Hypo- & hypercalcemi Flashcards
Generellt
Calcium finns i 3 former serum eller plasma - joniserat, complexed och proteinbunden.
I friska hundar (Katter i parentes) är fördelningen ionizerat 34% (40%), complex 10% (8%) och proteinbunden 56% (52%) i serum.
Ionizerat calcium är den biologisk aktiva fraktion av calcium och är viktig för olika fysiologiska funktioner.
- t.ex. ezymatiska reaktioner, Membrantransport och stabilitet, blodkoagulation, nervkonduktion, neuromuskulär transmission, muskelkontraktion, vaskulär glatt muskulatur tonus, hormon sekretion, ben formation/resorption, kontroll av hepatisk glykogenmetabolism, cellväxt och delning.
Ca joner binder diret till iCa -specifika cellmembranreceptorer.
iCa koncentration reglerar inom ett smalt fönster av fosfor, parathyreoidea hormon (Parathormon / PTH), vitamin D metaboliter och calcitonin.
- Störning i dessa mekanismer för att hypo- eller hyperkalcemi uppstår.
Tarmar, njurar och ben är “the major target organs” involverad i Ca reglering.
PTH frisätts som respons på lågt iCa.
PTH ökar plasmanivå av calcium vid:
- Tubulär resorption av calcium i njurar
- Benresorption
- Bildning av calcitriol ( 1,25-dihydroxycholecalciferol) i njurarna.
Netto effekten av PTH är att höja iCa och sänka fosfat. Calcitonin frisätts av gl. tyreoida vid hypercalcemi, men dets effekt är relativt liten.
Calcitriol är den aktiva metabolit av vetamin D.
- Ökar serum iCa och fosfat concentration vid att stimulera benresorption, ökat upptag av calcium, fosfat och magnesium i tarmen, samt ökat renal tubulär resorption av calcium och fosfat.
Hund och katt producerar endast lite vitamin D i huden, och är beroende av intag via diet. Hydroxylering av vitamin D till calcidiol händer i levern. Calicdiol hydroxyleras sedan till calcitriol i proximale tubuli i njurar. Denna process uppregleras av PTH och nedregleras av serumfosfat och serumkonc av calcitriol.
Mätning av Calcium
Ofta lite högre kalcium hos hundar < 3 mdr.
Ej ovanligt att hypercalcemi bör utredas i hund och katt.
- magnitud av ändring i serumkonc ej specifik för sjukdom eller sjukdomens omfattning.
- Normal serum total calcium uteslutar inte rubbning i calciumhomeostasen.
Calcium status kollat oftast initialt som serum total koncentration, fast iCa är den enda som är physiologisk aktiv. Felaktigt att tror att total Ca är korrelerat med iCa - iCa behöver inte var normal för Ca är.
Serum Total Ca överestimerar normocalcemi (Nivå iCa) och underestimerar hypocalcemi (Nivå iCa). Tolkning av total Ca kan därför gör att man misstolkar ioniserat kalcium status och därmed fel behandlar.
Mätning av iCa
För akkurat mätning av calcium status, bör iCa mäts direkt. Normal iCa i friska hundar och katter litte 1.2-1.4 mmol/l. Unga individer har lite högre iCa än vuxna.
Nivå av iCa är korrelerat till pH. Alkatisk pH uppstår vid förlust av CO2 (aerob provtagning), vilket medför ökat proteinbinding av Ca och därmed falsk lågt iCa.
Om iCa skickas till externs lab, bör iCa korrigeras i förhållande till pH - finns formler för detta.
Hyperkalcemi - Kliniska tecken
PU/PD
Anorexi
Letargi
Svaghet
Valigaste kliniska tecken.
Graden av kliniska tecken beror oftast på svårigheten av hypercalcemin.
Kliniska tecken oftast svårast vid snabb utveckling av hypercalcemi (T.ex. Vit. D förgiftning). Vid smygande hypercalcemi är kliniska tecken ej så uttalade. Oftare kliniska tecken ju längre hunden har haft hypercalcemi.
Serum total calcium 3.0-3.5 mmol/l: Behöver inte uppvisa kliniska tecken
Serum total calcium > 3.7 mmol/l: Visar kliniska tecken.
Serum total calcium >4.5 mmol/l: Svåra kliniska tecken.
Serum total calcium >5.0 mmol/l: Förbunden med lihotande tillstånd.
Hyperkalcemi - Differentialdiagnoser - Generellt
Karakterisering av hyperkalcemin hjälper med att hitta rätt diagnos.
Är hyperkalcemin: Övergående eller persisterande? Patologisk eller icke-patologisk? Lindrig eller svår? Progressiv eller statisk? Akut eller kronisk?
