Addisons - hund

Question 1

Generellt

Answer 1

Klinisk syndrom som är orsakat av signifikant reduktion av glukokortikoidet kortisol, och ofta samtidig det biologisk aktive mineralokortikoid Aldosteron.

Tidigare ansett som sällsynt sjukdom, men incidens stigit - troligen för att man kollar mer.

Flesta hundar med kliniska tecken på hypoadrenokorticism har primär hypoadrenokorticism.

En del av dessa hundar har selektiv förlust av glukokortikoid sekretion enbart - dessa kallas för atypisk addisons.

Selektiv glukorktikoid brist kan inträffa som följd av en sekudär hypoadrenokorticism sfa nedsatt ATCH (adrenokorticotropt hormon) sekretion - Dock väldigt sällsynt.

Question 2

Fysiologi av adrenale cortex

Answer 2

Störta delan av glukokortikoider produceras i adrenale cortex.

Kortisol är det primära endogene glukokortikoid.

Kortisol har samman med andra glukokortikoider regulerar många processer, inkl. enzym syntes och aktivitet, celle coh lysosom permeabilitet, flertaliga intracelluläre och transcellulära transportprocesser.
Kortisol har även effekt på glukos homeostasen.

Aldrosteron sekretion stimuleras av renin-angiotensin systemet och genom ökat plasmanivå av kalium som är direktverkande på glumerulosa. LÄS MER OM RENIN-ANGIOTENSIN SYSYEM!

https://sv.wikipedia.org/wiki/Renin%E2%80%93angiotensinsystemet#/media/Fil:Renin-angiotensin-aldosterone_system.png

Angiotensin II och hyperkalemi verkar direkt på zona glumerulosa och stimulera syntetisering och sekretion av aldosteron. Aldrosteron sekretion kan även stimuleras av hyponatemi och ATCH.

Primär effekten av aldosteron är i njurens samlingskanaler i det distale nefron vart Na + Cl + H20 resorberas mot kalium.

Question 3

Anatomi - Binjuren

Answer 3

Adrenale cortex utgör 75% av binjuren.

Adrenale cortex indelas i 3 morfologisk olika segment:

• Zona reticularis (Innerst)
• Zona faciculata (Mellersta)
• Zona glomerulosa (Yttersta)

https://www.imagekind.com/anatomy-of-adrenal-gland-cross-section_art?IMID=883717ca-a368-4212-919f-c4526c74edd1

Glukokortikoider syntetiseras i dessa 3 regioner utifrån kolesterol.

Reticularis och fasiculata producera kortisol.
- Producerar även androgener och östrogener

Glumerulosa producerar aldosteron.
- Aldrosetron är det primära endogene mineralokortikoid.

Question 4

Etiologi

Answer 4

Nedsatt adrenokortikal funktion kan utvecklas som resultat av rubbigning i en vilken som helst del av hypothalamus-hypofys-adrenal axeln.

Hos hund och katt oftast orsakat av en destruktion av adrenokortikal vävnad.

90% av cortex skall vara destruerat för kliniska tecken i icke stressfulla situationer.

Destruktion oftast idiopatisk eller immunomedierat.

En vis genetisk predisponering i vissa raser.

Temporär och permanent addisons kan utvecklas som följd av behandling av hyperadrenokorticism med Trilostan (Vetoryl) eller mitotan (Lysodren). Misst. pga av infarkt i adrenocortex.

Vissa läkemedel kan påverka produktionen antigen direkt eller indirekt - t.ex. svampmedel af imidazol typ (mikonazol). Oftast kort effekt och orsaker sällan kliniska sympt. på addisons.

Mindra vanliga orsaker till destruktion av cortex är infektion, infiltrativ eller sekudärt till blödning vid koagulationsrubbningar.

Question 5

Signalement

Answer 5

Rapporterat i hundar från 2 mdrs ålder och upp till 14 år, men oftast unga till medelålders individer.

Överrepresenterat i Stor pudel (Recessiv ärftlighet.) och Bearded Collie.
- Även Tollare (Autosomal recessiv), Leonberger, Portugisk vattenhund (trol. autosomal recessiv), Grand Danois, Rottweiler, Wheaten Terrier och westies.

I hundar som inte har en raspredisposition utvecklar tikar oftare addisons i ratio 2.3:1.

Question 6

Kliniska tecken

Answer 6

Kliniska tecken är at från svaga ospecifika tecken till akut kollaps med chock.

I de flesta subakuta tillfällen visar hundar symptom på sjukdom, men ospecifikt origo. Symptom kommer och går ofta, och är ofta karakteriserat vid “lindriga sjukdomstecken” med nedstämthet/svaghet och intermitterande GI tecken - perioder däremellan vart hunden är tillsynes frisk. Kan även få neurologiska tecken ifa. reversibel megaesophagus eller muskelkramper.

