller, med samtidig formation av lymfoide noduli, irreversibel destruktion av tyreoidea vävnad och gradvis ersättning av körtelvävnad med fibröst bindvävnad.

Först kliniska tecken när >75% av tyreoidea förändrad.

Process som tar månader till år - olika mellan olika individer. Behöver inte orsaka hypotyreos i alla hundar.

Definitiv diagnos ställs vid tyreoidea biopsi. Man kan anta diagnosen vid att visa förekomst av autoantikroppar emot mod tyreoidea antigener. Test finns för T3, T4 och mer vanligt anti-thyroglobulin autoantikroppar (TgAA). TgAA detekteras i ungefär 50% av hundar med hypotyreos.

Kan indelas i olika stadier:

• Tyst tyreodit: Autoantikrop pos, men euthyroid (Alla thyroidea hormoner inom normal referens).
• Subklinisk (Kompensatorisk) tyreodit: T4+T3 antikropspositive, men euthyroid (Normal T3+T4, men förhöjd TSH)
• Klinisk hypotyreos: antikrops pos. Låga T3+T4

Autoantikrops pos hundar kan bli negativa med tiden, som inflammationen faller och körtelvävnad destrueras.

Autoimmun tyreoidea sjukdom uppstår troligen sfa. blandad miljö och genetik.

Ses i Borzoi, Grand Danois, Beagle, Golden, Cocker Spaniels, Boxer, Sheltie’s, Stor Schnauzer och Hovawart.

Question 4

Primär hypotyreos - idiopatisk tyreoidea atrofi

Answer 4

Står för nästan alla resterande non-tyreodit relaterade hypotyreos.

Karakteriserat vid:

• Degeneration av follikelceller
• Reduktion av follikelstorlek
• Ersättning av funktionell parekym med fettvävnad utan signifikant inflammatorisk reaktion.

Oklar orsak till denna process. Oklart om ett end stage av lymfocytär tyreodit då ses i samma raser, men även detta oklart.

Question 5

Central hypotyreos

Answer 5

Orsakat av nedsatt frisättning av TSH från tyreotropiska celler i hypofysen.

Avsaknad av TSH stimulering på tyreoidea medför en atrofisk degeneration.

Står enligt rapporter för ungefär 5% av spontana hypotyreos fall - med dåligt dokumenterat.

Den vanligaste orsaken till central hypotyreos är TSH suppression från hyperadrenokoticisme eller exogen glukokortikoid administration. Detta är en reversibel process vid beh. av primärorsak. Bör inte behandlas medicinsk.

Deficiens av TRH endast rapporterat vid ett tillfälle.

Question 6

Kongenital hypotyreos

Answer 6

Ovanligt. Oklar prevalens då troligen ofta underdiagnostiserat då valpar dör tidigt - troligen ofta misklassificerat som “fading puppy”.

I flesta fall troligen orsakat av en tyreoidea hypoplasi/aplasi, dysgenesi (Felutveckling i fosterstadie) eller dyshormongenesi (Defekt i syntesen av tyreoidea hormon)

Dyshormonogenesi beskrevet i Fox Terrier och Rat Terrier.

Orsaker ofta dyproportionell dvärgväxt. Dvärgväxt uppstår sfa. epifysdysgenesi och försenad mognad av epifysen.
Valpar har ofta breda skaller och macroglossia (Onormal stor tunga) och försenad genombrott av tänder. Kronisk osteoartit vanlig komplikation av valpar som överlever. Nedsatt mental utvecklig ej ovanligt.

Vid misstande om kongenital hypotyreos måste man komma ihåg av valpar normal har högre hormon nivåer än vuxna för tolkning av resultat. 12v frisk valp har ofta toltal T4 på 2-5 ggr vuxennivå.

Question 7

Signalement och prevalens

Answer 7

Prevalens varierar mycket mellan studier, men troligen 0.2-0.6% av populationen.

Alla rasar kan drabbas, men vanligare i renrasiga hundar, så troligen genetisk komponent i ffa. lymfocytär tyreodit.

Ökat frekvens i Dobermann, Grand Danois, Pudel, Golden, Boxer, schnauzer, Hovawart, Spaniel (Ffa. cocker), Settere och terrier.

Oftast medelålders hundar, sällan < 2år. Genomsnitsålder är 7 år.

Ingen könpredilektion

Ingen skillnad kastrat vs. intakt.

