Disorders of vasopressin production Flashcards
Vasopressin / Antidiuretisk hormon
Arginine vasopressin (AVP) = antidiuretisk hormon (ADH)
ADH ansvarig för vatten homeostasen.
Tab av ADH kontroll kan orsakas av en nedsatt cirkulerande koncentration (Central diabetes insipidus) eller nedsatt renalt respons (Renal diabetes insipidus).
Båda tillstånd orsaker en kraftig PU/PD.
Ökat produktion eller renalt respons orsaker SIADH (syndrome of inappropriate secretion of ADH) karakteriserat vid hyponatremi och hypoosmolalitet.
Primär sygdom som påverkar ADH produktion är sällsynt i hund och katt. Däremot nedsatt frisättning eller renalt respons til ADH viktig i patogenesen för PU/PD in flera sjukdomar.
ADH - produktion
Produceras i hypothalamus och transporteras via axoner till adenohypofysen i sekretoriska granula för lagring och frisättning vid rätt stimuli.
ADH har en halveringstod på 15 min så försvinner snabbt från blodet efter utfört funktion.
Biologisk effekt av ADH
ADH har fler funktioner, men ffa. västskahomestasen:
Vätskahomeostasen: Påverkar V2 receptorerna i njurens samlingsrör som medför ökat expression av aquaporin-2 kanaler som ökar vatten permeabilitet och resorption från tubulis lumen.
Overall effekten blir ökat resorption av H20, nedsatt urinvolym samt normalisering av plasma osmolalitet.
Modsatt, nedsatt ADH sekretion medför en nedsatt expression av V2 receptorerna och därmed en ökat diures.
Frisättning av ADH
Det primäre stimuli för frisättning av ADH är ökat plasma osmolalitet.
Ökat plasma osmolalitet detekteras av osmoreceptorer i hypothalamus. En ökning av plasma osmolaliteten på 1% orsaker en frisättning av ADH och därmed ökat vattenresorption i njurans samlingkanaler (Collecting tubuli).
Även om stora mängder ADH frisätts, behövs endast små koncentrationer för max koncentration av urin.
ADH frisätts även vid nedsatt blodtryck eller nedsatt blodvolym - dock behövs 10-15% reduktion av tryck/volym innan stimulering av frisättning. ADH sänks vid ökat blodtryck/volym.
Fler sjukdomar ändrar sekretion eller responsen till ADH: Hyperadrenocorticisme, hypercalcemi, pyometra, hypokalemi.
Central diabetes insipidus - Orsak
Mangel på ADH.
Oftast total mangel på ADH.
I vissa individer beskriven ett subnormalt respons till ADH.
Ovanligt i båda hund och katt.
Prevalens oklar, då oftast feldiagnostiserat och PU/PD orsakat av annat problem.
Lesioner i adenohypofys alene orsaker oftast endast en övergående CDI
Hypofysetumör växer oftast dorsalt och kan ge en kompression av hypothalamus som orsaker permanent skada som medföra CDI.
Orsaker till CDI: Ideopatisk, Trauma, neoplasi, Kirurgi (Hypofysektomi), utvecklingsanormalier, infektion, inflammation, cystor.
Trauma vanligaste orsaken i katt. Oftast övergående eller permanent.
Permanent CDI i 53% av hunder som har undergått hypofysektomi sfa. hyoeradrenokorticisme.
Juvenil CDI beskriven i Afghanhundar.
CDI - kliniska tecken
Inträda vid alla åldrar
Ingen kön predilektion
PU/PD oftast enda kliniska tecknet.
Oftast kraftigt PU/PD - 5-20 ggr normalvärden.
Polydipsi kan vara så kraftig att drickande prioriteras över mat och som följd därav viktnedgång.
Vissa individer dricker att vätska, inkl. egen urin.
Ej ovanligt med kräkning efter intag av stora mängder vätska.
Ej uvanligt med nocturi och kissar inomhus. Även overflow inkontinens beskrivet.
Vissa får neurologiska tecken om CDI orsakat av neoplasi i hypofys/hypothalamus.
Om adenom/adenocarcinom i adenohypofysen, ej ovanligt med samtidig hyperadrenokorticisme. Denna bör då behandlas förstahand, innan utredning och ev. beh. av CDI.
“Biverkningar” av CDI
Svår och plötslig vattenrestriktion kan medföra hypertonisk dehydrering. Hypertoniciteten uppstår då elektrolyter hålls kvar i cirkulationen, men vatten förloras via njurarna. Detta orsaker en markant ökning i plasma osmolalitet och vätska “shifter” från intracellulärt till extracellulärt kompartment för att upprätthålla normal extracellulär- och blodvolym.
Detta medförar cellulär dehydrering utan klassiska tecken på dehydrering - tecken: anorexi, svaghet, desorientering, ataxi och kramper.
Samma tecken kan uppstå hos djur med långvarig dehydrering och hypernatremi pga. cerebralt ödem som följd av snabbt shift av vätska från extracellulärrummet till intracelluläre kompartment.
Mätning av natrium och serumosmolalitet kan hjälpa med att differentiera på dessa 2 olika syndromer.
CDI - diagnos
Inget enkelt diagnostisk test. Diagnosen beror på att utesluta andra anledningar till PU/PD.
Enda diagnoser kvar på Ddx. lista bör vara CDI, nephrogen d. insipidus, primär/psykogen polydipsi.
Diagnostisk sätt att skilja på dessa: Modified water deprivation test, hypertonic saline infusion tes eller desmopressin (Minirin) test.
CDI - Hematologi och biokemi
Ingen konsekvente avvikelser såframt ingen vattenrestriktion innan provtagning. Om avvikelser, mer sannolikt annan orsak till PU/PD.