Persisterande patologisk hyperkalcemi oftast associerat med malignitet. Malignitet orsak i >50% av hypercalcemi hos hund. Katt oftast ideopatisk eller kronisk njursjukdom, därefter malignitet.
Addisons, primär hyperparatyreos, hypervitaminos D och inflammatorisk sjukdom ibland orsaken. Katter har oftare parathyroidea oavhängig hyperkalcemi än hundar.
Hyperkalcemi - Differentialdiagnoser - Non-patologisk
Ej fastande
Fysiologisk växt i unga individer
Lab fel
Falskt (Lipemi)
Hyperkalcemi - Differentialdiagnoser - Övergående eller inkonsekvent resultat
Hemokoncentration
Hyperproteinemi
Hyperkalcemi - Differentialdiagnoser - Patologisk eller konsekvens till persisterande
Paratyreoidea avhängig:
- Primär hyperparatyreos
Paratydeoidea oavhängig:
- Malignitet
o Humoral hypercalcemia of malignancy (HHM) is an important paraneoplastic syndrome. It is caused by the oversecretion of parathyroid hormone-related peptide (PTHrP) from malignant tumors.
o Lymfom (Vanligt)
o Analsäcks apokrin adenokarcinom (Vanligt)
o Karcinom (Sporadisk): lungor, pankreas hud, näshåla, tyroid, juver, adrenal medulla.
o Thymom (Sällsynd)
o Hamtologisk malignitet (Lokal oteolytisk hypercalcemin). Lymfom, multipelt myelom, leukemi (Sällsynt).
o Primär eller matastatisk benneoplas (Ovanligt)
- Ideopatisk (vanligast katt)
- CKD (+/- joniserat hypercalcemi)
- Addisons
- Hypervitaminos D
o Iatrogen
o Växter
o Rodentcid
o Psoreasis kräm
- Granulomatös sjukdom
o Dermatit
o Panniulit
o Injektionsreaktion
- Akut njursvikt
- Icke-neoplastiska skelettläsioner (Ovanligt)
o Osteromyelitis
o Hypertrofisk osterodystrofi
o Disuse osteoporosis
- Överdriven kalciumtillskott
- Överdriven kalciumholdiga intestinale fosfatbindare.
- Hypervitaminos A
- Russin/vindruvaförgiftning.
Hyperkalcemi - Diagnostisk approach
iCa bör kollas tillsammans med PTH för att avgöra om hypercalcemi är paratyreoida avhängig eller ej. I normale fall vill PTH var låg som respons på hypercalcemi.
PTHrP nyttigt om malignitet är misst. orsak (Hög - neoplasi sannolikt. Låg uteslutar inte neoplasi).
25(OH) vitamin D bra för utesluta intag av vitamin D preperat (I olika former växt, kräm rodentcid).
Bra Flowdiagram BSAVA p 224-225.
Hyperkalcemi - Behandling
Behandlingt beror på orsaken till hypercalcemin samt hur snabbt uppenkommen. Snabbt stigande hyperkalcemi, rättfärdigar mer aggressiv behandling.
Bortagning av underliggande orsak definitiv behandling, men ej alltid möjligt direkt. Målet med stödterapi är att öka urinexkretion av calcium och minska resporption av calicum från skelettet.
Första steg i behandling är paraenteral vätska och furosemid för att öka diures samt rehydrera. Furosemid ges efter rehydrering. Furosemid för att öka ekretion av calcium.
Andra steg i behandling är glukokortikoid behandlig för dom som inte svarer tillräckligt på vätska och furosemid.
- Glukokortikoider kan sänka hypercalcemi i patienter med lymfosakrom, multipelt myelom, addisons, hypervitaminos D, granulomatös sjukdom. Har minimal inverkan på andra orsaker till hypercalcemi.
- Funkar ffa vid: Nedsatt intestinal upptag av Ca, nedsatt benresorption samt ökat renal ekretion.
- Tillsvidare beh. med glukokotiokoider kan bli relevant i katter med hypercalcemi som inte svarar tillräckligt på dietmodifikation.
- Glukokortikoider bör först ges efter orsat till hypercalcemi fastställt.
Tredje steg i behandling är bisfosfonater (alendronate) for kronisk behandling. Sänker antalet och aktiviteten av osteroklaster och därmed minskat benresorption.
Hög-fiber och alkaliserande foder kan i vissa katter hjälpa med behandling av kronisk ideopatisk hypercalcemi i katt.
Hyperkalcemi - Malignitets associerat hypercalcemi
Malignitets associerat hypercalcemi vanligaste orsakt til hyperkalcemi i hund.
Neoplasi kan orsaka hyperkalcemi genom Humoral hypercalcemia of malignancy (HHM) eller Lokal osterlytisk hyperkalcemit (LOH).