I hundar med akut kollaps, har dom ofta tecken på svår hypovolemi, dehydrering, med samtidig kräkning och diarre, buksmärta och hyponatremi. Vissa har blodiga kräkningar och diarre. Ej alltid kompensatorisk tachycardi.

Mineralokorticoid deficiens medför hyperkalemi, som medför hjärtfrekvens går ner.

DVS - HUND I CIRKULATORISK CHOCK MED LÅG PULS -> MISST. ADDISONS (eller annan orsak till hyperkalemi)! Dock presenteras flesta med normal HR eller tachycardi.

Question 7

Diagnostisering - Hematologi

Answer 7

Lymfocytos och/eller eosinophili.

Alternativ avvsak av stress leukogram i en tillsynes “stressad” eller dålig patient.

Non-regenerativ anemi, men ofta maskerat av hypovolemi/dehydrering. Även GE blödning kan medför anemi.

Ev neutrophili eller neutropeni.

Question 8

Diagnostisering - biokemi

Answer 8

Azotemi (Prerenal)

Hyponatremi

Hyperkalemi

Hypokloremi

Ibland hypoglykemi och hypercalcemi.

Metabolisk acidos (Lågt total CO2 och HCO3)

Question 9

Diagnostisering - Elektrolytrubbning

Answer 9

Hyponatremi och hyperkalemi med Na:K kvot <23 är karakteristisk för primär addisons.

10-30% av hundar med primär hypoadrenokorticism har normal elektrolyter inom normal referens, eller endast lindr. hyponatremi utan hyperkalemi.

• Detta kan vara för hd har fått foder med högt Na innehåll, eller upptäckts tidigt i sjukdom.
• Dessa hundar har “atypisk addisons”.

Addisons vanliga förklaringen till hyponatremi med samtidig Hyperkalemi.

Vid addisons är Na ofta <135 mmol/l och kalium > 5.5 mmol/l. Men kvot ofta mer specifik. Cl ofta <100 mmol/l

Vid Na:K kvot < 25 är 28% orsakat av primär addisons
Vid Na:K kvot < 20 är 64% orsakar av primär addisons.

Ddx till elektrolytrubbningar och Na:K kvot:

• Akut eller kronisk urinvägssjukdom
• GE problem, inkl. pankreatit, enteropatier, tunntarmssjukdom, kronisk end-stage hjärt- eller leversvikt, pleural eller peritoneal effusion, neoplasi.

Artefakt (Hypekalemi) pga av hemolys i blodrör.

Question 10

Diagnosticering - Azotemi

Answer 10

Som vid andra hypovolemi tillstånd, utvecklar hundar med primär hypoadrenokorticism pre-renal azotemi sfa. renal underperfusion.

Olikt många andra hypovolämiska tillstånd som forsatt har möjlighet att koncentrera urin, har hundar med primär hypoadrenokoticism oftast nedsatt förmåga att koncentrera urin.

Nedsatt förmåga att koncentrera urin är orsakat av mineralokorticoid deficiens och resultatet av kronisk förlust av Na via njurarna, reducering av den normale renale natrium koncentrations gradient och nedsatt vattenresorption i samlingskanalerna.

Detta göra att hundarna ofta missdiagnostiseras som svår primär njursjukdom.

Question 11

Diagnostisering - andra anormaliteter på blp.

Answer 11

Ej ovanligt med hypercalcemi - båda totalt och ionizerat.

• Troligen mulifaktoriell orsakt, men dåligt förstått: Uttorkning, metaboisk acidos, nedsatt njurfunktion sek. till hypovolemi.
• Oftast mild.

Ej ovanligt med hypoalbumunemi eller hypoproteinemi.

• Kan vara maskerat av hypovolemi/dehydrering.
• Hypoproteinemi kan vara orsakat av GE blödning.

Question 12

EKG

Answer 12

Hyperkalemi kan ändra EKG morfologi

• högre (peaking) av T-wave
• Kortare Q-T interval
• förlängd P-R interval.
• Nedsatt P-wave amplitud.

https://acadoodle.com/articles/5-ecg-changes-of-hyperkalemia-you-need-to-know

Ej specifikt för hypoadrenokoticism, men gäller för alle orsaker till hyperkalemi.

Question 13

Bilddiagnostik

Answer 13

Thoraxrtg visar ofta nedsatt storlek på hjärtsiluett, nedsatt diameter på caudal vena cava pga hypovolemi.

Ev megaesophagus på thorax rtg.

Ev UL visar mindre binjurar.

