Hypertyreos - Katt

Question 1

Hypertyreos - Generellt

Answer 1

Orsak av ökad cirkulerande nivå av T3 och/eller T4.

Vanligaste endokrina sjukdom i katt. I över 10% av äldre katter i vissa länder

Question 2

Etiologi

Answer 2

Benign adenomatös hyperplasi (Adenom) av en (<30%) eller båda tyreoidea lober (>70%) är vanligaste orsaken till hypertyreos i katt (98% av tillfällen). Karcinomer står för <2 %.

Orsaken till utveckling av hyperplasin är oklar.

Den vanligaste identifierade faktor för utveckling är diet bestående av enbart, eller nästan intill, burkmat.

Troligen multifaktoriell

Question 3

Signalement

Answer 3

Medelålders och äldre katter - genomsnittsålder 12-13y.

I principen alla katter >4y och endast 5% <10y vid diagnostisering.

Ras och köns predilektion i kliniska studier.

Question 4

Kliniska tecken

Answer 4

Påverkar i principen alla organsystem.

Katter presenterar ofta med kliniska tecken från fler organsystem, andra endast från ett.

Tecken från milda till svåra beroende på sjukdomslängd.

Sjukdomen smygande progressiv därför ofta sjukdom i fler månader innan veterinär söks.

Vanliga tecken: Viktminskning, polyfagi, takykardi, systolisk blåsljud, PU/PD, hyperaktivitet/humör, Intermitterande GI tecken, palperbar sköldkörtel.

Andra tecken: Tachypne/hässjande, Gallop rytme, hudförändirngar, moderat temperaturhöjning.

Generellt mild till svår viktminskning, trots normal till ökat aptit.

Om obehandlad en längre tid: Muskelsvaghet / muscle wasting, trötthet, utmärgling, kakeksi uppstår. Denna process tar ofta månader till år.

Question 5

Kliniska tecken - PU/PD

Answer 5

<50%

Fler olika mekanismer, men ffa. oftast renal dysfunktion.

Ingen bevis för att hypertyreos orsaker skada på njurar - konstigt nog.

Question 6

Kliniska tecken - hudförändringar

Answer 6

Vanligare tidigare.

Ofta tovig päls - troligen på grund av pälsen inte vårdas.

Bilteral alopeci (Ffa. långhårskatter) på grund av överdriven grooming. Misst. pga av värmaintolerans sek. ökat kropstemp, och därför ffa. långhårskatter.

Question 7

Kliniska tecken - GI

Answer 7

Ej ovanligt.

Oftast kräkning och mindre vanligt diarre

Ev orsakat direkt av tyreoidea hormonernes effekt på direkte på chemoreceptorer, men oklart. Händer oftast i katter från multi household, så troligen för äter för mycket för snabbt.

Troligen ökat gastrocaecal transittid.

Question 8

Kliniska tecken - Cardiorespiratorisk

Answer 8

Vanligt.

Tachycardi (>240 slag/min) observerat i upp till 50%.

Ofta starkt apex slag och blåsljud grad I-III. Ofta orsakat av höger och vänster ventrikulär obstruktion, närmare än primär mitral/triskupidal regurgitation.

Gallop rytme orsakar av snabb ventrikulär påfyllning ej ovanligt. Ibland arrytmier.

Hjärtproblemen är direkt orsakat av tyreoideahormonernes effekt på hjärtmuskulaturen, indirekt vid påverkning av det adrenerge nervsystem ovh försökt för att kompensera för ändrat perifär vävnadsperfusion.

Orsakerna ovan medför hypertrofi och kammerdilatation.

Kan orsaka kongestiv hjärtsvikt, med pleural effusion och/eller lungödem, men ovanligt.

Cardiomyopatien från hypertyreos är ofta reversibel. Vissa individer blir inte bättre eller försämras.

Hypertension ej ovanligt, men oftast lindrig och reversibel vid beh. av hypotyreosen. Vid svår hypertension bör andra orsakar utredes som t.ex. njursvikt.

Okulär förändring och blindhet ovanligt vid hypertension orsakat av hypertyreos.

Ökat tendens till tachypne och flåsig vid stress.

Question 9

Kliniska tecken - apati

Answer 9

Vid apati hos hypertyreoid katt, bör andra orsakar till apatin uteslutas.