Lågt urea kan hända som földj av wash out och ADH-avhängig resorption av urea i njurtubuli. Urea sänkningen kan vara kraftigare än vid andra PU/PD störningar, då så pass kraftig polydipsi.
Om vattenrestriktion: Ökat HCT, hyperproteinemi, hypernatremi, prerenal azotemi.
Svårt hypernatremi och serum hyperosmolalitet vid hypertonisk dehydrering.
Serum osmolalitet - kalkulering
Serum osmolalitet = 2 (Na + K) + urea + glukos
Alla räknas i mmol/l!
Normal osmolalitet katt: 290-330
Normal osmolalitet hund: 290-310
Vid hypertonisk dehydrering är natrium största bidragande faktor, och serum osmolalitet behövs därmed inte räknas vid kraftig hypernatremi.
CDI - Urinanalys
PU/PD om urindensistet <1.030 för hund och 1.035 för katt.
Mycket lägre urindensistet vid CDI! Oftast hypostenuri och i sällsynt isostenuri.
Svår hypostenuri (1.000 - 1.006) i hundar med komplet CDI.
- vanliga Ddx vid svår hypostenuri: CDI, nephrogen diabetes incipidus, hyperadrenokorticisme för hund och hypertyreos för katt. Leversjukdom, hypercalcemi, primär/psykogen polydipsi.
Urin bakt odl. bör alltid göras oavsett vilkrn ddx som misstänks.
25% av hundar med CDI har en samtidig UVI.
CDI - Water deprivation test
Fullständig avslut av tillgång till vätska. Urinsediment, urindensistet och plasma osmolalitet mäts kontinuerligt.
Teoretisk vill hundar med primär/psykogen polydipsi börja att få konc. urin, men fortsatt utspädd vid CDI och nephrogen diabetes insipidus.
Renal medullär washout kan sänka kapaciteten att konc. urinen och göra det svårt att skilja partiell CDI från nephrogen diabetes insipidus och primär polydipsi.
EJ REKOMMENDERAT! Kan skapa snabba förändringar vätska och elektrolytbalans och i värsta fall vara livshotande.
CDI - Modifierad water deprivation test
Skilja på CDI, nephrogen diabetes insipidus och primär polydipsi.
Tar lång tid och jobbigt för djuret.
Steg 1 (I hemmet): Gradvis vätskarestriktion över 3 dagar. Ger njurarna en chans att återhämta sig från renal washout.
Dag 1: 120-150 ml/kg/dg
Dag 2: 80-100 ml/kg/dg
Dag 3: 60-80 ml/kg/dg - ges som små portioner ofta.
Steg 2 (Hos vet): Vätska tas bort totalt. Urinkateter placeras och blåsan töms för urin. Vikt tas (BW). Baseline totalt protein (TP), natrium och HCT tas. Kliniska tecken, BW, urindensistet och osmolalitet tas varje eller varannan timme till ändmåll uppnåts. Endmål: Urindens: > 1.025 (Förenlig med primär polydipsi). Tappat mer än 5% BW (Tar 3-10h i hunder med total CDI), slöhet och eller azotemi, Na-konc > 165.
Blåsa töms vid varje tillfälle.
Urindensitet fortsatt låg vid total CDI eller nephrogen diabetes insipidus. Urindens: 1.008-1.020 är förenlig med partiell CDI.
Steg 3: OM urindens < 1.025 trots nedgång i vikt på 5% ges desmopressin (Minirin) - helst IV. Underhåll med PO vätska kan ges i små portioner - ej för snabbt pga snabba ändringar in plasmanivå av natrium och plasmaosmolalitet som kan medföra neurologiska tecken. Stor risk om natrium >165 mmol/l.
Urindens kollas 1 gång i halvtimmen i 2 timmer, därefter en gång i timmem i 8 timmer. Därefter vid 12 och 24h vid behov. Max effekt av desmopressin 4-8 timmer i flesta individer, men upp till 24h i andra.
Steg 3 kan avslutas om urindens > 1.015, då detta är förenligt med total CDI. Om fortsatt uttspädd urin, misst. nephrogen diabetes incipidus.
Delvis koncentation innan desmopressin och förbättring i konc efter desmopression oftast förenligt med partiell CDI.
OBS: Total CDI och primär polydipsi kan oftast konkluderas ut från resultaten, men resultat mittemellan kan vara svårt tolkade!
CDI - Hypertonic saline infusion test
Tidigare golden standard, men numera omdiskuterat.
Test görs vid infusion med 20% NaCl infusion via jugularis under 2h. Plasma osmolaltet mäts var 20e min och prover sparas för koll av ADH nivå. Nedsatt eller avsaknad på ADH är förenligt med CDI. Ett normal eller kraftigt respons av ADH, men fortsatt låg urindensitet förenligt med nephrogen diabetes insipidus. Normal ADH nivå och koncentration av urin förenligt med primär polydipsi.
Görs ej regelbundet. Diskuterat hur bra testet är. Måste ha tillgång till osmometer. Administering av hyperton NaCl ger risk för utveckling av hypertonisk dehydrering.
CDI - Desmopression test
Tester responss på desmopressin
Simpelt. Kan även används om oklart resultat av provokativa tests.
Dä mäter vattenkonsumtion under en 24 timmers period 2-3 dagar i rad. Desmopressin ges sedan i konjunktiva. Behandlingen ges under 5-7 dagar, medans dä under tiden fortsätter mäta vattenkonsumtionen. Vatten komsumtionen faller dramatisk i båda totale och partielle CDI. Hundar med primär polydipsi och nephrogen diabetes insipidus har ingen respons på beh.
Desmopressintest anses som säkert, om djuret inte är “water overloaded”.