LOH kan vara orsakat ev metastaser till ben eller hematologisk neoplasi i benmärg och lokal produktion av benresorptionsfaktorer.
Kliniska fynd vid HHM är hypercalcemi hypofosfatemi, hypercalciuri och ökat benresorption. Överdriven sekretion av PTHrP spiller en central roll.
Maligniteter som ofta är associerat med HHM är T- cells lymfom , adenocarcinom i apokrina körtler i analsäcker.
T-cells lymfom står för >58% av cases med ionezerat hypercalcemi och av >78% av neoplasirelaterat HHM.
- Flesta har hyperclacemi sfa ökat osterklastaktivitet - sällan metastas till skelett.
Adonokarcinom i apokrina körtler i analsäcker primärt hos medelålders hundar.
PTHrP högst vid adenokarcinom i analsäcker samt andra karcinomer (lungor, pankreas, juver, hud mv. ).
Lymfom och skivepitelcancer (squamous cell carcinoma) Vanligaste orsaker i katt.
Metastasar till ben kan medföra hypercalcemi pga. ökat benresorption lokalt.
Hyperkalcemi - Kronisk njursvikt (Chronic renal failure)
Många hundar och katter med CRF har normal referens total calcium, men vissa har serum total hypercalcemi.
Förhöjt kalcium och samtidig renal azotemi kan medföra en viss diagnostisk problem, då hyperkalcemi kan orsaka njursvikt men även njursvikt kan medföra en hypekalcemi.
14% hundar med CRF och 38% av kattar med CRF utvecklar hypercalcemi. Graden av hyperkalcemi stiger med graden av azotemi.
<10% av katter med CRF har förhöjt iCa. Ungefär 29% av katter med CRF har förhöjt iCa.
Graden av iCa ingen sammanhang med graden av azotemi.
PTH ofta förhöjt i djur med hyperkalcemi sfa njursvikt - dessa bör differentieras från patienter med primär hyperparatyreos.
Serum iCa ofta förhöjt vid primär hyperparatyeos, men normalt till lågt vid CRF.
Hyperkalcemi - Ideopatisk hyperkalcemi i katt (IHC)
Vanligaste orsak till hypercalcemi hos katt.
Ålder från 6 mdr till 20 år.
Oftare i långhårskatter
50% av katter har ingen kliniska symptom på hyperkalcemi. i resterande har viktförlust, diarre, förstoppning, kräkning och anorexia rapporterats.
Uristen i ungefär 15%, varav 2/3 är CaOx.
Serum iCa förhöjd, men normal till lågt PTH.
PTHrP normal till lågt.
25(OH) vitamin D ofta normal.
Calcitriol oftast lågt.
Behandling av grundorsaken till IHC ej möjlig, då orsak ej känd.
- Fiberrik diet sänker serum kalcium i vissa individer, men inte andra. Nedsatt intestinal absorption av Ca.
- Njurdiet effekt på vissa, så dessa ofta har lågt calcium och fosfat innehåll.
Katter som responderar på diet kommer oftast att utvekcla hyperkalcemi igen över tid.
Katter som inte responderar på diet responerar ofta på prednisolon behandling - dock ofta höga doseringer.
Bifosfonater (Alendronat) vist sig effektivt och säkert att behandla med i katt.
Hyperkalcemi - Addisons
Andra med vanliga orsaken i hund, men ovanligt i katt.
Behöver inte utveckla hypercalcemi.
Hyperkalcemi - Hypervitaminos D
Toxicitet orskat av överskott av Vitamin D eller vitamin D2.
Orasakat av ökat intag vid supplementering eller iatrogen
vid behandling med vitamin D för hypopratyreos.
Växter
Rodentcider, men numera ovanligt.
Psoreasis kräm.
Hyperkalcemi - Russin/vindruva förgiftning
> 90 % av hunder med njursvikt sfa. intag av vindruvor utvecklar hyperkalcemi och hyperfosfatemi.
Hyperkalcemi - Primär hyperparatyreos
Ovanligt i båda hund och katt.
Hypokalcemi - generellt
Ej ovanligt i sjuka hundar - ungefär 15%.
Hypokalcemi definierat som total calicum serumkonc < 2 mmol/l för hund och <1.75 mmol/l för katt.
Hypocalcemi på iCa definieras som < 1.25 mmol/l för hund och < 1.1 mmol/l för katt.
Kliniska tecken på hypokalcemi ofta i evidente innan iCa faller till < 1.5 mmol/l för hund och 0.8 mmol/l för katt.
Hypokalcemi - differentialdiagnoser
Hypokalcemi orsakat av nedsatt benresorption, ökat exkretion, ökat calciumlagring i ben, nedsatt GI upptag av Ca, Ca transpoterats intracellulärt eller en kombination av dessa.