Question 8

Kliniska egenskaber

Answer 8

Påverkar nästan alla organsystem. Därför ofta många olika kliniska tecken vid hypotyreos.

Tyreoidea hormon funkar ffa som transkiptionsfaktor för modifiering av genekspression.

På cellnivå påverkar tyreoidea hormon flertals metaboliska processer.

Därför komma kliniska tecken oftast smygande. Symptom kan komma som påverkan på ett organsystem, eller fler organsystem.

Question 9

Kliniska tecken - Metabolisme

Answer 9

Hypotyreos är förbunden med nedsatt ämnesomsättning.

Kliniska tecken på låg ämnesomsättning i flesta hundar med hypotyreos: Viktuppgång, letargi, motionsintolerans och svaghet.

Symptopmen på låg ämnesomsättning kommer ofta smygande och missas ofta av djurägare. 85% av hunder har minst ett klinisk tecken på låg ämnesomsättning.

Letargi vanligast (80% av fallen). Längden av sjukdom korresponderar med graden av letargi.

Motionsintolerans påverkar ungefär 25%. Ofta normal kortids tolerans, men orkar inte längre tid eller återhämtningstiden längre.

Viktuppgång i ungefär 40% innan presentation. Viktuppgång trots samma eller nedsatt aptit och förstärkt av större motvillighet till att röra på sig. Väldigt dåligt klinisk tecken på hypotyreos, då övervikt ej är ovanligt.

Känslig för kyla i ungefär 10%. Ospecifikt.

Question 10

Kliniska tecken - Hud

Answer 10

Hudförändringar i ungefär 80%.

Hyperkeratosis med ökat mjäll och torr päls i tidiga stadier.

Otitis externa med torra hörselskanaler i vissa.

Alopeci: Tyreoidea hormon behövs för att inleda anagen fas (Växt fas) av hårväxt. Hårväxt stannar kvar i telogen fas (Slutfas utan växt och fram till hårstrå ramlar ut). Detta medför att päls släpper lättare och alopeci uppstår. Eller päls inte kommer tillbaka efter klippning. Alopeci börjar ofta i områder med mycket friktion - under halsband t.ex. eller på svansen. Eller bilateralt icke-kliande alopeci på flanker och buk.

Myxödem: Akkumulering av mucopolysaccharider och hyaloronsyra i huden pga obalans i tyreoidea hormon kontrollerat produktion och nedbrytning. Medför myxädem svulnad av huden. Myxödem er “non-pitting” - inge impression kvar efter tryck. Myxödem oftast mest markant i ansikte - ger ledsen ansiktsuttryck.

Sekundära infektioner. Reducerar motståndskraft mot infektioner. Återkommande ytliga och djupa pyodermier med bakterier och malassezia i 10-20%.

Seborrhoea i ungefär 40%

Hypertricosis hos boxer och setter.

Question 11

Kliniska tecken - Neuromuskulärt

Answer 11

Tecken på myopati, LMN sjukdom, Megaesophagus, Larynxpares, Perifer- och centra vestibulär sjukdom och myxäödemkoma. Alla ovanliga.

Myopati: Dålig definerat i hund, men medverkande till motionsintolerans och letargi

LMN: Mest väl dokumenterade neuromuskulära tecken på hypotyreos, men ovanligt. Kan initialt visa sig som generell svaghet. Senare utveckling olika - från små ändringar (Släpar tassar och sliter klor eller går på knogarna) till paraperese eller tetraparase. Proprioceptiva deficits ofta i for och/eller bakben och reflexer kan saknas.

Larynx pares och megaesophagus är associerat med hypotyreos, men ovanligt - oklart om sant sammanhang då sällan respons på beh. av hypotyreos. Bör endast anses vara orsak när andra mer vanliga orsakar till sympt är uteslutet.

Perifer vestibulär sjukdom tidigare associerat med hypotyreos då responderar på terapi, men oklart om sant, då flesta vestibulär tillfällen läker spontant utan beh.
Central vestibulär sjukdom bättre beskriven, men är ovanligt. Responderar snabbt på beh med tyreoidea beh. Andra kliniska tecken på hypotyreos ovanligt i dessa fall och hypotyreos bör uteslutas vid progredierande eller persistrande central vestib. sympt.