Question 10

Kliniska tecken - Palperbar sköldkörtel

Answer 10

Gl. tyreoidea ofta ej palperbar i frisk katt.

Oftast palperbar uni- eller bilateralt i hypertyreos.

Ektopisk tyreoidea från tungbas till hjärtbas kan vara involverat.

Question 11

Hematologi

Answer 11

Av begränsat diagnostisk värde

Ev lindr till måttligt erytrocytos och macrocytos - men ej alla studier visar detta.

Sällan anemi

Ej ovanlig med stressleukogram men neutrofili med lymfopeni och eosinopeni. Ibland lymfocytos och eosionifili, men då misst. på grund dämpad cortisol nivå pga högt T4

Question 12

Biokemi - levervärden

Answer 12

Mild till måttlig ALAT (Alanine aminotrasferase), ASAT (Aspartate aminofransferase), ALP (Alkalisk phosphatas.), LDH (Laktat dehydrogenas) stegring. Brukar falla när eutyreos uppnås.

Vanligaste förändringar på biokemin.

Oklar anledning till stegringen.

90% har stegring på minst 1 av dessa.

Vid kraftig stegring i dessa värden bör andra sjukdomar RO.

Question 13

Biokemi - Urea/krea

Answer 13

Beh. av hypertyreos medför en nedsatt renal funktion.

För beh. av hypertyreos finns oftast endast lindr. stegring av urea och crea i upp till 20% av fallen. Denna prevalens ej ovanlig i den åldersgrupp av patienter.

Ökat urea kan försämras av ökat protein intag med samtig protein katabolisme.

Crea är ofta lägre än jämfört med friska katter med samma ålder. Detta kan delvis förklaras med att muskelmassan ofta är mindre.

Allt detta är med att göra utvärdering av hypertyreos svår.

Rekommenderat att kolla njurvärden 3 månader efter eurtyreos uppnåt. GFR normaliseras efter en månad, men creatinin fortsätter stiga upp till 3 månader; troligen på grund av ökat muskelmasse.

Question 14

Biokemi - fosfat/ca

Answer 14

Fosfat förhöjd i 35-45%.

Fosfat normaliseras oftast när man uppnår eutyreos

Ca ofta normal och iCa ev lågt. PTH ofta förhöjd.

Question 15

Biokemi - glukos/fruktosamin

Answer 15

Ev stressglukos

Fruktosamin ofta lägre pga ökat protein turnover.

Question 16

Urinprov

Answer 16

Ofta u.a.

Ibland lindr. proteinuri pga glomerulär hypertension.

Densitet varierande.

Question 17

Bilddiagnostik

Answer 17

50% av katter har lindr till svår HCM - ofta reversible.

Question 18

Tyreoidea hormon koncentration

Answer 18

T4 är huvudproduktet från gl. tyreoidea.

T3 är 3-5 ggr så potent som T4, men 60% av T3 produceras extratyreoidalt vid dejonisering av T4 till T3.

99% av T4 är proteinbunden och endast ca 0,1% finns fritt och är metabolisk aktivt.

Förhöjd nivå av T3 och T4 är hallmark för hypertyreos och är specifika för diagnos.

Question 19

Diagnostisering - Total T3

Answer 19

> 30% av katter med hypertyreos har normalt T3 nivå.

• Kan vara orsakat av en suppresion från NTI, men oftast ett uttryck för tidig eller lindr. sjukdom
• Misst. för ökat nivå av T4 medför en minskat omvandling av T4 till T3.

T3 därför inte förstahandsval för diagnosticering.

Question 20

Diagnostisering - Totalt T4

Answer 20

Flesta katter förhöjd T4 med upp till 20 ggr max referens.

10% av alla katter och 40% av katter med mild hypertyreos har normalt T4, men oftast i mitt till höga änden av referens intervallet. Kan testas om efter 3-6 veckor, då dessa någon gång vill stiga.

Vid tidig eller lindr sjukdom kan värderna fluktuera över max intervalet.

NTI kan och dämpa T4

Question 21

Diagnosticering - Fritt T4

Answer 21

Fritt T4 är mer konsistens förhöjd i katter med hypertyreos (>98%). Ytterligare har 95% av katter med normal total T4 på grund av mild eller tidig sjukdom förhöjd fritt T4.