Question 14

ACTH Stim test

Answer 14

Hundar med primär hypoadrenokorticism har ofta båda hypocortisolemi och hypoaldosteronemi. Dock vissa som endast har hypokortisolemi. Ohört sällsynt endast med hypoaldosteronemi.

Basal kortisol kan ge in indikation för hypoadrekorticism, men ej diagnostisk i sig, då även överlapp med friska hundar.

Nedsatt UCCR kan även ge misst. om hypoadrekorticism om rätta kliniska tecken.

Definitativ diagnos ställs oftast vid mäta kortisol innan och (30)-60 min efter inj. med exogen ACTH - ACTH stim test.

ACTH stim test ger ingen info om mineralokorticoid deficiens, men sällan nödvändigt.

Diagnosen ställs vid lågt basalcortisol och post ACTH kortisol i en hund som inte har mottagit exogen glukokortikoider.

Anses som golden standard för diagnostisering

En stegring på < 50 nmol/l av post-ACTH kortisol är diagnostisk för addisons. Ofta är båda pre och post ATCH odetekterbart låga på vanliga assays.

Synacthen (cosyntropin): 5 ug/kg.

Hydrokortison, prednisolon och prednison krossreagera alla med kortisol assays, så ACTH stim görs INNAN dessa ges.
Dexametason reagerar inte med assays däremot och kan ges akut till kritisk dåliga patienter. Sänker också naturlig kortisol produktion, men händer först efter 4-6 timmer. Så ingen problem att göra ACTH stim test upp till 2-3 timmer efter dexametason.

Sällen ett problem att avvakta med glukokortikoid beh. till ACTH stim test är klar, så framt hunden får tillräckligt med vätska.

ACTH stim test kan inte differentiera mellan primär hypoadrenokortikisme och attypisk addisonsdisease.

• Även samma resultat vid iatrogen addisons samt sekundär addisons pga av kronisk hypofysär dysfunktion.
• För att diffa mellan dessa bör man kolla endogen ACTH nivå och Aldosteron nivå.

Question 15

Endogen ACTH

Answer 15

Bra för att diffa primär från sekundär hypoadrenokoticism

Hundar med primär hypoadrenokorticism har förhöjd cirkulerande nivå av endogen ACTH.

Hundar med sekundär hypoadrenokorticism ofta lågt eller odetekterbart cirkulerande nivå av endogen ACTH.

Endogen ACTH sjunker snabbt vid exogen glukokortikoid giva - därför endast om hunden ej är beh med detta.

Väldigt ostabilt och bör frysas direkt efter provtagning.

Question 16

Cirkulerande aldosteron

Answer 16

Kan kollas innan och efter ACTH stim test kan kan hjälpa med att diffa primär från sekundär hypoadrenokorticism, samt VIKTIGAST primär från atypisk hypoadrenokorticism.

Hundar med primär addisons vill har lågt kortisol och aldosterol innan och efter ACTH stim.

Hundar med sek. hypoadrenokoticism vill har rel. normala nivå av aldosteron innan och efter stim.

Hundar med atypisk addisons vill ha innan och efter stim. bild som för sek. hypoadrenokorticism, vilket gör det omöjlig att skilja.

Question 17

Andra diagnostiska alternativ

Answer 17

ACTH:kortisol ratio och renin:aldosteron ratio.

Question 18

Behandling - akut

Answer 18

IV vätska så fort som möjligt.

Hundar med hypoadrenokorticism är känsliga för volymoverload med vätska och viktigt inte att korrigera hyponatremi för fort, då detta kan medföra strukturell neurologisk sjukdom och myelinolys som ger kliniska neurologiska tecken.

Förstahandaval av vätska är 0.9% NaCl i en initial hastighet på 10-30 ml/kg/h med reduktion till 2-3 ggr underhåll (5-7,5 ml/kg/h) efter 2-3 timmer.

Av risk för att höja natrium nivå för snabbt bör konc av natrium monitorers noggrant (Na och K bör kollas en gång i timmen initialt).

NaCl bör inte stiga med med än 10-12 mmol/l första 24h för att undvika komplikationer.

Vätskaterapi viktigast, men för kompletteras med paraenteralt läkemedel med glukokortikoid och mineralokortikoid effekt (Solu-Cortef - Hydrokortisonnatriumsuccinat(HSS)). Prednisolon och Dexametason har ingen mineralokortikoid effekt, och därmed ingen kaliumsänkande effekt.
Vid beh med HSS behövs ingen annan kalium sänkande beh. (Dextrox+insulin, calcium eller bikarbonat).

Hydrokortisonnatriumsuccinat är ett equipotent glukokortikoid och mineralokortikoid preperat.