Myxädemkoma: Mest akuta presentation. Sällan komplikation till hypotyreos. Hundar presenterar mycket dämpade eller komatösa med hypothermi, bradycardi, hypotension, och hypoventilation. Hypotyreos ofta varit ett tag, så bland annat hudförändringar syns ofta. Ofta även tecken på hjärtsvikt eller sepsis. Beh. men tyreoideahormon.

Question 12

Kliniska tecken - Cardiovaskulärt

Answer 12

Tyreoidea hormon har direkt positiv chronotrop och inotropisk effekt på hjärtat. Stimulerar även myocardie hypertrofi och ökar respons på adrenerg stimuli. Hypotyreos kan därmed försämra cardiovaskulär funktion.

Oklart om hypotyreos medför signifikant klinisk hjärtsjukdom, men hundar med förutgående hjärtproblematik kan få försämring och i värsta fall medföra hjärtsvikt.

DCM. Oklar evidens om sammanhang. Största länk är troligen samma raser är predisponerade för båda sjukdomar.

Bradycardi och arrytmi förkommer. EKG visar mindre QRS komplexer, inverterad t-takkar och sinus bradycardi. Tecken försvinner vid beh.

Question 13

Kliniska tecken - Reproduktion

Answer 13

Många misstanker, men ingen bevisad effekt på interöstrusinterval, kullstorlek eller dräktighetslängd.

Bevisad förlängd förlossning och ökat valpdödlighet i samband med förlossning.

Nedsatt fertilitet hos tikar med långvarig sjukdom, men ingen nedsatt fertilitet hos hanhundar.

Alla effekter på reproduktion förväntas reversible vid behandling.

Question 14

Kliniska tecken - Okulärt

Answer 14

Kolesterolinlagringar i cornea.

Oklart om även KCS, men oftast båda raser som är predisponerat emot båda.

Question 15

Diagnostisering - tankegang omkring udredning

Answer 15

Hypotyreos är en klinisk diagnos, och bör inte enbart ställas på ett blodprov.

Influering av läkemedel och non-tyreoid sjukdom kan orsaka signifikante avvikelser på tests för hypotyreos.

Euthyroid sick syndrome (also known as nonthyroidal illness syndrome) can be described as abnormal findings on thyroid function tests that occur in the setting of a nonthyroidal illness (NTI), without preexisting hypothalamic-pituitary and thyroid gland dysfunction. After recovery from an NTI, these thyroid function test result abnormalities should be completely reversible. [1, 2]

Multiple alterations in serum thyroid function test findings have been recognized in patients with a wide variety of NTIs without evidence of preexisting thyroid or hypothalamic-pituitary disease. The most prominent alterations are low serum triiodothyronine (T3) and elevated reverse T3 (rT3), leading to the general term “low T3 syndrome

1) Hund bör vara rätt ålder och ras
2) Där måste vara kliniska tecken på hypotyreos. Om kliniska tecken på annat än hypotyreos, bör detta utredas först. (E.g. PU/PD, hepatomegali).
3) Man bör gå igenom patientens medicin, och medicin som kan påverka test bör avslutas (t.ex. glucocortikoider, sulfonamider (Bactrim t.ex.) - ger sympt som påminner om hypotyreos).
4) NTI (Non thyroid illness) bör uteslutas, men passande tests. Effekten av NTI på tyreoid funktions testen beror på svårighet av sjukdom.
5) När hypotyreos känns sannolikt, bör TT4+TSH kollas.
6) Om tvetydiga resultat av TT4 + TSH, för fT4 + TgAA kollas.
7) Om fortsatt tvetydiga test kan TSH responstest göras samt bilddiagnostisk av gl tyreoidea.

Question 16

Diagnostisering - Hematologi och biokemi

Answer 16

Vanligaste avvikelser vid hypotyreos inkluderar anemi och hyperlipidemi - detta kan vara med att styrka misstanken om hypotyreos.

Andra avvikelser är inte specifika, men även vanligt förekommande med NTI.

Klinisk studie som jämförde Hypotyeos med NTI med samma kliniska symptom var de mest förutsägande tecken på hypotyreos hyperkotesterolemi, ökat GGT samt nedsatt RBC och neutrofiler.