Vanliga orsaker:
- Hypoalbuminemi
- CRF
- Eklampsi
- Akut njursvikt
- Akut pankreatit
- Odefinierat (Mild hypokalcemi)
Tillfälliga orsaker:
- Mjukdelstrauma eller rabdomyolys
- Hypoparatyreos
- Ethylen glykol förgiftning
- Efter administrering av natriumbikarbonat vid metabolisk acidos.
Ovanliga orsaker:
- Lab fel
- Analyserat på EDTA
- Infarkt i paratyreoidea adenom.
- Hypovitaminos D
- Intestinal malabsorption eller svält
- Hypomagnesemi
Hypokalcemi - diagnostisk approach
iCa bör kollas tillsammans med PTH för att avgöra om hypocalcemi är paratyreoida avhängig eller ej. I normale fall vill PTH var hög som respons på hypocalcemi.
Vid låg iCa och samtidigt låg PTH -> absolut hypoparatyeos (Paratyreoidea avhängig).
Hypocalcemo med samtidig högt PTH karaterseras som paratyreodea oavhängig hypocalcemi.
Vid paratyreoidea oavhägig hypokalcemi, är hypokalcemin orsakat av en redestribution av Ca in i andra kropsutrymmen, ökat fosfat effekt eller vitamin D brist eller för lite calcium i diet.
Patienter med persisterande moderat till svår hypokalcemi bör kolla PTH tilsammans med iCa. Mätning av 25(OH) vit D och serum fosfat. Ibland Calcitriol nivå.
Hypokalcemi - Behandling
Akut: IV calciumglukonat. GE ALDRIG CALCIUM PREPERAT SC då kan medföra nekros. Ge inte Ca uttspädd i bikarbonat holdiga lösningar då kan danna percipitater.
Kronisk: PO calcium tillskott och/eller Vitamin D tillskott.
Hypokalcemi - Hypoalbuminemi
Hypoalbuminemi vanligaste orsak till Serum total hypocalcemi, men och den minst viktiga.
Oftast endast lindr hypokalcemi och sällan sympt.
Hypokalcemi sfa. hypoalbuminemi skall inte behandlas.
Hypokalcemi - Njursvikt
Anden mest vanliga orsaken i hund. Nedsatt calcitriol syntes i njurar samt hyperfosfatemi med till att ge hypocalcemi.
10% av hundar med CRF har serum total hypocalcemi, men 30% har lågt iCa.
Hos katter kommer stigar förekomsten av hypocalcemi ofta med graden av azotemi. Vid moderat CFR har 14% lågt iCa, vid svår CRF har >50% lågt iCa.
Kliniska tecken på hypokalcemi ovanligt vid CFR.
Hypocalcimi - Kritisk sjuka
joniserat hypocalcemi ej ovanligt i kritisk sjuka patienter, och mer vanligt i septiska patienter.
Graden av hypocalcemi korrelerat med svårighet av sjukdom
Orsaken troligen multifaktoriel: Sepsis, SIRS (Systemisk inflammartorisk responssyndrom), hypomagnesemi, blodtransfusion och njursvikt alla associerat med hypocalcemi.
Hypokalcemi - eklampsi
Oftast 1-3 veckor post partum för hund och orsakat av kalciumförlust till mjölken. NB: Bullterrier kan utveckla ism förlossning eller strax efter.
Oftast små raser med stora kullar.
Kliniska tecken: Kramper, darrningar, muskel kramp, skikning eller stelhet. Mer ovanliga kliniska tecken är: flpsighet, kollaps, skriker, beteenförändring. Sällsynta sympt: Kräk och diarre och kvävning.
Ofta ökat kropstemp pga ökat muskelaktivitet.
Eklampsi ovanligt i katt, men utvecklas ofta 3-17 dagar före förlossning men även under eller 1-4 veckor efter förlossning.
Kliniska tecken: Depression, svaghet, tachypne, och milda muskeltremors. Kräkning och anorexi mindre vanligt. Vissa får framfall av 3e ögonlock. Katter får hypotermi motsatt hund som får hypertermi.
Hypocalcemi - pankreatit
Akut pankreatit associerat med hypocalcemi.
61% har lågt iCa.
Nutritionell sekundär hyperparatyreos.
Vitamin D brist och nutritionell sek hyperparatyreos (NSHP) associerat vid låg ca och/eller högt fosfor innehåll i foder låg till normal serum iCa och normal till hög serum fosfat.
NSHP kan även vara orsakat av svår GI sjukdom som medför nedsatt intestinal absorption av vitamin D och/eller Ca.
Ethylenglykolförgiftning
Kan medföra hypocalcemi pga utfällning av calcium i mjukdelar.
Båda hundar och katter utvecklar hypocalcemi, men ofta i ett senare skede när redan akut njursvikt och hyperfosfatemi.