Hydrokortisonnatriumsuccinat har endast 25% effekt av prednisolon och 1% av fludrokortison (Florinef). Men vid rekommenderade doseringar kan det klinisk beh. hypoadrenokoticism.

Hydrokortisonnatriumsuccinat ges som CRI 0,5 mg/kg/h till normal GE funktion och hunden äter och dricker och kan bytas till per os supplement.

Hydrokortisonnatriumsuccinat kan adherera till glas och plast, så bör ges i egen spruta/påse och koncentrationen bör inte vara lägre än 1 mg/ml. Bör utspädds i NaCl, då kan reagera med andre preperat.

Vid tillräckligt dropp och HSS, bör flesta patienter blir mycket bättre redan inom timmer.

Även omkoll av azotemi och urinproduktion.

Oftast beh. med glukokortikoid och mineralokortikoid resten af hundens liv.

Question 19

Behandling - Fludrocortison acetat (Florinef)

Answer 19

Syntetisk adrenokortical steroid med båda glukokortikoid och mineralokorticoid effekt.

Har 10x glukokorticoid och 125x mineralokortiod effekt som cortisol.

10-30 ug/kg q24h.

Används främst för sin mineralokortikoid effekt. I vissa individer bra effekt som enda preperat, då har en vis glukokortikoid effekt, men individuellt om behöver tillskott av glukokortikoid också.

Om endast på fludrocortison bör glukokoticoid ges vid “stress” (Sjukdom, trauma, miljö).

VId hundar som behandlas samtidigt med prednisolon - ej ovanligt att dosering av fludrocortison behöver ökas, då effekten avtar med tiden.

Question 20

Behandling - Desoxikorton (Zycortal)

Answer 20

Långtidsverkande mineralokorticoid.

Liten eller ingen glukokorticoid effekt.

Ges som SC/IM injektion 2.2 mg/kg var 25 dag initialt.

Flesta mår bra på 1.1-2.2 mg/k q3w-4w.

VIKTIGT! Behöver samtidig prednisolon beh.!

Question 21

Behandling - Prednisolon

Answer 21

Syntetis glukokorticoid. Med moderat potentierat glukokorticoid effekt och lägre mineralokortikoid effekt.

Vissa förespråkar dets anvending som long term treatment av hypoadrenokorticism.

Dosering ofta mellan 0.2-0.5 mg/kg SID.

Question 22

Monitoring av terapi

Answer 22

Monitorers bäst vid fokusera på det kliniska bild, och låta sig guida av “naturliga biomarkörer” för glukokorticoid och moneralkorticoid funktion.

Naturliga biomarkörer är oftast: Leukogram för glukokorticoider och Na+K för mineralokortikoider.

En väl behandlad patient bör ha normal WBC, med mitt-normal referens lymfocyter, eosinophiler och neutrophiler, och normal lymfocyt:neutrophil ratio.
Ytterligare bör den ha normal nivå an Na och K, samt normal Na:K kvot.

Ej lönt at använde basalkortisol för monitorering behandling.

Endogen ACTH konc kan ge lite information, men svårt att ta/hnadera prov, och ganska dyrt.

Kom ihåg inte att behandla blodprovsvärden med patienten! En klinisk välmående hund med t.ex. lindr hyperkalemi behöver inte dosjustering!

Question 23

Sekundär hypoadrenokorticism

Answer 23

Sekundärt hypoadrenokoticism orsakat av nedsatt hypothalamus-hypofus aktivitet.

Kan vara orsakat av en lesion i området, men vanligare till överdriven exogen glukokorticoid supplementering.

Beroende av dos, preparation och duration av terapi, kan nedtryckning av hypothalamus-hypofys-adrenal axeln kvarstå veckor till månader efter avslutning av exogen terapi.

Aldosteren sekretion styrs ffa. av renin och kalium snarare än ACTH, så sek. hypoadrenrenokorticism har inte karakteristiska effekter av mineralokortikoid brist.
Så även om svårt att skilja från primär hypoadrenokortikisme, har dessa inte Na+k rubbning.

Demonstration av hypothalamus-hypofys-adrenal axel suppression, görs bäst vid ACTH stim test.

Om behandling behövs, räcker det oftast endast med glukokotikoid supplementering.

Question 24

Prognos

Answer 24

Hypoadrenokorticism är en relativt lätt behandlad sjukdom med excellent prognos, såframt behandlas livslångt.

Vid rätt behandling skall hunden kunna har ett relativt normalt liv med normalt aktivitestnivå.

Viktigt att veta att dessa hundar inte har någon adrenocortical reserv, så viktigt att anpassa dosering av glukokortikoid (höja) vid non-adrenal sjukdom eller kraftigt stress.

Hundar med atypisk addisons bör kollas för mineralokotikoid deficiens i fortsättningen.