Question 17

Diagnostisering - Hyperlipedemi

Answer 17

Hyperkolesterolemi och triglyceridemi i upp till 80% av diagnostiserade hundar. Hyperlipedemin är oftast kraftigare än vid andra endokrina sjukdomar (DM, cushings mv. Dvs. kraftig hyperkolesterolemi bör ge misstanke om hypotyreos

Question 18

Diagnostisering - Anemi

Answer 18

40-50% har lindring normokrom normocytär anemi. Graden av anemi hänger oftast ihop med varighet av hypotyreos.
Troligen som följd av nedsatt oxygen behov från vävnaden samt nedsatt metabolisk aktivitet.

Question 19

Diagnostisering - Leverenzymer

Answer 19

ALP och GGT förhöjd i ungefär 30% - troligen som följd av lipidinlagring i lever. Kraftigt förhöjd ALP bör ge misstanke om NTI.

Question 20

Diagnostisering - Fruktosamin

Answer 20

80% har förhöjd fruktosamin, bra glykemisk kontroll. Om DM därmed uteslutas är det ett bra diagnostisk värktyg för diagnostisering av hypotyreos.
Oftast lägre stegring än vid DM, och oftast endast högt i referensintervall - ungefär 300 mmol/l.

Question 21

T3 +T4

Answer 21

Gl. tyreoidea producerar huvudsakligen T4, men även T3 (Ungefär 50%). Resten av T3 produceras vid dejodinering av T4 i hud, lever, skelettmuskulatur och njurar.

Mesta T3 finns intracellulärt, mens enbart 20% finns i cirkulationen.

T3 är 3-5 ggr mer potent än T4, så T4 anses som ett pro-hormon.

Hormonerna transportas runt i blodet bundna till olika proteiner. Den proteinbundna del av hormonerna fungerar som reservoar för att upprätthålla lagom koncentration av fritt hormon

Fritt T4 står för ungefär 0.1 % av total mängd hormon.
Ungefär 1% finns tillgängligt i cirkulationen i form av T3.

T1/2 för T4 är ungefär 10-16 timmer.

Question 22

Kontroll av tyreoidea funktion.

Answer 22

Hormon nivå regleras vid negativ feedback.

Produceras vid stimuli gl. tyreoidea av TSH. TSH produceras av adenohypofysen vid TRH stimulering. TRH utsöndras från hypothalamus.

TSH och TRH inhiberas primärt vid negativ feedback från det cirkulerande nivå fritt T4.

Question 23

Diagnostisering - T4

Answer 23

Generell enighet om att hundar med hypotyreos har lågt T4. Tyvärr har testet hög sensitivitet på >95% (är andelen sjuka som identifieras med ett test), men specificiteten är låg - ungefär 75% (är andelen friska som friskförklaras med ett test).

Specificiteten är dålig särskild pga NTI och medicinbiverkning på T4.

T4autoantikroppar kan inferera med slides och ger falsk “normal eller förhöjd” T4 nivå, fast hunden har hypotyreos.

Question 24

Orsaker tilll NTI

Answer 24

Hyperadrenokoticisme
Neoplasi
DM
Addison
Njursvikt
Leversjukdom 
Pyodermi
Infektionssjukdom 

Alla sjukdomar kan generellt set orsaka NTI.

Mediciner:
Kortison - Nedsatt TT4 + fT4
NSIADS - Nedsatt TT4
Sulfonamider (Sulfa-TMP) - Nedsatt TT4 + fT4 + Ökat TSH
Barbiturater (Fenemal) - Nedsatt TT4 + fT4 + lindr. ökat TSH
Clomipramin (Clomicalm) - Nedsatt TT4 + fT4 + T3

Question 25

Normal fysiologiska orsaker till lågt T4

Answer 25

Dygnsvariation - Normalt med fluktationar under refensnivå - inget mönster tyvärr
Stolek: Stora hundar har lägre än mindre.
Ras: Ofta lägre i vinthundar
Ålder: T4 faller med åldern

Question 26

Diagnostisering - TSH

Answer 26

I hunder med primär hypotyreos, förloras normal regulatorisk feedback för TSH. Största majoriteten av hundar med primär hypotyreos har förhöjd TSH nivå.

TSH har testet låg sensitivitet på ca 75% (är andelen sjuka som identifieras med ett test), och specificiteten är låg - ungefär 80% (är andelen friska som friskförklaras med ett test).

Question 27

Diagnostisering - T4 + TSH

Answer 27

T4 + TSH (Låg T4 + hög TSH) har testet låg sensitivitet på 75% (är andelen sjuka som identifieras med ett test), men specificiteten är hög - >90% (är andelen friska som friskförklaras med ett test).