Med sensitive diagnostiska testet för hypertyreos.

Dyrt att testa. Opraktisk för in-house test.

20% av sjuka eutyreoide katter har förhöjt fritt T4, men har då oftast medel till lågt totalt T4. Bör inte tolkas ensamt, men tillsammans med totalt T4

Dvs. medel eller hög (Inomreferens) nivå av totalt T4 med förhöjt fritt T4 = hypertyreos. Medel till lågt totalt T4 med förhöjt fritt T4 -> Troligen orsakat av NTI.

Vid förhöjd total T4 eller lönt att kolla fritt T4, då denna alltid också kommer att vara förhöjd.

Question 22

Diagnostisering - TSH

Answer 22

Specifikt Felin TSH assay finns inte.

Kan testas på canin TSH, men bör tolkas med försiktighet!

Question 23

Diagnostisering - Ytterligare

Answer 23

Ytterligare diagnostisering än Total T4 +/- fritt T4 sällan nödvändigt.

Finns möjlighet till tyreoidea stimulationstest, T3 suppressionstest och TRH stimulationstest, men bör endast kolla om upprepande låga TT4+fT4 trots fortsatt misstanke och kliniska symptom på hypertyreos.

Question 24

Behandling - mål

Answer 24

Målet med behandling är att ta bort eller förstöra abnormalt verkande tyreoida vävnad, farmakologisk inhibering av av hormonsyntes eller frisättning, eller förbättring av hypertyreosens påverkning av perifär vävnad.

Tyreoidektomi och ablation med radioaktivt jod enda kurativa åtgärderna.

Medicinsk beh är non-kurativt och kan inte rekommenderas som ensamstående terapi vid tyreoidea carcinom.

Question 25

Behandling - medicinsk

Answer 25

Praktisk för många.

Snabbt tillbaka till eutyreod.

Icke kurativt och kräver compliance

Kräver regelbunden uppföljning

Oftast rekommenderar innan kirurgi och jodbeh, för att utvärdera njurfunktionen vid eutyreoidism.

Tiamazol används båda preoperativt och som tillsvidare behandling.

Tiamazol uppkoncentreras i i sköldkörtel och hämmar hormonsyntesen, men inte frisättningen.

2,5 mg/Katt q12. Åb efter 3 veckor med koll T4 efter insättning eller dosjusterering. Därefter var 3-6e månad.

Tid från tabl. till provtagning oviktig oavsett om medicineras SID eller BID.

Mål med beh att hålla T4 i nedersta 50% av referensintervall.

Sällan tecken på hypotyreos även om T4 faller till under referens, men dosering bör sänkas och ny kontroll görs.

Ingen effekt på orsaken (tumörn) som orsaker hypertyreos, så denna forsätter växa och ej ovanligt att höjning av medicin behövs längre fram.

Biverkningar: Oftast inom första 3 månaderna. Ofta ifa. kräkning, anorexi och depression. Oftast övergående.
15% kan få: Eosinophili, lymfocytos eller leukopeni, men utan klinisk effekt.
<5%: agranalucytos och/eller trombocytopeni.
I sällsynta tillfällen IMHA.

Alternativ kortidsbeh. med atenolon inför radioaktivt jodbeh. kontrollerar tachycardi, tachypne ohc hypertension . Används för att få snabb koll på kliniska sympt av hypertyreos.

Question 26

Behandling - tyreoidektomi

Answer 26

Kurativt.

Ofta “treatment of choice” om inte jodbeh. tillgängligt.

Stor anestesikomplikationsrisk vid sövning av hypertyreos katter, bör därför stabiliseras innan ev OP.

> 70% har bilateral involvering och behöver då ta bort båda. Om inte båda lober lika stora, kan minsta lämnas - dock kan denna fortfarande vara “sjuk” och isf. recidiveras hypertyreos.

PostOP komplikationer: Hypocalcemi vid skada eller borttagning av paratyreoidea. ofta reversibel.

Question 27

Behandling - Radioaktivt jod

Answer 27

Bästa beh.alternativt för flesta katter.

Ofta används 131 Jod. Betpartiklerna som orsakar 80% av celldestruktionen resar max 2 mm, så lokalt destruktiva, men sparar omkringliggande vävnad inkl. atrofisk tyreoide vävnad, paratyreoidea och andra viktiga cervikale strukturer.

Bör ges individanpassat istället för standarddos, för att undvika över eller underkorrigering av T4.

> 90% succes

TT4 bör monitoreras upp till 6 månader efter behandling.

Om fortsatt hypotyreos efter 6 månader, bör behandling med thyroxin insättas. Iatrogen hypotyreos > 6 månader, medför nedsatt njurfunktion och ev utveckling av azotemi, och kan medföra kortare överlevnadstid.

Komplikationer: Persisterande hypertyreos - oftast vid kraftigt förhöjt T4 och kraftigt förstorad sköldkörtel. Beh. kan i dessa fall upprepas. Sällan permaenet hypotyreos eller recidiv.

Prognos: Excellent. MST 24-48 mdr. mot 24 mdr för tiamazol beh.

Question 28

Behandling - Y/D

Answer 28

Jodfattigt diet.

Kan normaliserat T4

Oftast endast milda hypertyreos fall, annars inte som ensam terapi.

Question 29

Effekt av behandling på njurfunktion

Answer 29

Hypertyreos ökar GFR och sänker krea och döljer underliggande njursjukdom.

Utveckling av sympt på njursvikt möjlig vid behandling av hypertyreos, då GFR sänks och stegning av krea och urea till följd.

Runt 33% utvecklar azotemi efter återställning av eutyreos.

Rekommenderat att behandla hypertyreos ned till eutyreos, även om katten utvecklar en azotemi.

Pre-behandlings urea, crea och urindensitet har inte varit pålitligt för att förutsäga azotemi efter behandling.

Ingen skillnad i MST på katter som utvecklar azotemi och katter som inte gör konstigt nog.

Tidigare rekommenderat att göra katter euthyreoide innan jod beh eller thyroidektomi, men ej längre rekommenderat i hyperthyroide individer som ej har azotemi, då inte spelar in på överlevnad. Dock fortfarande rekommenderat om Azotemi och samtidig hypertyreos.

Om katter har förutgående njurinsufficiens, diskuterat ej att korrigera hypertyreos helt och hålla kvar en mild hypertyreos, för att hålla GFR uppe - men ingen bevis för detta. Njurar bör även behandlas separat enligt IRIS rekommendationer.

Question 30

Felin thyroid cacinoma

Answer 30

<2% av katter med hypertyreos. Endast 50% av carcinomer funktionella.

Samma kliniska sympt som för adenom

Ofta recidiv efter jodbeh eller kirurgi.

Symptom kan försöka hållas i schack med medicinering.

Kan försöka behandlas med kirurgi + jodbeh, men behöver då ofta högre dos.

Sämre prognos vid metastasering.

Question 31

Behandlig vid CKD

Answer 31

Behandlingen av hypertyreos i katter med samtidig CKD bör inte ändras, med mindre katten har förhöjt serumkreatinin och nedsatt USG vid diagnostiseringstillfället.

Om katten har azotemi vid diagnostisering av hypertyreos, kan behandlingen av hypertyreosen medföra en ökat stegring i kreatinin, vilkte kan medföra att katten utvecklar svår azotemi (IRIS CKD stage 4).

Ingen studie än så länga som har undersökt MST i behandling och icke-behandling av pre-behandlig azotemi.

Därför skall valet av behandling eller ej baserat på fall till fall. Om katten söker för symptom på hypertyreos (T.ex. kräkning och diarre), bör behandling insättas.

Behandling kan även övervägas i individer med lindr azotemi (IRIS stage 2), dock bör njurfunktion monitoreras noggrant.

Om pre-behandling IRIS CKD stage 3-4 och ingen symptom på hypertyreos, då bör behandling avvaktas.

OM man väljer behandla in katt med azotemi, bör man välja reversibel terapi (Diet eller medicinsk). Man påböjar även behandling med lägsta tillgängliga dos; t.ex. 1,25 mg q24, under kontinuerlig kolla av TT4 och njurvärden.

Första mål i behandlingen är att behandla kliniska tecken på hypertyreos, och det är möjligt, att uppnå eutyreos. Om behandling medför stegring i creatinin, särkilt >440 umol/l (CKD stage 4), bör dosen reduceras.

Njurdiet i alla dessa individer, och övrig behandling enligt IRIS rekommendationer.