Question 28

Diagnostisering - Fritt T4

Answer 28

Fritt T4 är den metaboliska aktiva portion av T4 och representerar hormonfraktionen som är tillgänglig för vävnadsupptak.

TSH har testet låg specificitet på >90% (är andelen friska som friskförklaras med ett test - lägre risk för falsk postiv diagnos av hypotyreos). Sensitivitet är på ca 80% (är andelen sjuka som identifieras med ett test).

På grund av låg sensitivitet används den som en 2nd line diagnostisk test - Den dåliga sensitivitet är mer irrelevant vid 2nd line test, om specificiteten är hög på primär testet.
- Detta är bra om en du har en hund med lågt TT4 (Hög sens), men normalt TSH - Då kan fT4 hjälpa med att diffa sand hypotyreos från NTI.

Fritt T4 påverkas också av medicin och NTI, men i mindre grad än TT4. fT4 faller ofta vid NTI, men är oftast inom normal referens, med undantag av svåra NTI fall.

Kortison och phenobarbital orsaker också lågt T4.

Question 29

Diagnostisering - TgAA

Answer 29

Thyroglobulin autoantikroppar (TgAA). Är en av många antikroppar som bildas vid lymfocytär tyreodit.

Positivt resultat tyder på tyreoidea patologi. Säger inget om gl. ty. funktion. Neg. resultat kan inte heller rule out hypotyreos.

Endast diagnostisk i hundar med lymfocytär tyreodit - hunder med andra orsaker till hypotyreos kommer inte har förhöjd TgAA.

TgAA är av extra värde om oförenliga resultat av T4 och TSH.

TgAA är oavhängig av läkemedel, men specifikt för för lymfocytär tyreodit.

Second-line test.

Ungefär 50% av hypotyeroide hundar har pos TgAA. Nivån av TgAA är högst i hundar mellan 4-6 år, men faller med åldern och är lågt i gamla hundar > 10 år.

Question 30

Diagnostisering - Total T3

Answer 30

Test av total T3 not recommended - Dåligt diagnostisk värde.

Question 31

Diagnostisering - Fritt T3

Answer 31

Not evalutated.

Question 32

Diagnostisering - Dynamic thyroid function tests

Answer 32

Använts tidigare, men ej efter utveckling av assays for T4, TSH och TgAA.

TSH response test tidigare golden standard.
- Koll T4 -> inj. med human TSH -> mäta om TSH -> minimal respons vid hypotyreos.

Question 33

Diagnostisering - Bild

Answer 33

Röngten - inget värde - endast vid misst. om congenital hypotyreos (oproportionell dvärgväxt).

Ultraljud - Svårt - ev “skilled” UL ved kan se skillnad på lymfocytär tyreoidit och normal gl. ty.

CT/MRI: endast relevant vid central hypotyreos för att leta strukturella förändringar i hypofys eller hypothalamus.

Question 34

DIagnostisering - Therapeutic trial

Answer 34

Populärt vid vissa, men bör undvikas om det går. Skal vara “last resort”

Bör endast övervägas om fortsatt kraftig misst. om hypotyreos trots tvetydiga resultat av T4, TSH och TgAA.

Question 35

Behandling

Answer 35

Alla hundar med hypotyreos behöver tillsvidare beh.

Finns båda T3 och T4 produkter. First choice är T4 preperat - Levothyroxin (Levaxin eller Forthyron). Etablering av normalt T4 nivå medför även normalisering av T3, då T4 är prohormon för T3.

Vid administrering av T3 fås subnormal nivå av T4 och fritt T4.

Kan ges med eller utan mat, men bör göras på samma sätt alltid.

EN hund med rätt medicinering, bör i principen vara som en normal eutyroid hund.

AT: förbättras inom dagar
Cadio/ECG: inom första 8 veckor.
Hud: inom månader.
Nerologisk: Perifär neuropatier förbättring inom 1-3 månader. CNS inom 6 månader.

Cholesterol faller inom ett par veckor efter insatt beh.

Question 36

Monitorering

Answer 36

Koll av total T4 + TSH. Förväntat fall av TSH.

Peak T4 efter 6 timmer - bör därför kollas 6 timmer efter tabl. giva.
Vissa kollar pre-pill T4, men ej relevant, räcker med peak TT4.

Rekommenderat även att kolla TSH. Ger longer term assesment av beh då ändras över fler dagar.